大病保險 不能忽視自身風(fēng)險

文／朱銘來

我國的大病保險制度起步于2012年，作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，旨在對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。這一制度從建立之初就特色鮮明，主要由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，重在“收支平衡、保本微利”。雖然是基本醫(yī)保制度中最年輕的險種，但大病保險實現(xiàn)了短期內(nèi)的全覆蓋，并有效減輕了大病患者的醫(yī)療負擔(dān)。然而，在為廣大患者規(guī)避風(fēng)險的同時，大病保險本身也正在面臨進一步完善制度的考驗和機遇。

有效緩解高額醫(yī)療負擔(dān)

2012年8月，國務(wù)院6部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，明確提出“城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充”。

《意見》同時指出，大病保險制度“以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出為目標”，并力圖在補償模式、籌資機制和運行機制等方面予以保證。

2015年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，要求在全國范圍內(nèi)全面推開大病保險，2015年年底前覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。同時提出：“進一步提升大病保險的保障水平，強化保障的托底功能”“根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制”“鼓勵地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性”等一系列基本原則。

隨后，城鄉(xiāng)居民大病保險取得了越來越讓人矚目的成就。首先，是短期內(nèi)全面推開，覆蓋人群迅速提高。據(jù)中國保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，截至2017年年底，商業(yè)保險機構(gòu)承保全國90%以上的大病保險業(yè)務(wù)，覆蓋全國31個省（區(qū)、市），服務(wù)人口達到10.6億，保費收入達389億元，賠付680萬人。

其次，減輕大病患者醫(yī)療負擔(dān)，提升保障程度。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)自身實際情況，就大病保險的起付線、待遇水平、封頂線和支付范圍4個方面予以具體規(guī)范。據(jù)人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心《2016年全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》統(tǒng)計，2016年，城鄉(xiāng)居民大病患者的保障水平（醫(yī)保支付比例）約為57%。其中，基本醫(yī)保支付比例約為45%，大病保險在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了約12個百分點的保障水平，有效緩解高額醫(yī)療費用負擔(dān)，降低災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率。

此外，發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高經(jīng)辦效率。商業(yè)保險機構(gòu)和社會醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)信息系統(tǒng)相互銜接、全程覆蓋，為參保人員提供基本醫(yī)療保險和大病保險一站式的結(jié)算服務(wù)，有效推動了大病保險的規(guī)范運作和效率提升。從醫(yī)療費用管控來看，大病保險引入風(fēng)險共擔(dān)機制，保險機構(gòu)通過實施“住院代表”“醫(yī)院巡查”“病例專家審查”等配套措施，有效控制了“人情支付”等不正當(dāng)醫(yī)療行為。

大保障下的小縫隙

不過，就目前我國大病保險運行狀況來看，還存在一些問題：基金風(fēng)險有待控制。從全國整體的籌資額度和資金來源看，大部分地區(qū)的籌資金額集中于年人均20元～30元之間，籌資水平為基本醫(yī)保的5%～8%。而資金多來源于居民基本醫(yī)療保險基金劃撥，另行繳費的地區(qū)相對較少，還有一部分地區(qū)在基金劃撥的基礎(chǔ)上采用財政補貼的方式擴大籌資額度。據(jù)統(tǒng)計，2017年，各統(tǒng)籌地區(qū)大病保險保費收入增長速度普遍快于賠付支出的增速，加之管理費用，造成業(yè)務(wù)經(jīng)辦整體虧損。對基金的收支平衡帶來巨大沖擊。

精準保障有待提升。從各地實踐看，大病保險對個人總醫(yī)療費用實際報銷比例目前平均僅為12%左右。而且，現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民大病保險政策支付標準多以個人年度累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入為判定標準，沒有針對不同收入群體制定不同的支付標準，造成目前“低收入人群用不上、不夠用”的低效率保障現(xiàn)狀，也就并未完全實現(xiàn)降低家庭、特別是低收入家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的政策目標。

經(jīng)辦管理有待加強。大病保險采取商業(yè)保險公司經(jīng)辦的模式，隨著工作的推進，一些具體經(jīng)辦管理的矛盾和問題也逐漸暴露出來。如投標報價不科學(xué)，惡性競爭時有發(fā)生，管理成本測算不盡合理；醫(yī)療風(fēng)險管控作用基本未發(fā)揮；服務(wù)能力不足等。目前，大病經(jīng)辦效率整體處于合理水平，但存在地區(qū)差異和改進空間。部分保險公司由于自身問題，未充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢、機制優(yōu)勢，與基本醫(yī)保的融合程度還不高，加之部分統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)籌層次低，使得大病保險經(jīng)營不完全符合大數(shù)法則的要求，存在經(jīng)營風(fēng)險。

制度銜接有待緊密。大病保險同其他保障制度，如醫(yī)療救助、慈善救助、補充保險等聯(lián)系不夠密切，銜接不力，未出現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)，各項制度的政策和管理協(xié)調(diào)性差不僅影響整體保障效率，而且也限制了自身保障效率的提升。在我國重特大疾病醫(yī)療保障體系中，大病保險與醫(yī)療救助應(yīng)共同發(fā)揮托底保障功能。但是，在具體實踐中，大病保險與醫(yī)療救助在對象范圍、支付政策、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等方面存在銜接不到位的問題，精準保障水平與群眾需求還存在一定差距。

精準施策拾遺補缺

為進一步完善我國城鄉(xiāng)居民大病保險制度，未來應(yīng)著重做好以下幾項工作：探索社會化、多渠道的大病保險籌資模式。目前，大病保險基金的來源主要是從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。在大病保險全面推開后，會產(chǎn)生醫(yī)療需求釋放效應(yīng)，迅速對醫(yī)?；鸾Y(jié)余造成消耗，此種籌資制度安排難以支撐大病保險的長期運行。為了實現(xiàn)大病保險籌資的可持續(xù)，政府、社會和個人都應(yīng)該對大病保險作出貢獻：政府需要提供長效、穩(wěn)定、預(yù)算性的財政投入，并通過征收特種稅等稅收制度創(chuàng)新增加大病保險籌資渠道；通過募捐等形式獲得社會組織和企業(yè)的一定資助；個人根據(jù)收入情況適當(dāng)繳費，并通過低保、醫(yī)療救助等制度適當(dāng)減免低收入人群的繳費。

科學(xué)界定保障標準，補償政策應(yīng)向貧困人群傾斜。我國各地區(qū)實施大病保險制度，應(yīng)重點關(guān)注低收入人群的災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險，在適當(dāng)時機和條件允許的情形下，細化收入等級，以剔除生活必須品支出來界定災(zāi)難性醫(yī)療支出，從而能夠更好地分析個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出過高對家庭正常生活方式和生活質(zhì)量的影響。建議經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)試點采用國際標準，以家庭收入的40%左右為基礎(chǔ)，根據(jù)城鄉(xiāng)不同收入等級家庭來厘定不同的標準，以最大范圍地涵蓋發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭，擴大大病保險的實際受益人群規(guī)模。

同時，進一步細化大病保險傾斜性支付政策。2017年2月，民政部等6部門出臺《關(guān)于進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》，重申了國家對困難人群大病保險保障待遇傾斜政策，提出大病保險應(yīng)當(dāng)采取降低起付線、提高報銷比例和救助水平、擴大合規(guī)報銷范圍的“一降一提一擴”，對困難群眾實施精準支付。各地應(yīng)盡快出臺實施細則，建立大病保險與醫(yī)療救助的無縫銜接機制，規(guī)范兩項制度費用之間結(jié)算關(guān)系，切實做好困難群眾的保障。

此外，還應(yīng)利用商業(yè)保險公司專業(yè)優(yōu)勢，擴充大病保險增值服務(wù)。商業(yè)保險公司加大大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)的研發(fā)系統(tǒng)投入，與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，實現(xiàn)醫(yī)療費用的全面審核，同時，通過系統(tǒng)篩查，區(qū)分不合規(guī)、正常及疑似案例，結(jié)合專家團隊及當(dāng)?shù)卣咭?guī)定，實現(xiàn)醫(yī)療費用的管控。加強醫(yī)療費用智能審核系統(tǒng)開發(fā)，結(jié)合傳統(tǒng)風(fēng)控方法，通過建立“系統(tǒng)智能審核+醫(yī)療專家審核”的方式加強醫(yī)療風(fēng)控管理，有效減少欺詐、浪費和不合理費用支出。同時，利用保險機構(gòu)各地分支機構(gòu)廣泛的優(yōu)勢，建立公司內(nèi)部異地就醫(yī)配合處理機制，嘗試建立異地醫(yī)療專家?guī)?，以確保醫(yī)療費用審核的公平合理。

由于大病保險交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，應(yīng)設(shè)立一定指標衡量商業(yè)保險公司的經(jīng)辦效率和監(jiān)管部門的監(jiān)督效率，建立大病保險經(jīng)辦評估制度，旨在通過客觀、公正、全面、準確的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大病保險在試點和推進過程中存在的問題及其原因，總結(jié)經(jīng)驗、探索規(guī)律，為科學(xué)決策提供政策建議，通過定量和定性的分析，實現(xiàn)大病保險制度的精確化管理。