產(chǎn)婦創(chuàng)傷后應激障礙現(xiàn)狀及與心理彈性關系的研究

王梅芳,王相茹,李小妹

(1.西安交通大學城市學院 護理系，陜西 西安 710018；2.西安交通大學醫(yī)學部 護理系，陜西 西安 710061)

隨著全面“二胎”政策的實施，我國孕產(chǎn)婦數(shù)量持續(xù)增加，高危產(chǎn)婦的比例也明顯增多。研究[1-2]表明，女性在妊娠分娩期及產(chǎn)后均存在一系列精神心理問題。產(chǎn)婦產(chǎn)后創(chuàng)傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)是指產(chǎn)婦受分娩創(chuàng)傷后發(fā)生的延遲性精神病理性反應的應激障礙[3]。近年來，國外從分娩創(chuàng)傷應激的視角關注產(chǎn)婦產(chǎn)后精神心理健康問題已成為熱點[1]。心理彈性(resilience)作為個體所擁有的一種保護性資源，在面對壓力及危機的應激反應中起著決定性的作用[4]，該理論已被運用于創(chuàng)傷護理的研究中[5]。目前，國內(nèi)學者已經(jīng)開始關注PTSD與心理彈性的關系，但是針對產(chǎn)婦方面的研究仍很少。本研究旨在探討PTSD的現(xiàn)狀及其與心理彈性的關系，以期為保障母嬰精神健康提供線索和理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年9月至2017年3月，便利抽樣法選取在西安市6所社區(qū)衛(wèi)生服務站攜嬰幼兒接受預防接種并符合抽樣標準的產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲的女性；(2)產(chǎn)后30 d至1年；(3)知情同意且自愿參加本次研究；(4)中國國籍。排除標準：(1)認知障礙者；(2)合并其他系統(tǒng)疾病者；(3)嬰幼兒有明顯重大疾患或殘疾者；(4)此次分娩非單胎者。本研究在獲取社區(qū)衛(wèi)生站的批準后實施。因研究中使用的量表條目最多為25項，按照每個條目10個樣本量計算，總樣本量為250例；考慮到抽樣損失，在此基礎上增加10%，本次研究最終樣本量不少于275例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 本次研究共使用3個量表進行測評。(1)自行設計的一般情況調(diào)查表，主要包括人口學資料、妊娠分娩及嬰幼兒資料。其中人口學資料包括年齡、學歷、職業(yè)等9項；妊娠分娩及嬰幼兒資料包括是否自然懷孕、 是否計劃內(nèi)受孕、是否初次分娩(公職人員包括機關事業(yè)單位人員、公務員等；私企人員包括私營企業(yè)單位人員及外企單位人員)等9項。(2)創(chuàng)傷后應激障礙平民版量表 (posttraumatic stress checklist-civilian version，PCL-C)[6]。該量表總共3個癥狀群即反復體驗、回避麻木、警覺性增高,共計17個條目。采用Likert 5級評分法，每條目計1～5分，將各條目評分匯總后得到總分。判定標準：①陽性條目，每個條目評分≥3判為陽性；②癥狀群判斷，按心理障礙診斷與統(tǒng)計手冊(the diagnostic and statistical manual of mental disorders-IV，DSM-IV)[7]標準，3個癥狀群中陽性條目分別≥1、3、2項者判癥狀群為陽性；③總分，總分為17～85分，分數(shù)越高，PTSD發(fā)生的可能性越大。17～37分為無明顯PTSD癥狀、38～49分為有一定程度的PTSD癥狀、50～85分為有較明顯的PTSD癥狀。國際上以PCL-C總分>45分作為劃界標準，但在我國有學者[6]建議以38分作為劃界標準(靈敏度為0.79，特異性為0.79)。本研究以38分為陽性判斷標準。(3)心理彈性量表(Connor-Davidson resilience,CD-RISC)[8]。該量表包含25個條目、3個維度。采用Likert 5級評分法，每一條目計0～4分，量表總分范圍為0～100分，分數(shù)越高則表示研究對象的心理彈性水平越高。該量表的內(nèi)部一致性信度為0.89[9]。

1.2.2 資料的收集 征得社區(qū)衛(wèi)生服務站同意，獲得其支持與配合。每個社區(qū)服務站由經(jīng)過培訓的兩名調(diào)查者負責開展。調(diào)查前，由調(diào)查者本人向研究對象闡明本研究的目的及保密承諾，并簽署書面知情同意書。由調(diào)查者負責，按照一對一的方式進行問卷調(diào)查，調(diào)查時間不超過30 min。本次調(diào)查共發(fā)放問卷 275份，回收有效問卷 275份，問卷的有效回收率為100%。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況 產(chǎn)婦年齡21～38 歲，平均(29.74±8.01)歲。具體情況見表1。

表1 研究對象的一般情況(N=275)

續(xù)表1

項 目人數(shù)百分比(%)產(chǎn)后時間(t/月) 1～3 6322.9 4～6 8832.0 7～12 12445.1睡眠情況(自評) 差20775.3 好6824.7照顧嬰兒方式 自帶4416.0 婆婆幫助14552.7 母親幫助7728.0 保姆93.3丈夫參與度(自評) 高4717.1 一般13850.2 差9032.7計劃懷孕 是16258.9 否11341.1自然受孕 是27298.9 否31.1初次分娩 是25191.3 否248.7孕期并發(fā)癥 有4817.5 無22782.5分娩情況 早產(chǎn)3914.2 足月產(chǎn)21477.8 過期產(chǎn)228.0分娩方式 自然分娩13047.3 陰道助產(chǎn)145.1 剖腹產(chǎn)13147.6產(chǎn)程狀況 正常25893.8 異常176.2嬰兒健康狀況(自評) 良好20173.1 一般6624.0 差82.9喂養(yǎng)方式 母乳7426.9 人工186.5 混合18366.5

2.2 產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后PTSD的狀況 產(chǎn)婦PCL-C 3個癥狀群及各癥狀的得分和陽性例數(shù),見表2。本次調(diào)查PCI-C總分≥38分者32例，產(chǎn)后PTSD陽性率為11.6%。PCL-C總分為(25.44±9.14)分，警覺性增高癥狀群均分最高，為(1.65±0.81)分，得分高的兩個條目為：易激惹或易發(fā)怒[(1.94±0.55)分]、明顯的興趣減退[(1.88±0.77)分]。

表2 產(chǎn)婦PCL-C的評分情況(N=275)

2.3 產(chǎn)婦心理彈性狀況 本研究中產(chǎn)婦CD-RISC得分的范圍是25～86分，平均(39.47±17.62)分。其中，堅韌性、力量和樂觀性3個因子得分分別是(21.16±9.22)、(12.55±5.57)、(5.76±2.84)分。

2.4 產(chǎn)婦發(fā)生PTSD的單因素分析 以PCL-C總分、各癥狀群均分為因變量，以一般資料的各項變量為自變量進行單因素方差分析，見表3。不同學歷的產(chǎn)婦在回避麻木癥狀群和警覺性增高癥狀群上的評分差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；不同產(chǎn)后時間的產(chǎn)婦，在PCL-C總分、反復體驗癥狀群和警覺性增高癥狀群上的評分差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；不同睡眠狀況的產(chǎn)婦，在PCL-C總分、回避麻木癥狀群、反復體驗癥狀群和警覺性增高癥狀群上的評分差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；照顧嬰兒不同的產(chǎn)婦，其在PCI-C總均分上的差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 心理彈性與PTSD的關系 對PCL-C評分和CD-RISC總分及各維度得分做相關分析，見表4。表4所示， CD-RISC總分與PCL-C總分、反復體驗癥狀群呈負相關(P<0.05)；CD-RISC中樂觀性因子與PCL-C中的反復體驗癥狀群呈負相關(P<0.01)。

表3 產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后PTSD的單因素分析

續(xù)表3

項 目例數(shù)PCL-C總分反復體驗回避麻木警覺性增高初次分娩 是25125.36±12.511.28±0.531.53±0.881.65±0.74 否2425.35±12.891.27±0.741.55±0.721.63±0.83 t0.3611.2141.3900.664 P0.8360.3070.2420.426孕期并發(fā)癥 有4825.41±11.321.29±0.621.53±0.861.65±0.44 無22725.38±12.711.27±0.851.54±0.881.65±0.46 t0.3601.2120.4910.664 P0.8360.3080.7710.426分娩時期 早產(chǎn)3925.64±9.911.29±0.711.57±0.581.64±0.46 足月產(chǎn)21425.51±8.131.31±0.451.53±0.491.65±0.49 過期產(chǎn)2225.26±9.831.26±0.781.53±0.531.65±0.44 F1.0462.7240.1301.179 P0.2810.0690.8800.262分娩方式 自然分娩13025.41±10.891.26±0.741.55±0.681.65±0.49 陰道助產(chǎn)1425.35±8.871.28±0.541.55±0.561.62±0.45 剖宮產(chǎn)13125.44±5.171.32±0.341.52±0.261.64±0.33 F1.0452.4240.1322.860 P0.2810.0720.8780.058產(chǎn)程狀況 正常25825.33±8.261.28±0.541.54±0.531.64±0.37 異常1725.55±9.341.28±0.561.55±0.611.66±0.45 t0.9611.1791.5570.662 P0.3230.3050.1880.427嬰兒健康狀況 良好20125.23±10.011.27±0.771.54±0.581.62±0.48 一般6625.31±9.831.29±0.811.53±0.491.63±0.48 差825.71±9.191.31±0.741.55±0.521.66±0.37 F2.3911.5842.2270.359 P0.0750.1710.0780.826喂養(yǎng)方式 母乳7425.45±8.121.27±0.791.55±0.361.65±0.33 人工1825.33±8.531.28±0.871.54±0.371.63±0.32 混合18325.50±10.231.28±0.841.55±0.491.65±0.48 F1.7231.5901.8411.369 P0.1510.1820.0910.187

a：P<0.05，與第1層比較；b：P<0.05，與第2層比較；c：P<0.05，與第3層比較

表4 PCL-C與CD-RISC及各維度得分的相關分析(r)

a:P<0.05; b:P<0.01

根據(jù)單因素方差分析和相關分析結果，將有統(tǒng)計學意義的影響因素進行多元回歸分析，以PCL-C評分為因變量，以單因素方差分析中有統(tǒng)計學意義的因素、CD-RISC總分作為自變量。各變量的賦值：

(1)睡眠情況，1為好、2為差；(2)產(chǎn)后時間，1為1～3個月、 2為4～6個月、3為7～12個月；(3)心理彈性為連續(xù)變量。最后有3個變量進入回歸方程，分別為產(chǎn)后時間、睡眠狀況、CD-RISC總分(調(diào)整后R2為0.566)，見表5。

表5 PTSD影響因素多元回歸分析結果

3 討論

3.1 產(chǎn)后PTSD狀況分析 本次調(diào)查PCL-C總分≥38分者32例，PTSD陽性篩查率為11.6%。這與國內(nèi)彭婭[10]的研究結果相似。近十年內(nèi)，國外學者對于產(chǎn)后產(chǎn)婦PTSD發(fā)生率均有諸多報道[2，11-13]，但其發(fā)生率高低不一，與本研究結果差異較大，分析其原因，可能是由于文化背景差異造成的。與其他災害或慢性疾病事件所引起的PTSD發(fā)生率相比，產(chǎn)后產(chǎn)婦PTSD發(fā)生率較低，如陳露露[14]關于婦科癌癥患者的研究報道顯示，PTSD發(fā)生率為22.65%；黃新春[15]研究燒傷患者的報道顯示，其PTSD發(fā)生率為38.7%；孔田甜[16]研究住院癌癥患者PTSD發(fā)生率為23%。這說明，對女性來說，分娩育兒過程的確是一個重要的應激源，具有心理創(chuàng)傷性，會引起產(chǎn)婦心理發(fā)生改變。但由于研究對象社會、文化的差異，加之研究設計的方法、調(diào)查的時間、采用的評估工具等因素不一，均會對研究結果產(chǎn)生一定的影響不同。因此，產(chǎn)后PTSD發(fā)生率調(diào)查結果會在一定程度上存在不一致。但是與疾病、突發(fā)性創(chuàng)傷性事件引發(fā)的負性應激相比，分娩事件更多是一種正性應激，人們對孕育生命繁衍后代的期許希望，在一定程度上對人的精神心理是一種正向保護作用，所以產(chǎn)后PTSD發(fā)生率低于其他災害或急、慢性疾病事件引起的PTSD發(fā)生率是可以解釋的。

本研究顯示，警覺性增高癥狀群得分最高，為(1.65±0.81)分，得分和陽性率最高的3個條目分別是“易激惹或易發(fā)怒”、“明顯的興趣減退”、“入睡困難或睡眠很淺”。根據(jù)應激發(fā)生的生理學機制，機體在應激狀態(tài)下，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，大量激素的釋放，使機體處于備戰(zhàn)狀態(tài)、警覺性會增高。筆者認為，產(chǎn)婦產(chǎn)后易存在情緒失控，興趣減退和睡眠障礙方面的問題，這與同類研究[1,10,17]的觀點一致。分娩后，身體的康復需要時間，新生兒的照顧需要耗費精力，整個家庭生活模式節(jié)奏也需要重新調(diào)整適應，上述問題都可能導致產(chǎn)婦無暇關注其他事物，興趣減退，大量精力及體力消耗，讓產(chǎn)婦情緒不穩(wěn)定。嬰幼兒攝食、睡眠節(jié)律的晝夜去同步化會干擾到產(chǎn)婦的休息，而睡眠的好壞也會影響到產(chǎn)婦的精神狀態(tài)。

3.2 產(chǎn)后心理彈性現(xiàn)狀分析 本研究中產(chǎn)婦CD-RISC總分為(39.47±17.62)分。有關產(chǎn)后心理彈性的研究主要集中于心理彈性與產(chǎn)后抑郁關系方面，其主要觀點認為CD-RISC是抑郁的保護性因素。本研究中產(chǎn)婦CD-RISC得分高于瞿雪燕等[18]研究報道中抑郁組產(chǎn)婦CD-RISC的得分，而低于非抑郁組CD-RISC的得分。同時，研究[10,19-20]均認為，產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)后PTSD的重要危險因素。產(chǎn)后抑郁、PTSD的生物學原因均為神經(jīng)內(nèi)分泌代謝紊亂，且兩者之間是相互協(xié)同、互為因果的關系，但從生物學機制上并沒有明確的結論。本研究認為，CD-RISC與PTSD呈負相關，與其他研究[18]中認為的“心理彈性是抑郁的保護性因素”是一致的。

3.3 產(chǎn)后PTSD的影響因素分析 本研究顯示，睡眠狀況、產(chǎn)后時間、CD-RISC評分3個變量進入PTSD的回歸模型，由標準化偏回歸系數(shù)看出影響作用的大小依次是產(chǎn)后時間、睡眠狀況、CD-RISC評分。此結果說明，產(chǎn)婦主觀感受到的睡眠質(zhì)量好壞對PTSD有影響，睡眠好，產(chǎn)后PTSD狀況較好；睡眠差，產(chǎn)后PTSD狀況較差。隨著產(chǎn)后時間的延長，產(chǎn)后PTSD的狀況會減輕。CD-RISC得分高的產(chǎn)婦，其PTSD狀況較好。

3.3.1 產(chǎn)后時間對產(chǎn)后PTSD的影響 有關產(chǎn)后時間與PTSD之間的關系目前尚無定論。國內(nèi)彭婭[10]研究認為，產(chǎn)后3～6個月，產(chǎn)婦的PTSD發(fā)生率最低。而Shaban等[2]研究認為，產(chǎn)后PTSD與時間沒有關系。本研究結果顯示，隨著產(chǎn)后時間的延長，產(chǎn)后產(chǎn)婦PTSD的狀況會減輕，此觀點和Iles等[21]研究結果一致。產(chǎn)后PTSD是一個自然緩解的過程，產(chǎn)婦產(chǎn)后隨著時間推移，身體在逐漸康復，面對分娩育兒應激事件也在逐步適應，因此其癥狀也在逐漸減輕。

3.3.2 睡眠對產(chǎn)后PTSD的影響 本研究顯示，產(chǎn)婦主觀感受到的睡眠質(zhì)量好壞對產(chǎn)后PTSD有直接影響。睡眠問題是所有產(chǎn)婦產(chǎn)后面臨的共性問題[10-11]。目前，研究[22]認為，睡眠與精神心理疾病之間應該是雙向性相互影響的關系，即睡眠障礙會影響產(chǎn)婦身體、精神恢復;同時,精神心理問題也會干擾到睡眠質(zhì)量。

3.3.3 心理彈性對產(chǎn)后PTSD的影響 本研究顯示，CD-RISC評分與PTSD呈負相關(r=-0.42,P<0.05)，此結果與孔田甜[16]對綜合性醫(yī)院549例住院患者的調(diào)查以及朱菊紅[5]對經(jīng)歷災難事件的592例兒童的調(diào)查結果一致。另外，陳露露[14]和黃新春[15]分別對婦科癌癥患者及燒傷患者的研究中，雖然未對心理彈性和PTSD進行相關分析，但均認為PTSD與非PTSD組間的心理彈性差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。Wrenn等[23]研究也認為，心理彈性對PTSD的發(fā)病是保護性因素。

3.3.4 學歷對產(chǎn)后PTSD的影響 Ayers等[19]對產(chǎn)后PTSD相關文獻的Meta分析認為，年齡、受教育水平、產(chǎn)后抑郁均是產(chǎn)后PTSD的影響因素。而國內(nèi)彭婭[10]關于產(chǎn)后PTSD的研究認為，學歷并不是PTSD的影響因素。王爍等[24]對ICU患者PTSD危險因素的Meta分析顯示，人口統(tǒng)計學因素中，年齡、性別、受教育程度是PTSD影響因素的研究證據(jù)尚不足。本研究經(jīng)單因素統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，不同學歷的產(chǎn)婦PCL-C得分差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，但多元回歸分析中學歷未進入回歸方程，即不能證實學歷是產(chǎn)后PTSD的影響因素。

3.3.5 照顧嬰兒對PTSD的影響 在帶孩子方式上，父母幫助子女照顧孩子是具有中國文化特征的典型事件之一。經(jīng)單因素統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，在照顧嬰兒上，產(chǎn)后PTSD的得分差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，但多元回歸分析中該因素也未進入回歸方程，即不能認為照顧嬰兒是產(chǎn)后PTSD的影響因素。本研究中，在照顧嬰兒的“自帶”、“婆婆幫助”、“母親幫助”、“保姆”分組中，無法絕對做到單純獨立分組；本研究對象中<35歲的產(chǎn)婦所占比例為79.6%，且絕大多數(shù)是計劃生育后的獨生子女，她們受到雙方父母的雙重照顧。同樣，有保姆的家庭，父母的參與作用仍然起很大作用。所以，這也可能是本研究沒有發(fā)現(xiàn)帶孩子方式與產(chǎn)后PTSD關聯(lián)的原因。