閉合性尿道損傷的早期處理體會

張文毅 程書棟

【摘要】目的：探討閉合性尿道損傷的早期治療方式。方法：回顧分析我科10年1月-17年1月24例行輸尿管鏡下尿道會師術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果：24例均一次性成功留置尿管，隨訪3月-2年，6例出現(xiàn)尿道狹窄，3例尿道擴張后排尿通暢，3例尿道擴張治療無效行經(jīng)尿道等離子內(nèi)切開后治愈。本組病例無尿失禁、明顯性功能障礙發(fā)生。結(jié)論：針對閉合性尿道損傷，在嘗試留置尿管失敗后，腔鏡下的尿道會師可作為首選。

【關(guān)鍵詞】尿道；損傷；尿道會師術(shù)

閉合性尿道損傷作為基層醫(yī)院泌尿外科常見急癥，留置尿管失敗后的進一步處理一直困擾著臨床醫(yī)師，隨著腔鏡技術(shù)的逐漸普及，腔鏡下尿道會師正在逐漸成為治療尿道損傷的首選。我院在2010年1月至2017年1月期間采用輸尿管鏡下尿道會師術(shù)治療閉合性尿道損傷24例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組24例，均為男性，年齡1462歲，平均年齡41.4歲。均為閉合性尿道損傷，其中騎跨傷22例，車禍或重物擠壓后骨盆骨折至后尿道損傷2例。傷后3h-8h入院。均有尿道外口出血、排尿困難、局部血腫表現(xiàn)，外院或本院留置導(dǎo)尿管失敗。

1.2 方法

急診硬腰聯(lián)合麻醉，取截石位，生理鹽水低壓沖洗，直視下由尿道外口導(dǎo)入F8.0/9.8輸尿管鏡，在保證視野相對清晰時不增加沖洗壓力，尋找尿道損傷處后置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲繼續(xù)進鏡直至膀胱，退鏡，將F16-20F硅膠尿管頂端戳孔后沿導(dǎo)絲置入膀胱，拔出導(dǎo)絲，氣囊注水30ml并牽引固定。術(shù)后抗生素預(yù)防感染，4-8周后拔除尿管。

2 結(jié)果

本組24例患者均一次性成功留置尿管。手術(shù)時間10-40min，平均23min。拔除尿管后常規(guī)尿道擴張，每周1次，持續(xù)1-6個月。隨訪3月-2年，開始均能排尿，6例出現(xiàn)尿道狹窄，3例繼續(xù)尿道擴張3-6個月后排尿通暢，另3例尿道擴張治療無效行經(jīng)尿道等離子內(nèi)切開后排尿通暢。本組病例無尿失禁、明顯性功能障礙發(fā)生。

3 討論

根據(jù)患者的病因、臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷尿道損傷不難，對于合并排尿困難或尿潴留患者往往需要留置尿管，因其有加重尿道進一步損傷風(fēng)險，當(dāng)留置尿管失敗則不建議反復(fù)試插[1]。內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)以操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)效果滿意、并發(fā)癥相對少降[2-6]被國內(nèi)外學(xué)者推薦。內(nèi)鏡下尿道會師常用的手術(shù)器械為輸尿管鏡及膀胱鏡，二者都具有較高的手術(shù)成功率，但相比較膀胱鏡，輸尿管鏡鏡體更細(xì)，操作更為靈活，較容易通過尿道斷端，可以更好的獲得損傷尿道近端的情況，確保導(dǎo)絲放置到位，避免導(dǎo)絲誤入尿道斷端后加重尿道損傷，而適當(dāng)?shù)臎_洗加壓可以更快的幫助尋找尿道斷端，隨著手術(shù)技術(shù)的嫻熟，亦可明顯的降低液體外滲的程度。

在能有效恢復(fù)尿道連續(xù)性的前提下，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的高低無疑是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。尿道狹窄是尿道會師術(shù)常見并發(fā)癥，其發(fā)生率國內(nèi)外學(xué)者報道2.22%-55.56%（3，7，8）不等，在本組病例中尿道狹窄發(fā)生率有25%，我們認(rèn)為其原因為尿道損傷的程度輕重、受傷后就診時間的長短、術(shù)者操作的熟練程度、患者術(shù)后依從性高低、術(shù)后醫(yī)師對于尿道狹窄評判的標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)。呂天兵[3]等報道對比行輸尿管鏡下尿道會師術(shù)發(fā)生率尿道狹窄1例，無勃起功能障礙，并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%（1/45），而行開放尿道修補吻合術(shù)無尿道狹窄患者，勃起功能障礙6例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%（6/45）。俞建軍等報道內(nèi)鏡下與開放尿道會師尿道狹窄發(fā)生幾率分別為28.1%和7.7%開放手術(shù)獲得了更低的尿道狹窄發(fā)生率，考慮與其更確實的解剖復(fù)位，術(shù)中無沖洗液的外滲相關(guān)。筆者認(rèn)為術(shù)后適度的牽拉尿管，熟練的手術(shù)操作則可以最大程度的減少以上不良因素。我們亦認(rèn)為即使發(fā)生了不可避免的尿道狹窄，內(nèi)鏡下的尿道會師亦會使得進一步的未來干預(yù)變得更為容易[10]。對于性功能障礙在開放尿道修補中的發(fā)生率要明顯高于腔鏡，主要考慮患者本身的外傷因素以及手術(shù)本身無法精確避免的血管神經(jīng)損傷相關(guān)。

針對術(shù)中具體操作我們有如下體會：

（1）術(shù)者需有良好的經(jīng)尿道腔鏡基礎(chǔ)；

（2）不影響手術(shù)操作的基礎(chǔ)上盡量降低沖洗壓力，可最大程度的降低沖洗液外滲；

（3）鏡體最好通過尿道損傷處后再留置安全導(dǎo)絲，可避免導(dǎo)絲因誤插入假道或尿道外而增加尿道的醫(yī)源性損傷；

（4）關(guān)于尿管的留置以18-20為宜，尿管過細(xì)會導(dǎo)絲尿道損傷處因無強有力的支撐而繼發(fā)增加尿道狹窄的風(fēng)險，但尿管過粗則會增加尿管留置的困難，同時對尿道損傷處的局部血液循環(huán)構(gòu)成影響；

（5）安全導(dǎo)絲通過尿道損傷處后不易進入過多，因過多的導(dǎo)絲置入會引起過多的導(dǎo)絲盤曲，導(dǎo)致留置尿管后拔除導(dǎo)絲困難的增加。

（6）可根據(jù)尿道損傷的連續(xù)性程度決定尿管的牽拉。

綜上所述，針對閉合性尿道損傷，在嘗試留置尿管失敗后，腔鏡下的尿道會師可作為首選，如果內(nèi)鏡下操作失敗后仍可以有開放手術(shù)作為最后一道保障，但術(shù)前需要將手術(shù)的利弊充分的與患者進行溝通。在急診條件下，當(dāng)值醫(yī)生所具備的醫(yī)療條件及自身能力亦是決定治療方案的考慮因素。

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