對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的一些思考

毛金源

摘 要 醫(yī)院是為居民提供醫(yī)療服務(wù)，確保全民健康的主體，在我國(guó)整體衛(wèi)生醫(yī)療體系中占據(jù)著重要的地位，也是我國(guó)推動(dòng)全民健康的實(shí)施者。醫(yī)院是否可以正常運(yùn)轉(zhuǎn)對(duì)社會(huì)穩(wěn)定、民眾生活質(zhì)量等影響深遠(yuǎn)。近年來(lái)，國(guó)家不斷推出事業(yè)單位內(nèi)部控制相關(guān)政策，為醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)部控制建設(shè)提供了明確的方向。但是當(dāng)今大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)存在的問(wèn)題頗多。本文在分析醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，分析其存在的不足并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，以提升醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的水平。

關(guān)鍵詞 內(nèi)部控制 建設(shè) 不足 對(duì)策

當(dāng)今隨著醫(yī)療改革的逐漸深化，醫(yī)院為了更好地為居民服務(wù)，管理水平、運(yùn)行效率等都要隨著改革的深化加以改進(jìn)。而內(nèi)部控制作為其中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是醫(yī)院發(fā)展不可缺少的一部分，也要不斷地改進(jìn)其存在的不足，才能滿足時(shí)代發(fā)展的要求，保證醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。近年來(lái)，國(guó)家針對(duì)事業(yè)單位不斷地發(fā)布相關(guān)政策，對(duì)醫(yī)院建設(shè)內(nèi)部控制起著巨大作用，加快了建設(shè)的進(jìn)程。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)現(xiàn)狀分析

（一）依照國(guó)家最新政策實(shí)行內(nèi)部控制

醫(yī)院在2014年1月1日統(tǒng)一按照最新政策《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，開(kāi)始施行新的一輪內(nèi)部控制，在此之后，大部分醫(yī)院也都結(jié)合醫(yī)院自身的特點(diǎn)制定了較為詳細(xì)的內(nèi)部控制制度。新政策的實(shí)施已經(jīng)4年多，但是當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的情況并不樂(lè)觀。大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部控制方法設(shè)計(jì)不合理、執(zhí)行不到位，內(nèi)部控制形同虛設(shè)。除此之外，在編制內(nèi)部控制報(bào)告的過(guò)程中，醫(yī)院就是對(duì)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范的照搬照抄，基本上沒(méi)有結(jié)合自身的特點(diǎn)進(jìn)行分析，沒(méi)有編制出不同于一般行政事業(yè)單位特點(diǎn)的內(nèi)部控制制度。針對(duì)當(dāng)前情況，醫(yī)院有必要組織內(nèi)部員工學(xué)習(xí)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》，在熟練掌握新規(guī)范的要求后，再結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)，著力建設(shè)符合本院情況的內(nèi)部控制制度。

（二）醫(yī)療改革深化形勢(shì)下，醫(yī)院成本控制難度增加

醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部控制建設(shè)必然涉及成本控制，成本控制效率越高，內(nèi)部控制的效果也就越好，兩者是互相促進(jìn)的關(guān)系。2012年正式施行的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》較之前的財(cái)務(wù)制度對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的方方面面作了更細(xì)化的規(guī)定，特別是在成本核算與控制方面，對(duì)成本控制的每一個(gè)細(xì)節(jié)作了比之前更加精細(xì)的解釋與要求，這使成本控制的步驟變得更復(fù)雜，進(jìn)而導(dǎo)致加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)變得難上加難。醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)部控制建設(shè)時(shí)，必須做好成本控制和核算，可以從以下兩點(diǎn)著手：第一，《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的頒布有利于醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，因此醫(yī)院各個(gè)部門(mén)要能夠準(zhǔn)確地領(lǐng)會(huì)制度的內(nèi)涵，在日常工作中確?？梢院芎玫貞?yīng)用制度中的每一條。第二，醫(yī)院的每一個(gè)工作環(huán)節(jié)都涉及成本，因此成本的控制和預(yù)算并不僅僅是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情，而是應(yīng)該鼓勵(lì)其他部門(mén)參與其中。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施現(xiàn)狀

近幾年，由于政府不斷制定醫(yī)療衛(wèi)生改革相關(guān)政策，并制定了事業(yè)單位內(nèi)部控制的相關(guān)規(guī)范，一系列政策都證明政府對(duì)醫(yī)院以及醫(yī)院內(nèi)部控制的重視程度。經(jīng)過(guò)多年的建設(shè)與發(fā)展，如今醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)和發(fā)展已經(jīng)逐步走上正軌，但這并不代表醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)已經(jīng)完善，其實(shí)依然存在諸多的不足。

（一）醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略不清晰

在新規(guī)范出臺(tái)之前，大多數(shù)醫(yī)院都已經(jīng)在內(nèi)部控制建設(shè)方面有所建樹(shù)，雖然國(guó)家頒布了新的制度和規(guī)范，但是醫(yī)院仍想運(yùn)用之前的內(nèi)部控制流程、方式方法，期望不加以改進(jìn)就可以取得之前的優(yōu)秀成績(jī)?？墒墙鼛啄晷畔⒓夹g(shù)發(fā)展迅速，且國(guó)家還不斷頒布新政策扶持民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展，如果醫(yī)院不及時(shí)加以改革，那么其面臨的生存壓力只會(huì)越來(lái)越大。任何等級(jí)的醫(yī)院，要想在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中保持一定的優(yōu)勢(shì)，就必須制定符合醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，促進(jìn)醫(yī)院思想一致、步調(diào)一致、行動(dòng)一致。尤其是在當(dāng)前形勢(shì)下，醫(yī)院必須及時(shí)根據(jù)新環(huán)境的變化，明確調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略，確保醫(yī)院可以做到思想、目標(biāo)及行為一致，滿足時(shí)代及民眾的需求，從而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（二）醫(yī)院運(yùn)行效率不高，公益性質(zhì)尚未充分體現(xiàn)

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，對(duì)醫(yī)院的管理體制提出了更高的要求。但是，目前許多醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理上仍然沿襲計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的模式，主要體現(xiàn)在政府行政監(jiān)管與醫(yī)院內(nèi)部管理邊界不清，存在行政管理代替醫(yī)院管理的現(xiàn)象，過(guò)分強(qiáng)調(diào)隸屬關(guān)系和服從關(guān)系。這也直接導(dǎo)致了醫(yī)院內(nèi)部管理的指導(dǎo)思想不夠鮮明，管理思路不夠清晰，管理制度不夠規(guī)范，管理行為不夠嚴(yán)格。部分醫(yī)院甚至還出現(xiàn)過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)效益和短期收益最大化的情況，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)功利性傾向較為明顯。

（三）風(fēng)險(xiǎn)管理水平落后

在傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，由于醫(yī)院是事業(yè)單位，而且是主要為民解決醫(yī)療問(wèn)題的場(chǎng)所，加之民眾的法律意識(shí)、醫(yī)療意識(shí)還處于較低水平，因此很少出現(xiàn)大型的醫(yī)患問(wèn)題，即便出現(xiàn)醫(yī)療事故，病人家屬也很少進(jìn)行維權(quán)。但是近幾年全國(guó)各地關(guān)于醫(yī)療事故的糾紛頻見(jiàn)報(bào)端，自媒體的發(fā)達(dá)是醫(yī)院所不能控制的，病人家屬將事件發(fā)到網(wǎng)絡(luò)上，所產(chǎn)生的負(fù)面影響不容小覷。隨著信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，以及人們的法律、維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)院所面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素也會(huì)越來(lái)越多。此外還有廉政風(fēng)險(xiǎn)、政策風(fēng)險(xiǎn)以及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)較多，但醫(yī)院在風(fēng)險(xiǎn)管理方面建樹(shù)基本為零，很多醫(yī)院根本不重視風(fēng)險(xiǎn)管理。

（四）報(bào)告效率亟待提升

為強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算控制，提高財(cái)務(wù)決算質(zhì)量，規(guī)范各級(jí)政府相關(guān)部門(mén)對(duì)所舉辦醫(yī)院的財(cái)務(wù)監(jiān)管，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2015年專(zhuān)門(mén)印發(fā)了《醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》。但是，從實(shí)行的情況來(lái)看并不樂(lè)觀。許多醫(yī)院的預(yù)算管理尚處于起步階段，信息系統(tǒng)建設(shè)還需要不斷改進(jìn)，這也直接導(dǎo)致在報(bào)告上，許多信息并不完整，溝通、傳遞效率低下，同時(shí)也非常不利于相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督和控制。

三、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的措施

（一）明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)

醫(yī)院要想保持優(yōu)于別家醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，顯然要制定適合自身的發(fā)展戰(zhàn)略，并著力在全院形成合力，確保戰(zhàn)略目標(biāo)得以完成。第一，醫(yī)院需要考慮外部環(huán)境的變化，如政府方針政策、扶持的方向、當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展等，在充分結(jié)合這些因素之后，結(jié)合醫(yī)院公益性的原則，分階段制定醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。第二，需要全體員工共同參與，戰(zhàn)略目標(biāo)的制定是醫(yī)院管理層，但是戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要全院?jiǎn)T工共同參與。因此得不到員工支持參與的戰(zhàn)略目標(biāo)沒(méi)有制定的意義。

（二）不斷強(qiáng)化醫(yī)院的組織建設(shè)，提升醫(yī)院管理效率

醫(yī)院雖然是事業(yè)單位，但是依然需要構(gòu)建組織框架及治理機(jī)構(gòu)，這也是我們實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)。過(guò)去醫(yī)院內(nèi)部控制效率一直難以提升的重要原因，就是醫(yī)院缺乏自主權(quán)，缺乏完善的治理結(jié)構(gòu)。因此要建設(shè)內(nèi)部控制，建立完善的管理制度是首要任務(wù)。第一，政府應(yīng)該明確定位，在人事、資產(chǎn)等多方面，明確劃分政府和醫(yī)院的職權(quán)，重在規(guī)劃、引導(dǎo)、保障以及監(jiān)督，而不是直接管理。第二，醫(yī)院結(jié)合行業(yè)特征以及本地情況，可以考慮成立監(jiān)事會(huì)，運(yùn)用理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立符合行業(yè)特征的人事薪酬制度和質(zhì)量管理模式，規(guī)范醫(yī)療行為，向管理要效率。

（三）提高醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理水平

風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警、識(shí)別、評(píng)估確認(rèn)、對(duì)策應(yīng)對(duì)等，風(fēng)險(xiǎn)管理涉及醫(yī)院的每一個(gè)環(huán)節(jié)。其中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警是指預(yù)測(cè)醫(yī)院制定的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)中存在的風(fēng)險(xiǎn)，以及醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中是否存在風(fēng)險(xiǎn)。一旦預(yù)測(cè)到潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，就需要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別，并結(jié)合一系列因素判斷風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院應(yīng)該針對(duì)類(lèi)型的不同，及時(shí)制定科學(xué)合理的應(yīng)對(duì)措施，尤其是在法律、媒體報(bào)道以及經(jīng)濟(jì)賠償方面，避免因?yàn)槭录幚聿划?dāng)給醫(yī)院在社會(huì)上樹(shù)立負(fù)面的形象。

（四）通過(guò)信息系統(tǒng)建設(shè)，不斷提升報(bào)告效率

醫(yī)院報(bào)告效率主要體現(xiàn)在形成充分、準(zhǔn)確的信息，并溝通到位。報(bào)告效率離不開(kāi)醫(yī)院的管理水平和信息技術(shù)手段。為了使信息完整、準(zhǔn)確，一方面應(yīng)根據(jù)主管部門(mén)的規(guī)定，積極落實(shí)預(yù)算管理和績(jī)效考核，使信息的完整性和真實(shí)性得到保障；另一方面，還應(yīng)充分依靠現(xiàn)代信息技術(shù)，搭建符合現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的信息系統(tǒng)，通過(guò)開(kāi)發(fā)和維護(hù)、數(shù)據(jù)輸入和輸出、文件存儲(chǔ)和保管，使醫(yī)療、科研、行政、教學(xué)等各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)得到及時(shí)反映。

（作者單位為諸城市人民醫(yī)院）

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