醫(yī)聯(lián)體 “連體”更要“連心”

去年以來，促進(jìn)分級診療落地和指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)政策密集出臺(tái)。今年，各地市更是要至少建成一個(gè)有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是新一輪醫(yī)改找準(zhǔn)的方向，更符合廣大基層患者的需求。如何對醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行外部和內(nèi)部考核，又該怎樣切實(shí)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力？今年全國兩會(huì)期間，《中國衛(wèi)生》雜志社和《健康報(bào)》社聯(lián)合舉辦的“兩會(huì)精英匯”，邀請部分全國人大代表和政協(xié)委員，圍繞醫(yī)聯(lián)體建設(shè)之路，暢談心聲——

“合縱連橫”應(yīng)是政府責(zé)任

全國政協(xié)委員、北京市衛(wèi)生計(jì)生委黨委書記、北京市醫(yī)院管理局黨委書記方來英

在北京，我們把醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為區(qū)域醫(yī)療資源布局的一個(gè)重要手段。在政府責(zé)任的基礎(chǔ)上，再去考慮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的人財(cái)物、利益分配與共享以及組織架構(gòu)問題。我們率先做的是通道建設(shè)，即專家下社區(qū)、病人轉(zhuǎn)診等的通道，旨在通過服務(wù)去爭取病人。我們特別強(qiáng)調(diào)“服務(wù)”的概念，是因?yàn)檎e辦的公立醫(yī)院，特別是區(qū)政府、市政府舉辦的公立醫(yī)院，對這個(gè)區(qū)域內(nèi)的居民健康同樣承擔(dān)責(zé)任。為了鼓勵(lì)市屬醫(yī)院服務(wù)區(qū)域內(nèi)的居民，北京從市屬醫(yī)院的績效考核中拿出一定的分值，交由區(qū)級衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)為區(qū)里服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行評分。當(dāng)然，由于北京的醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成形式多樣，這樣的考核必須因地制宜，不是所有的醫(yī)院都適合。

此外，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不是大醫(yī)院擴(kuò)張的路徑，必須抓好社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。這一過程中，不能拿社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)院去比，而是應(yīng)看到大醫(yī)院和社區(qū)都有各自的專業(yè)領(lǐng)域。因此，是否應(yīng)該由大醫(yī)院統(tǒng)一管理社區(qū)機(jī)構(gòu)的人財(cái)物，還應(yīng)具體分析醫(yī)聯(lián)體的自身特點(diǎn)，不搞“一刀切”。

找準(zhǔn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“切入點(diǎn)”

全國政協(xié)委員、北京醫(yī)院院長王建業(yè)

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)一定要明確聯(lián)合的目的，不是為了聯(lián)而聯(lián)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益共享是基礎(chǔ)也是前提，因此需從實(shí)質(zhì)上建立起一套共建、共享、共贏的機(jī)制。

建立實(shí)質(zhì)性聯(lián)合的關(guān)鍵之一是要找準(zhǔn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同的切入點(diǎn)。作為“國家隊(duì)”，北京醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移、重心下沉，把更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源投入到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作中，以專科、專病聯(lián)盟為切入點(diǎn)，讓醫(yī)聯(lián)體具體到疾病。

此外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)還應(yīng)進(jìn)行充分的學(xué)術(shù)交流，基本技術(shù)推廣、專項(xiàng)操作培訓(xùn)以及科研的協(xié)作和融合。管理模式的滲透也能夠有效鞏固醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的連接。從醫(yī)院文化開始，逐漸在管理模式上趨向一致，可以說，一致性的管理模式是醫(yī)聯(lián)體成員長期穩(wěn)定合作的基礎(chǔ)。

既要統(tǒng)籌規(guī)劃，也要“自由戀愛”

全國政協(xié)委員、北京大學(xué)黨委副書記、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部黨委書記劉玉村

對于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，我認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的各組成部分還是應(yīng)當(dāng)各具特色，各個(gè)主體通過某種形式建立起有機(jī)、密切聯(lián)系的同時(shí)，還要各自扮演自己的角色，各自承擔(dān)自己的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)，各自獲取自己的利益。

醫(yī)聯(lián)體發(fā)展應(yīng)同時(shí)兼顧政府主導(dǎo)和自由組合這兩個(gè)方面。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員穩(wěn)定的根本在于利益驅(qū)動(dòng)，如果沒有利益驅(qū)動(dòng)，難以避免醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部產(chǎn)生矛盾；如果沒有政府主導(dǎo)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)就容易出現(xiàn)混亂的局面。只有將這兩點(diǎn)有機(jī)結(jié)合，通過政府主導(dǎo)實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員的有機(jī)整合、步調(diào)一致；又通過自由組合，保持內(nèi)部成員各自的獨(dú)立和個(gè)性，才能為今后分級診療的真正實(shí)現(xiàn)做好鋪墊。

“緊密”就是真正成為一家人

全國人大代表、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長顧晉

今年我將關(guān)注重點(diǎn)放到如何讓醫(yī)聯(lián)體更緊密上。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院從2014年開始打造醫(yī)聯(lián)體，下轄4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。通過人、財(cái)、物的統(tǒng)一管理，可以說，我們真正成了一家人。

緊密型醫(yī)聯(lián)體如何實(shí)現(xiàn)？專家、學(xué)科及管理下沉是基礎(chǔ)，而實(shí)現(xiàn)的前提，是統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體管理、運(yùn)行和利益分配機(jī)制。通過信息化手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)通，是緊密型醫(yī)聯(lián)體的重要標(biāo)志之一，應(yīng)盡快在三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)資源、信息等互聯(lián)互通。此外，還要強(qiáng)化醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，醫(yī)保報(bào)銷比例應(yīng)向社區(qū)進(jìn)一步傾斜，真正引導(dǎo)病人分級診療。

想讓緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可復(fù)制、可持續(xù)，人才隊(duì)伍建設(shè)問題是根本。云南的“縣招鄉(xiāng)用”模式值得借鑒，各地可探索給予社區(qū)醫(yī)生上級醫(yī)院的編制和身份，以此保證其提供穩(wěn)定的高質(zhì)量服務(wù)。

政府主導(dǎo)+利益捆綁是關(guān)鍵

全國政協(xié)委員、北京大學(xué)國際醫(yī)院院長、北京大學(xué)第三醫(yī)院大外科主任陳仲強(qiáng)

當(dāng)前，針對分級診療制度建設(shè)，相關(guān)部門已經(jīng)出臺(tái)了一系列政策，有了清晰的整體思路和實(shí)施路徑。在具體推動(dòng)過程中，我認(rèn)為，還要特別關(guān)注3個(gè)方面因素：首先，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)問題。社區(qū)醫(yī)生這支隊(duì)伍的穩(wěn)定性直接影響到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的效率。所以，應(yīng)通過薪酬制度改革保護(hù)和激發(fā)社區(qū)醫(yī)生的積極性。

其次，在政府主導(dǎo)下，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，使得區(qū)域醫(yī)療中心帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，這是一個(gè)非常好的方向。不過，如何保障好醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展，采取什么樣的利益共享機(jī)制來保證內(nèi)部成員共同發(fā)展還需在實(shí)踐中不斷探索。我認(rèn)為，政府主導(dǎo)是必須堅(jiān)持的原則，同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員之間需要利益的捆綁。

此外，還要消除宣傳誤區(qū)。要通過輿論宣傳讓百姓了解并熟悉社區(qū)的定位，進(jìn)而引導(dǎo)更多患者配合分級診療的就診路徑。

做強(qiáng)中心醫(yī)院減少跑路層級

全國政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇

目前，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目標(biāo)非常明確，具體的實(shí)施路徑則有待探索。我認(rèn)為，要想將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部真正聯(lián)起來，核心在于解決內(nèi)部成員的利益問題，避免各打各的“小算盤”。

對于分級診療建設(shè)的構(gòu)架，我建議，其中的醫(yī)療體系應(yīng)當(dāng)盡可能的扁平化，即建強(qiáng)社區(qū)和三級醫(yī)院之間的中心醫(yī)院，讓中心醫(yī)院有能力解決其覆蓋地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療問題，進(jìn)而減少患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部跑路的層級。什么才叫分級診療的“級”呢？我認(rèn)為，應(yīng)該是不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同層面上做不同的事情，即“分工診療”，而不是在同一層面上比較誰的水平更高。

用同向激勵(lì)機(jī)制樹立正確導(dǎo)向

全國政協(xié)委員、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理、教授吳明

醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的對象人群對于健康的需求不盡相同。因此，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)既要“分”，又要“合”?！胺帧笔侵?，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各成員單位的功能不同，以適應(yīng)需求的不同。“合”是指，為不同需求的人提供不同服務(wù)的過程是一種協(xié)作，進(jìn)而形成有序的醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)、改善和增進(jìn)健康。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)建立起同向的激勵(lì)機(jī)制。首先，政府層面的醫(yī)保支付、定價(jià)、財(cái)政投入等，都應(yīng)圍繞醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目標(biāo)進(jìn)行設(shè)計(jì)。其次，對基層工資總額進(jìn)行突破。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，應(yīng)對基層充分放權(quán)，尤其是收入分配權(quán)利?；鶎迂巾毥鉀Q的問題在于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)他們主動(dòng)提高能力。此外，還應(yīng)建立起三級醫(yī)院通過控制成本獲得利益的激勵(lì)機(jī)制。目前，三級醫(yī)院主要是通過做大收入獲利，這就難免和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間存在一定競爭關(guān)系，這樣建立起緊密型醫(yī)聯(lián)體，不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。因此，必須改變?nèi)夅t(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，不是做大而是做精。

不是患者虹吸體而是利益共同體

全國人大代表、武漢大學(xué)全球健康研究中心主任毛宗福

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是順應(yīng)時(shí)代變化、適應(yīng)新時(shí)代老百姓各種健康需求而形成的重大醫(yī)改舉措，有助于重構(gòu)和完善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。當(dāng)前，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)尚有很大的發(fā)展空間。

其一，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要避免成為“利益虹吸體”。也就是說，醫(yī)聯(lián)體中的上級醫(yī)院不能只是為了吸引更多下級醫(yī)院的病人，而是要通過下沉人員、技術(shù)，幫助下級醫(yī)院真正提高本領(lǐng)，實(shí)現(xiàn)各級醫(yī)院的功能定位，最終建成“利益共同體”。

其二，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要助推醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系的構(gòu)建。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，要注重引導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)合力下沉優(yōu)質(zhì)資源用于居民健康管理，通過普及健康生活方式、加強(qiáng)健康教育，達(dá)到居民自主管理健康、預(yù)防疾病、健康促進(jìn)的目的。在新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系下，患病人數(shù)減少了、疾病在早期就能得到救治了，隨之而來的便是患者自付費(fèi)用的減少和醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的節(jié)省。

全科醫(yī)生應(yīng)為“資源配置器”

全國政協(xié)委員、北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，業(yè)界普遍認(rèn)為，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)是被幫扶的對象。事實(shí)上，如果說三級甲等醫(yī)院是航空母艦，那么基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就是驅(qū)逐艦，其優(yōu)勢在于便捷性和防治結(jié)合。尤其是在國家大力推行全科醫(yī)生制度建設(shè)的當(dāng)下，全科醫(yī)生應(yīng)在患者資源配置中承擔(dān)重要角色。

目前，全科醫(yī)生能夠掌握的患者資源還比較少，再加上老百姓信任感不強(qiáng)，全科醫(yī)生基本上沒有資源配置的權(quán)利。但如果做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、構(gòu)建起完善的醫(yī)聯(lián)體體系、全科醫(yī)生和患者建立了良好的關(guān)系，病人優(yōu)先選擇去哪家上級醫(yī)院就診很大程度上就會(huì)聽從全科醫(yī)生的建議，如此患者資源的分配權(quán)力實(shí)際上就掌握在全科醫(yī)生的手里。在這種情況下，即使沒有財(cái)政資金的影響，醫(yī)聯(lián)體中的大型醫(yī)院為了獲取更多的患者資源，也會(huì)更加主動(dòng)地幫助、聯(lián)合基層共同發(fā)展，這樣的醫(yī)聯(lián)體才更有生命力。