取消以藥補(bǔ)醫(yī)意味著全新開始

今年的政府工作報(bào)告中，李克強(qiáng)總理在部署2018年工作時(shí)提出，要深化公立醫(yī)院綜合改革，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付改革，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，下大力氣解決群眾看病就醫(yī)難題。2017年，公立醫(yī)院全面取消藥品加成，實(shí)現(xiàn)以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的歷史性終結(jié)。今年，公立醫(yī)院綜合改革該如何鞏固已有成果，進(jìn)一步探索現(xiàn)代醫(yī)院管理之路？由《中國(guó)衛(wèi)生》雜志社和《健康報(bào)》社聯(lián)合舉辦的“兩會(huì)精英匯”，邀請(qǐng)部分全國(guó)人大代表和政協(xié)委員，圍繞公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施路徑，各抒己見、建言獻(xiàn)策。

履行四大辦醫(yī)責(zé)任

全國(guó)政協(xié)委員、寧夏回族自治區(qū)政協(xié)副主席、衛(wèi)生計(jì)生委主任馬秀珍

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是5項(xiàng)中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之一，也是公立醫(yī)院綜合改革目標(biāo)之一。要構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，政府要切實(shí)履行好四大辦醫(yī)責(zé)任，即領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、管理責(zé)任、保障責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任。要落實(shí)好這些責(zé)任，需要建立“四大機(jī)制”，即建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的政府辦醫(yī)體制、建立科學(xué)合理的評(píng)價(jià)考核機(jī)制、建立合理的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和人事薪酬制度。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度還離不開“兩個(gè)支撐”，一是人才，二是互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)。要成立衛(wèi)生計(jì)生部門、醫(yī)保部門和食品藥品監(jiān)管部門的聯(lián)合領(lǐng)導(dǎo)小組，推動(dòng)醫(yī)療專業(yè)數(shù)據(jù)、部門管理數(shù)據(jù)、服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和集成應(yīng)用，打破數(shù)據(jù)壁壘，促進(jìn)價(jià)值倍增。同時(shí)，還應(yīng)開展家庭醫(yī)生線上線下連續(xù)性服務(wù)。推動(dòng)就醫(yī)服務(wù)全流程電子化，實(shí)現(xiàn)城市居民預(yù)約、繳費(fèi)、查詢等線上就醫(yī)服務(wù)。將遠(yuǎn)程醫(yī)療、線上服務(wù)等項(xiàng)目納入醫(yī)保，推廣就醫(yī)快捷支付，通過提升大數(shù)據(jù)應(yīng)用能級(jí)，提高老百姓的獲得感。

綜合改革必須綜合施策

全國(guó)人大代表、甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委主任郭玉芬

2017年，公立醫(yī)院綜合改革邁出了一大步，但這一歷史性變革只是撬動(dòng)了公立醫(yī)院改革的冰山一角。5項(xiàng)中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度既相互制約，又相互促進(jìn)，一個(gè)解決不好其他的都解決不好，因此，公立醫(yī)院綜合改革必須綜合施策。

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度目前面臨著管理、經(jīng)營(yíng)理念、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)機(jī)制等綜合協(xié)調(diào)問題。如何落實(shí)習(xí)近平總書記提出的“兩個(gè)允許”，是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的關(guān)鍵之一。

此外，公立醫(yī)院的收入主要來自醫(yī)?；稹⒒颊咦愿逗驼a(bǔ)貼。由于患者自付比例和政府補(bǔ)貼相對(duì)固定，所以，公立醫(yī)院改革的核心之一就是如何利用醫(yī)保杠桿規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保杠桿的兩端一端撬動(dòng)患者、一端撬動(dòng)醫(yī)務(wù)人員，通過利用醫(yī)保基金的力量，改變患者就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)務(wù)人員的診療行為，倒逼醫(yī)務(wù)人員提升服務(wù)能力。再加上薪酬、編制改革的推進(jìn)，就可以逐漸實(shí)現(xiàn)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。

抓住人才培養(yǎng)這個(gè)支點(diǎn)

全國(guó)人大代表、河南省衛(wèi)生計(jì)生委主任闞全程

對(duì)于公立醫(yī)院，特別是基層的公立醫(yī)院，河南省的關(guān)鍵舉措之一就是通過加強(qiáng)人才培養(yǎng)，為綜合改革提供支撐。一方面，河南制定了人才培養(yǎng)“369”計(jì)劃，即用6年時(shí)間、9種辦法提升基層的人才培養(yǎng)質(zhì)量。

目前，河南省每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有一名本科學(xué)歷的醫(yī)生，全省鄉(xiāng)村醫(yī)生全部進(jìn)行免費(fèi)培訓(xùn)。另一方面，河南省計(jì)劃在今年開展人才等額對(duì)調(diào)工作，即縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)派5名醫(yī)生到省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)，省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)再派5名醫(yī)生到縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)也采取同樣的方法。通過這樣的工作機(jī)制，不僅可以提升基層醫(yī)學(xué)人才的整體質(zhì)量，還可以將上級(jí)公立醫(yī)院的改革理念、實(shí)際方法以及先進(jìn)的醫(yī)院管理制度傳遞下去，從而實(shí)現(xiàn)全省公立醫(yī)院綜合改革在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間有效銜接。

找準(zhǔn)公立醫(yī)院利益興奮點(diǎn)

全國(guó)政協(xié)委員、云南省衛(wèi)生計(jì)生委主任楊洋

公立醫(yī)院改革正處于一個(gè)重大的轉(zhuǎn)折關(guān)口。從供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的角度來說，面對(duì)新的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)，需要培育發(fā)展經(jīng)濟(jì)新動(dòng)能。這個(gè)新動(dòng)能，很有可能就是健康醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。面對(duì)這樣的經(jīng)濟(jì)發(fā)展新形勢(shì)，對(duì)于公立醫(yī)院來說，將是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。這意味著，公立醫(yī)院不可能長(zhǎng)期壟斷市場(chǎng)，醫(yī)?；?、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等政策資源不會(huì)全部掌握在公立醫(yī)院手中。

公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵是如何將醫(yī)院發(fā)展好，并提供更好的醫(yī)療服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，就必須理順醫(yī)院和政府的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理者和政府相關(guān)部門向著同一個(gè)方向共同努力。必須把公立醫(yī)院的積極性調(diào)動(dòng)起來，找準(zhǔn)公立醫(yī)院的利益興奮點(diǎn)，引導(dǎo)公立醫(yī)院沿著政府確定的方向前行。

嵌合型醫(yī)聯(lián)體為民族地區(qū)“造血”

全國(guó)人大代表、四川大學(xué)華西醫(yī)院院長(zhǎng)李為民

現(xiàn)階段，無論是分級(jí)診療制度的實(shí)施、健康中國(guó)建設(shè)的實(shí)現(xiàn)，還是精準(zhǔn)健康扶貧任務(wù)的完成，都存在一個(gè)制約因素——基層服務(wù)能力偏弱，在民族地區(qū)這一現(xiàn)象尤為突出。國(guó)家和地方都做了很多努力下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，對(duì)解決民族地區(qū)的人才問題起到了一定的緩解作用。但現(xiàn)階段的工作主要還是“輸血”，建議發(fā)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的另外一種類型——嵌合型醫(yī)聯(lián)體，為民族地區(qū)“造血”。

“嵌”就是把三級(jí)醫(yī)院的管理、醫(yī)療、人才、技術(shù)等嵌入民族地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院；“合”就是三級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院協(xié)同發(fā)展。嵌合型醫(yī)聯(lián)體應(yīng)實(shí)現(xiàn)4個(gè)統(tǒng)一，即統(tǒng)一管理、統(tǒng)一薪酬體系、統(tǒng)一人力資源調(diào)配、統(tǒng)一醫(yī)療業(yè)務(wù)管理。同時(shí)，應(yīng)建立兩個(gè)激勵(lì)機(jī)制，激勵(lì)優(yōu)秀的、經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的骨干醫(yī)師到民族地區(qū)長(zhǎng)期工作，激勵(lì)三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)秀人才、專家級(jí)醫(yī)生自愿到民族地區(qū)坐診。

用醫(yī)學(xué)創(chuàng)新引導(dǎo)分級(jí)診療

全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)科學(xué)院院士、復(fù)旦大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究院院長(zhǎng)、上海市心血管病研究所所長(zhǎng)葛均波

醫(yī)改的力度非常大，成效也很顯著，但老百姓對(duì)于醫(yī)療服務(wù)還不是非常滿意。其中，很大一部分原因在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)，家庭醫(yī)生或者全科醫(yī)生制度還沒有完全建立起來，導(dǎo)致基層患者還是首選大醫(yī)院。對(duì)此，我提交了一個(gè)利用醫(yī)學(xué)創(chuàng)新促進(jìn)基層醫(yī)療發(fā)展的提案。

在醫(yī)學(xué)臨床中，一些簡(jiǎn)單機(jī)器人診斷疾病、識(shí)別疾病的能力已經(jīng)超過高年資主治醫(yī)師。在提升基層醫(yī)療服務(wù)能力方面，比起培養(yǎng)醫(yī)生，普及簡(jiǎn)單機(jī)器人可能效果會(huì)更快一些。

具體做法是：先把大醫(yī)院、好醫(yī)生的思想輸入給人工智能機(jī)器人，機(jī)器人再通過主動(dòng)學(xué)習(xí)提高自身水平。診斷病人時(shí)，機(jī)器人會(huì)輸入并分析病人所有的信息，再提醒醫(yī)生考慮某個(gè)方向的疾病、哪個(gè)治療環(huán)節(jié)需要改進(jìn)，以此來縮短就診過程。對(duì)于復(fù)雜疾病，機(jī)器人還會(huì)提議是否轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行更好的治療。

遠(yuǎn)程會(huì)診要激發(fā)醫(yī)務(wù)人員動(dòng)力

全國(guó)人大代表、吉林大學(xué)第一醫(yī)院院長(zhǎng)華樹成

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，屬于醫(yī)改的“大頭”，公立醫(yī)院改革的好不好，直接關(guān)乎醫(yī)改成敗。在實(shí)踐過程中，我個(gè)人比較關(guān)注3個(gè)問題。

首先，全國(guó)公立醫(yī)院全部取消藥品加成后，公立醫(yī)院尤其是臨床藥劑科必然要面對(duì)相關(guān)補(bǔ)償問題。

其次，是基層醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和穩(wěn)定問題。希望國(guó)家盡快出臺(tái)相關(guān)政策，在激勵(lì)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)人才下沉基層的同時(shí)，明晰醫(yī)學(xué)后備人才的職業(yè)規(guī)劃，讓醫(yī)學(xué)生有動(dòng)力留在基層，進(jìn)而充實(shí)基層人才隊(duì)伍。

此外，關(guān)于遠(yuǎn)程會(huì)診，要想長(zhǎng)期持續(xù)下去，就必須解決參與遠(yuǎn)程會(huì)診的醫(yī)生待遇補(bǔ)償問題。只有遠(yuǎn)程會(huì)診的收費(fèi)和參與遠(yuǎn)程會(huì)診的上下級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的待遇補(bǔ)償問題解決了，醫(yī)務(wù)人員才有動(dòng)力參與，遠(yuǎn)程會(huì)診才能發(fā)揮更大作用。

重點(diǎn)專科建設(shè)就像滾雪球

全國(guó)人大代表、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)張偉

目前，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在整體制度和內(nèi)部機(jī)制等方面都有需要完善之處。其核心在于不僅要防止醫(yī)聯(lián)體建設(shè)變成“跑馬圈地”，也要避免醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部大小醫(yī)院根據(jù)親疏關(guān)系進(jìn)行利益輸送。要解決好這些問題，就需要從頂層設(shè)計(jì)層面，加以規(guī)范。

此外，應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)包括電子病歷在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)信息的互聯(lián)互通。因?yàn)橐獙?shí)現(xiàn)醫(yī)療信息化，僅靠一家公立醫(yī)院或者幾個(gè)醫(yī)聯(lián)體的努力難以實(shí)現(xiàn)，必須上升到政府層面、統(tǒng)籌規(guī)劃。

同時(shí)，對(duì)于公立醫(yī)院綜合改革，政府應(yīng)加大投入，再多推出一些普惠的項(xiàng)目，支持大型公立醫(yī)院發(fā)展重點(diǎn)?？?。

建議國(guó)家對(duì)于重點(diǎn)專科的支持要有一定的連續(xù)性和持續(xù)性，因?yàn)閷W(xué)科建設(shè)就像滾雪球，只有有了前面的基礎(chǔ)，才能越滾越大、越做越強(qiáng)，進(jìn)而讓三級(jí)甲等醫(yī)院更好地回歸其履行好急危重癥患者治療的職責(zé)定位。

政府投入要制度化

全國(guó)人大代表、江蘇省揚(yáng)州市政協(xié)副主席、揚(yáng)州市公立醫(yī)院管理委員會(huì)副主任、蘇北人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)理事長(zhǎng)王靜成

去年下半年，國(guó)務(wù)院辦公廳制定印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，明確了建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的三大框架要求。目前，我國(guó)已有一些醫(yī)院建立了相對(duì)健全的內(nèi)部管理制度，應(yīng)該將他們的經(jīng)驗(yàn)廣泛傳播。同時(shí)，業(yè)界應(yīng)在這些先行者的工作基礎(chǔ)上，盡快建立起一整套完善的醫(yī)院管理制度體系，并在全國(guó)分地域開展試點(diǎn)。相對(duì)于“練內(nèi)功”的急迫，醫(yī)院外部的一些管理措施和創(chuàng)新探索，則應(yīng)在認(rèn)準(zhǔn)方向的前提下，穩(wěn)步推進(jìn)。

今年的政府工作報(bào)告中提出，要深化公立醫(yī)院綜合改革，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付改革。我建議，應(yīng)該再加上一點(diǎn)，就是“投入補(bǔ)償”。在全面取消公立醫(yī)院藥品加成的背景下，應(yīng)力爭(zhēng)將政府對(duì)公立醫(yī)院的投入補(bǔ)償責(zé)任形成文件和制度。

瞄準(zhǔn)兒科醫(yī)療發(fā)展短板

全國(guó)人大代表、河南省兒童醫(yī)院院長(zhǎng)周崇臣

近年來，從國(guó)家層面對(duì)兒童醫(yī)療發(fā)展與改革提出了很多好政策，導(dǎo)向非常清晰。不過，在具體落實(shí)過程中，由于涉及部門多、協(xié)調(diào)難度大，導(dǎo)致像兒科醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等業(yè)內(nèi)反應(yīng)特別強(qiáng)烈的問題，很多地方都還沒有調(diào)整到位。因此，除了完善頂層設(shè)計(jì)，還應(yīng)進(jìn)一步完善具體辦法和舉措。

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系真正的短板在基層。根據(jù)國(guó)家層面的規(guī)劃，要逐步構(gòu)建四級(jí)兒科醫(yī)療服務(wù)體系，其中不管是國(guó)家兒科中心、省級(jí)兒童醫(yī)院還是地市級(jí)兒童醫(yī)院，目前都基本能夠滿足自身發(fā)展需求，但縣級(jí)醫(yī)院特別是貧困地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)療服務(wù)能力還較低。

從運(yùn)行情況看，目前縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力不強(qiáng)的主要原因還在于缺人。要根本解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力相對(duì)不足的問題，根據(jù)縣級(jí)醫(yī)院的實(shí)際需求進(jìn)行訂單式培養(yǎng)是一個(gè)好辦法。

既盡力而為又量力而行

第十三屆全國(guó)人大代表、邢臺(tái)市人民醫(yī)院院長(zhǎng)陳樹波

要建立起現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，相關(guān)管理部門在頂層設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)進(jìn)一步明確指導(dǎo)原則。同時(shí)，落實(shí)政府責(zé)任是一個(gè)難題，尚需一些剛性約束。如藥品零加成后，各級(jí)政府到底應(yīng)該補(bǔ)償多少，必須有一個(gè)硬性規(guī)定，并且要給出一個(gè)明確的落實(shí)時(shí)間點(diǎn)。

另一個(gè)難點(diǎn)就是醫(yī)保制度的聯(lián)動(dòng)。當(dāng)前，醫(yī)?；鸫嬗写罅拷Y(jié)余，但這些結(jié)余主要在發(fā)達(dá)省份。在結(jié)余不足的地區(qū)，醫(yī)保部門關(guān)注的問題往往都是如何確?；鸩淮┑?。在基本醫(yī)保制度逐步實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)的總體要求下，醫(yī)保部門大多規(guī)定了患者只需支付自費(fèi)部分，但是醫(yī)保給醫(yī)院的回款時(shí)間卻沒有進(jìn)行明確規(guī)定。這些回款日積月累將會(huì)給醫(yī)院造成巨大的資金壓力。

此外，要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，政府補(bǔ)償、物價(jià)和醫(yī)保部門的聯(lián)動(dòng)一個(gè)都不能少。對(duì)于推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，一定要相信公立醫(yī)院這支隊(duì)伍。