公立醫(yī)院第一學(xué)歷本科護(hù)士護(hù)理職業(yè)發(fā)展的質(zhì)性研究

王秀霞, 巢麗紅, 趙惠英

(江蘇省蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 蘇州, 215008)

2015年3月6日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《全國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》，提出公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持維護(hù)公益性，承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)療教學(xué)等任務(wù)[1]。近年，大批第一學(xué)歷本科學(xué)歷護(hù)士進(jìn)入公立醫(yī)院，在整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療保障體系中占據(jù)重要地位。有研究[2]證明，第一學(xué)歷對(duì)護(hù)士的能力有影響，第一學(xué)歷為本科的護(hù)士教學(xué)能力和科研能力明顯優(yōu)于專(zhuān)科學(xué)歷的護(hù)士，但是離職率占比高達(dá)62%[3]，執(zhí)業(yè)滿(mǎn)意度較差[4]。所以，在醫(yī)療改革的契機(jī)下，如何提高公立醫(yī)院第一學(xué)歷本科護(hù)士的工作滿(mǎn)意度、降低離職率，真正了解這個(gè)群體的真實(shí)想法顯得尤為重要。目前國(guó)內(nèi)對(duì)護(hù)士職業(yè)發(fā)展的量性研究較多，但尚未見(jiàn)有質(zhì)性研究的報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)江蘇省公立醫(yī)院第一學(xué)歷本科護(hù)士進(jìn)行訪(fǎng)談，了解其對(duì)護(hù)理職業(yè)發(fā)展的真正想法，以期為醫(yī)院護(hù)理管理者科學(xué)、合理培養(yǎng)和使用本科護(hù)士提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用目的抽樣法選取江蘇省蘇南地區(qū)、南京地區(qū)、蘇北地區(qū)3個(gè)區(qū)域公立醫(yī)院第一學(xué)歷本科護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一學(xué)歷本科畢業(yè)、國(guó)家執(zhí)業(yè)注冊(cè)的護(hù)士；②有良好語(yǔ)言溝通能力；③愿意參加本研究。訪(fǎng)談對(duì)象考慮到樣本量的抽取可以代表江蘇省全部區(qū)域，選擇訪(fǎng)談對(duì)象時(shí)，納入的考慮因素有醫(yī)院等級(jí)、年齡、工作科室、編制情況等因素，盡量涵蓋較多的影響因素。訪(fǎng)談對(duì)象信息見(jiàn)表1。共聯(lián)系到16名第一學(xué)歷本科護(hù)士接受訪(fǎng)談。區(qū)域：蘇南地區(qū)5名，南京地區(qū)5名，蘇北地區(qū)6名；醫(yī)院等級(jí)：二級(jí)醫(yī)院8名，三級(jí)醫(yī)院8名；年齡：≤25歲7名，26～30歲5名，≥31歲4名；工作科室：內(nèi)科4名，外科3名，急診2名，手術(shù)室2名，婦產(chǎn)科3名，兒科2名；編制情況：在編8名，非在編8名。

采用五位制對(duì)訪(fǎng)談?wù)叩幕拘畔⑦M(jìn)行編碼，編碼的首位表示醫(yī)院區(qū)域，用A-C數(shù)字表示，“A”蘇南地區(qū)，“B”南京地區(qū),“C”蘇北地區(qū)；第二位編碼表示醫(yī)院等級(jí)，“1”二級(jí)醫(yī)院，“2”三級(jí)醫(yī)院；第三位編碼表示受訪(fǎng)者年齡，“1”≤25歲，“2”26-30歲，“3”>30歲；第四位編碼表示工作科室，“1”內(nèi)科，“2”外科，“3”手術(shù)室，“4”婦產(chǎn)科，“5”急診，“6”兒科；第五位編碼表示編制情況，“1”在編，“2”非在編。將16訪(fǎng)談?wù)叻譃?組，組別1：A1111，B2261，C1121，B2121，A2111，C1262；組別2：B1112，A1122，B1342，A1342，B2251；組別3：C1341；C2112；A2231；C2251；C2332。

1.2 方法

1.2.1 研究者： 增加研究者敏感性準(zhǔn)備：①本研究的研究對(duì)象為本科學(xué)歷護(hù)士，而研究者為工作五年的本科護(hù)士，共同的經(jīng)歷和相似的年齡，符合研究樣本的可接近性、非障礙性和被許可程度等一般性標(biāo)準(zhǔn)；②由于扎根理論的目的是構(gòu)建理論，研究者大量閱讀國(guó)內(nèi)外相關(guān)護(hù)理理論，學(xué)習(xí)構(gòu)建和分析理論概念的方法，并積極閱讀學(xué)習(xí)扎根理論研究方法相關(guān)文獻(xiàn)，為研究打下基礎(chǔ)；③訪(fǎng)談過(guò)程中，研究者避免給予受訪(fǎng)者暗示，鼓勵(lì)受訪(fǎng)者表達(dá)真實(shí)感受和行為表現(xiàn)。

1.2.2 資料收集方法： 本研究采用焦點(diǎn)集體訪(fǎng)談法收集資料。研究者根據(jù)研究目的與課題組討論后擬定訪(fǎng)談提綱：①你對(duì)國(guó)家、醫(yī)院、科室目前對(duì)第一學(xué)歷本科護(hù)士護(hù)理職業(yè)發(fā)展的相關(guān)政策有什么看法？結(jié)合實(shí)際，談?wù)勀愕母惺芎腕w會(huì)。②請(qǐng)你根據(jù)重要程度依次列出你認(rèn)為影響第一學(xué)歷本科護(hù)士職業(yè)發(fā)展的前三個(gè)影響最大的因素，并通過(guò)具體實(shí)例來(lái)支持你的觀(guān)點(diǎn)，你可以從以下因素中選擇：“確立職業(yè)目標(biāo)和策略、繼續(xù)學(xué)習(xí)、注重關(guān)系、自我展示、晉升公平、注重培訓(xùn)、提供職業(yè)信息、促進(jìn)職業(yè)發(fā)展”，當(dāng)然也可以另外自行選擇。③針對(duì)現(xiàn)狀，你認(rèn)為要有利促進(jìn)第一學(xué)歷本科護(hù)士的職業(yè)發(fā)展，護(hù)士自身或用人單位哪些具體方面亟待進(jìn)一步加強(qiáng)？請(qǐng)結(jié)合具體實(shí)例來(lái)進(jìn)行描述和討論。

經(jīng)引薦并提前與各大醫(yī)院護(hù)理部取得聯(lián)系，選定訪(fǎng)談對(duì)象，與各個(gè)區(qū)域的6～7名訪(fǎng)談對(duì)象預(yù)約時(shí)間，并提前選定好安靜、溫馨的訪(fǎng)談環(huán)境，屆時(shí)研究者提前半小時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)等待訪(fǎng)談?wù)?，訪(fǎng)談?wù)叩竭_(dá)后，簽署知情同意書(shū)，現(xiàn)場(chǎng)放置錄音設(shè)備，依據(jù)訪(fǎng)談提綱引導(dǎo)話(huà)題，全程錄音。訪(fǎng)談錄音轉(zhuǎn)錄為文字稿后返回受訪(fǎng)者，確認(rèn)內(nèi)容的真實(shí)性。確定訪(fǎng)談資料無(wú)新信息出現(xiàn)，即達(dá)到資料飽和時(shí)結(jié)束訪(fǎng)談。

1.2.3 訪(fǎng)談資料分析： 訪(fǎng)談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字稿，導(dǎo)入質(zhì)性分析軟件NVivo 10.0軟件進(jìn)行資料管理和輔助分析。資料分析采用扎根理論的方法，并力求呈現(xiàn)完整的研究分析過(guò)程，從而確保結(jié)論的信效度。對(duì)收集到的所有訪(fǎng)談文字資料通過(guò)三級(jí)編碼：開(kāi)放式編碼、關(guān)聯(lián)式編碼和核心編碼，將現(xiàn)象概念化，并把概念整合為范疇繼而生成為核心范疇，以尋求資料中具有關(guān)聯(lián)性的因素，最終實(shí)現(xiàn)第一學(xué)歷本科學(xué)歷護(hù)士護(hù)理職業(yè)生涯發(fā)展的逐層逐步歸納及各因素間的關(guān)系梳理。

2 結(jié)果

對(duì)16名受訪(fǎng)者的訪(fǎng)談資料進(jìn)行反復(fù)比較、編碼、歸納、提煉后，得出公立醫(yī)院第一學(xué)歷本科護(hù)士職業(yè)發(fā)展的8個(gè)主題：個(gè)人客觀(guān)因素、醫(yī)院客觀(guān)因素、個(gè)人主觀(guān)因素、工作單位做法、同行因素、護(hù)士?jī)r(jià)值、相關(guān)政策、繼續(xù)學(xué)習(xí)，如圖1所示。此外，針對(duì)“第一學(xué)歷本科護(hù)士職業(yè)發(fā)展影響因素”的訪(fǎng)談開(kāi)放式編碼分析，排首位的影響因素是確立目標(biāo)，其次為注重培訓(xùn)、晉升公平、自我展示、注重關(guān)系、繼續(xù)學(xué)習(xí)、促進(jìn)職業(yè)發(fā)展、提供職業(yè)信息和精神鼓勵(lì)。

圖1 第一學(xué)歷本科護(hù)士職業(yè)發(fā)展的主要作用路徑

2.1 個(gè)人客觀(guān)因素

受訪(fǎng)者普遍提出，在年齡、性別、職稱(chēng)、畢業(yè)學(xué)校、編制情況、行政職務(wù)、婚姻狀況不受干擾的情況下，護(hù)士的工作科室類(lèi)型影響著護(hù)理職業(yè)發(fā)展，訪(fǎng)談?wù)逤2112認(rèn)為“護(hù)士工作壓力比較大，外科沒(méi)有內(nèi)科這么細(xì)，上班規(guī)律不是很好?！?/p>

2.2 醫(yī)院客觀(guān)因素

由于本研究入選的研究對(duì)象來(lái)自江蘇省，而由于江蘇省蘇南、蘇北和省會(huì)南京經(jīng)濟(jì)發(fā)展等的不平衡性，受訪(fǎng)者普遍認(rèn)為蘇南和南京地區(qū)的醫(yī)院有一定的發(fā)展優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院區(qū)域的選擇會(huì)影響本科護(hù)士的職業(yè)發(fā)展。B1342認(rèn)為：“我們醫(yī)院的光環(huán)比較大，家里人會(huì)比較自豪?！惫ぷ鲉挝坏牡燃?jí)、榮譽(yù)和名聲對(duì)護(hù)士本身有緊密的影響，三級(jí)醫(yī)院的發(fā)展平臺(tái)更利于高學(xué)歷護(hù)士能力的施展。A2111：“本科生和專(zhuān)科生工資差別幾十塊錢(qián)，還是比較失落的?！闭f(shuō)明護(hù)士認(rèn)為經(jīng)濟(jì)待遇沒(méi)有與自己的學(xué)歷和能力相匹配，所以工資待遇一定程度上決定了本科護(hù)士職業(yè)發(fā)展的方向。

2.3 個(gè)人主觀(guān)因素

A1122：“醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)每個(gè)人的特點(diǎn)安排合適的崗位，我是動(dòng)作很麻利的，比較適合急診科和120?！?個(gè)人興趣)； C2112：“本科生操作方面不如大專(zhuān)生，但是我自己還是比較吃苦的，這些都是通過(guò)練習(xí)可以改變的?！?個(gè)人心態(tài))；C1121：“工作外的誘惑很大，如果要繼續(xù)進(jìn)步，就必須有自己的目標(biāo)?！?確立目標(biāo))；B2261：“善于和領(lǐng)導(dǎo)、同事打成一片非常重要?！?注重關(guān)系)；A1122：“目前的本科生最缺乏的是主動(dòng)、積極地展示自己?！?自我展示)。

2.4 工作單位做法

C2251：“我們醫(yī)院目前正在實(shí)行的護(hù)理本科生輪轉(zhuǎn)政策，感覺(jué)自己的能力受到重視了?！?領(lǐng)導(dǎo)重視)；A1342：“科室和護(hù)理部需要多舉辦一些培訓(xùn)活動(dòng)，提供一些科研知識(shí)?！?注重培訓(xùn))；A1122：“護(hù)士的分級(jí)管理醫(yī)院應(yīng)該有一個(gè)公平的定位”(晉升公平)；C1121：“醫(yī)院出臺(tái)相關(guān)政策，使護(hù)理本科生逐漸接觸護(hù)理管理?！?促進(jìn)職業(yè)發(fā)展)；C1342：“醫(yī)院多宣傳相關(guān)政策”(提供職業(yè)信息)。

2.5 同行因素

B1342：“當(dāng)有同事辭職后，我內(nèi)心還是比較羨慕的?！?同行認(rèn)可)；B2251：“有的同事很厲害，下班后繼續(xù)查資料，這方面和她們比還是心里有愧疚的?！?同行影響)；A1111：“科室護(hù)士長(zhǎng)的心理談話(huà)、同事的關(guān)心和鼓勵(lì)會(huì)安慰不少?！?精神鼓勵(lì))。

2.6 護(hù)士?jī)r(jià)值

A1111：“外界眼光看我們覺(jué)得很傻，讀五年本科出來(lái)就當(dāng)個(gè)護(hù)士?！?護(hù)士地位)；B2251：“我的醫(yī)院要求競(jìng)聘護(hù)士長(zhǎng)第一學(xué)歷是本科，感覺(jué)自己的本科沒(méi)有白讀?！?個(gè)人價(jià)值)。

2.7 相關(guān)政策

B1342：“當(dāng)有護(hù)士的負(fù)面新聞時(shí)，我想過(guò)明天就不干了?！?醫(yī)患關(guān)系)；B2121：“國(guó)家政策方面，覺(jué)得還是比較認(rèn)可本科護(hù)士的工作的?！?政策指引)；A1342：“希望醫(yī)院能投出臺(tái)關(guān)于本科護(hù)士的優(yōu)惠政策?！盇2111：“醫(yī)院能夠提供相應(yīng)的平臺(tái)?！盇2231： “有機(jī)會(huì)、有政策支持本科護(hù)士攻讀脫產(chǎn)護(hù)理研究生?！?C1121： “醫(yī)院可以給一個(gè)展示自己的平臺(tái)和方向?！?/p>

2.8 繼續(xù)學(xué)習(xí)

C2332：“脫離臨床較長(zhǎng)，已經(jīng)生疏，希望往管理方面發(fā)展，增加繼續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)?！盇1111： “我自身在理論和實(shí)踐方面還是需要繼續(xù)提升的,在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的情況下，護(hù)士的溝通還是非常重要的。” B1112：“醫(yī)院可以提供專(zhuān)科進(jìn)修方面的機(jī)會(huì)，而且學(xué)成歸來(lái)后能夠有用處,我先把所有的科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束，把所有基礎(chǔ)知識(shí)全部打牢?！盉2261“我自己需要加強(qiáng)護(hù)理科研方面的知識(shí)，如外文文獻(xiàn)等?！?A2231： “本科護(hù)士可以攻讀脫產(chǎn)護(hù)理研究生?！?C2332“ 希望醫(yī)院能夠給在職研究生一定的讀研的時(shí)間?！?/p>

3 討論

3.1 第一學(xué)歷本科護(hù)士職業(yè)發(fā)展各主題間相互影響

個(gè)人興趣和個(gè)人心態(tài)可促進(jìn)個(gè)人職業(yè)發(fā)展，工作單位的晉升是否公平、是否提供相關(guān)職業(yè)信息、是否出臺(tái)相關(guān)規(guī)定將影響本科護(hù)士的職業(yè)目標(biāo)確立[5-6]。相關(guān)研究[7-8]表明，護(hù)士層級(jí)管理可提升護(hù)士工作滿(mǎn)意度，降低離職率。公平的晉升條件和好的激勵(lì)方案是促進(jìn)護(hù)士職業(yè)發(fā)展的重要條件[9]。領(lǐng)導(dǎo)對(duì)這個(gè)群體的重視和認(rèn)可程度可影響她們自我展示的積極性，定期的培訓(xùn)有助于護(hù)士學(xué)習(xí)能力的提高[10]。工作單位應(yīng)注重督促和促進(jìn)其繼續(xù)學(xué)習(xí)，采取更貼近臨床和護(hù)士實(shí)際的培訓(xùn)方式[11]；同行工作態(tài)度的影響和護(hù)士長(zhǎng)的精神鼓勵(lì)將進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)士地位和個(gè)人價(jià)值。同時(shí)，國(guó)家是否出臺(tái)醫(yī)療暴力、醫(yī)患矛盾等相關(guān)保護(hù)性文件將影響本科護(hù)士的護(hù)士?jī)r(jià)值定位，相關(guān)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)政策將影響其繼續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力和積極性[12]。

3.2 工作單位對(duì)第一學(xué)歷本科護(hù)士職業(yè)規(guī)劃和管理亟待關(guān)注

本研究中，公立醫(yī)院第一學(xué)歷本科護(hù)士認(rèn)為影響其護(hù)理職業(yè)發(fā)展的前三位是確立目標(biāo)、注重培訓(xùn)、晉升公平。有研究顯示[13-14]，第一學(xué)歷本科護(hù)士的個(gè)人職業(yè)規(guī)劃處于中等水平，可能與高校中的護(hù)理教育人員及醫(yī)院各級(jí)護(hù)理管理者的管理理念差異性有關(guān)系，所以建議護(hù)理院校在教學(xué)過(guò)程中增設(shè)關(guān)于護(hù)理職業(yè)生涯規(guī)劃的教育課程，使其在學(xué)校期間就對(duì)自己的職業(yè)發(fā)展有了解，為未來(lái)的職業(yè)生涯規(guī)劃奠定基礎(chǔ)[15]。各級(jí)護(hù)理管理者應(yīng)完善相關(guān)護(hù)理管理體系。有學(xué)者提出，醫(yī)院各級(jí)管理者對(duì)醫(yī)院護(hù)理人員職業(yè)管理的重視程度直接影響了該群體本科護(hù)士的職業(yè)發(fā)展[16-18]。另外，該群體護(hù)士對(duì)所在醫(yī)院的培訓(xùn)教育持肯定態(tài)度，原因可能為，近年來(lái)各級(jí)衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)充分重視護(hù)士的繼續(xù)教育、全國(guó)各地的繼續(xù)教育培訓(xùn)班也逐漸增多，為護(hù)士提供了很好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，從而提升了護(hù)士的整體素質(zhì)，加強(qiáng)了醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，第一學(xué)歷本科護(hù)士作為當(dāng)前護(hù)理事業(yè)發(fā)展中緊缺而十分重要的群體，其職業(yè)管理、職業(yè)規(guī)劃直接關(guān)系到護(hù)理事業(yè)和護(hù)理隊(duì)伍的可持續(xù)發(fā)展，需要引起社會(huì)各界和護(hù)理管理決策者的高度關(guān)注與重視，要進(jìn)一步深化本科護(hù)士群體職業(yè)管理、職業(yè)規(guī)劃的全方位研究，制定扶持本科護(hù)士執(zhí)業(yè)發(fā)展的政策措施，并針對(duì)影響其職業(yè)發(fā)展的各種重點(diǎn)因素，開(kāi)展有效的干預(yù)，制定第一學(xué)歷本科護(hù)士的相關(guān)職業(yè)發(fā)展政策，提升其專(zhuān)業(yè)滿(mǎn)意度。