超聲瞬時彈性成像對肝硬化食道靜脈曲張破裂出血的預測價值

梁璇坤 徐作峰 龔 煒 陳燕芳 梁倩虹

廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院超聲科 (廣東 廣州， 511400)

食道靜脈曲張破裂出血是肝硬化最為嚴重的并發(fā)癥之一，具有治療難度大、死亡率高等特點[1]。目前，臨床上仍沒有較好的預測工具。超聲瞬時彈性成像技術是近年來被逐漸應用于評估肝臟纖維化程度的一項新穎的檢測方法，具有無創(chuàng)、安全、可重復、操作簡單等特點[2]。該技術還用于檢測原發(fā)性肝癌、評估慢性病毒性肝炎的疾病進展及門脈高壓的發(fā)生等[3]，但將該項技術用于食道靜脈曲張破裂出血的研究較少。因此，我們對我院就診的肝硬化食道靜脈曲張的患者資料進行回顧分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析了自2016年4月至2017年2月在我院就診的127例肝硬化食道靜脈曲張患者，其中男75例，女52例，年齡39～74歲，平均(52.19±7.52)歲。肝臟原發(fā)?。郝砸倚透窝?3例，慢性丙型肝炎34例，原發(fā)性膽汁淤積4例，酒精性肝硬化6例。納入標準：①經胃鏡檢查，診斷為肝硬化食道靜脈曲張；②肝臟原發(fā)病診斷明確，慢性乙型肝炎肝硬化者符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》診斷標準[4]，慢性丙型肝炎肝硬化者符合《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》診斷標準[5]，原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化符合《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識：2015年更新》診斷標準[6]，酒精性肝硬化符合《酒精性肝病診療指南(2010年1月修訂)》診斷標準[7]；③ 均接受超聲瞬時彈性成像檢查，病史資料完整。排除標準：①合并有其他器官、系統嚴重疾病或惡性腫瘤；②肝硬化為多種原發(fā)病引起，或無法明確診斷肝臟原發(fā)?。虎?既往病史不詳，無法判斷既往是否發(fā)生過食道靜脈曲張破裂出血。根據患者有無發(fā)生肝硬化食道靜脈曲張破裂出血，將患者分為破裂組和未破裂組，其中破裂組62例，未破裂組65例，兩組患者的基線資料比較，如性別、年齡、肝臟原發(fā)疾病、肝功能等，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 檢測方法 采用Fibroscan FS-502 Touch無創(chuàng)瞬時彈性成像儀(法國Echosens公司)對患者的肝臟進行測定?；颊呷⊙雠P位，抬起右臂，充分暴露右側肋間隙，在右側腋前線和腋中線及第7、8肋間隙進行探查。使用探頭在上述區(qū)域連續(xù)檢測10次，在有效檢測中，取10次檢測數值的中位數為最終測量值，受控衰減參數(CAP)代表肝臟的脂肪含量，肝臟硬度值(LSM，單位kPa)代表肝臟硬度?；颊呷∮覀扰P位，選定左側第9、10、11肋間隙腋后線為測量區(qū)域，對脾臟進行檢測，測得的值為脾硬度值(SSM，單位kPa)。根據《瞬時彈性成像技術(TE)臨床應用專家共識(2015年)》中的標準[8]，有效檢測的要求為操作成功率≥60%，且四分位數間距(IQR)/中位數(M)≤0.3，但當LSM小于7.1kPa時，即使IQR/M>0.3其結果仍認為可靠。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。正態(tài)分布且方差齊性的計量資料采用均數±標準差的形式表示，組間采用獨立樣本t檢驗進行比較分析，其余計量資料采用四分位數的形式表示，組間采用單因素方差分析進行比較；計數資料采用頻數(百分比)的形式表示，組間采用卡方檢驗或秩和檢驗進行比較。計算LSM和SSM的特征曲線(ROC)，計算曲線下面積、敏感性、特異性，并選取最佳界值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的肝硬度、脾硬度比較 詳見表2。

表2 兩組患者的肝硬度、脾硬度比較

2.2 兩組患者脾硬度和肝硬度的ROC曲線下面積 根據ROC曲線計算，肝硬度的ROC曲線下面積為0.842，敏感性為83.20%，特異性為72.94%，最佳界值為24.53kPa；而脾硬度的ROC曲線下面積為0.874，敏感性86.42%，特異性69.28%，最佳界值為53.02kPa。

3 討論

食道靜脈曲張是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥，也是導致肝硬化患者死亡的重要原因之一[9]。我國是乙型肝炎高發(fā)地區(qū)，據統計，全國約有1億慢性HBV感染者，由于疾病的自然進程、治療干預的不及時、以及患者對疾病的認識不足等原因，有很大一部分患者已經或即將進入疾病終末期，即肝硬化期[10]。除了乙型肝炎，近年來我國的丙型肝炎的發(fā)病率也逐年增高，與乙型肝炎相似，丙型肝炎患者如得不到及時干預，也容易很快進入肝硬化期。酒精性肝病、膽汁淤積性肝病等非病毒性肝病的發(fā)病率也逐年增高，這都增加了肝硬化患者的人群，而食道靜脈曲張是這部分人群生命安全的重要威脅。食道靜脈曲張一旦破裂，患者的出血量較大，同時由于患者的肝功能已經失代償，凝血功能存在一定問題，因此治療的難度較大，患者的死亡率極高。但目前為止，尚無有效的手段能夠預測食道靜脈曲張破裂出血的發(fā)生[11，12]。

有研究提出使用超聲測量胃左靜脈的直徑，當胃左靜脈最大內徑為6.5mm作為出血的預測標準，其特異性可達到78.3%，敏感度為73.5%，而將胃左靜脈分流指數截斷值設定為0.13時，其預測出血的特異性到達82.5%，敏感度達到76.3%[13]。而薛振龍等人則認為彩色多普勒超聲測定肝硬化門靜脈血流參數能用于預測食管靜脈曲張破裂出血[14]。另有研究采用CT門靜脈血管成像用于預測食管胃底靜脈曲張出血，而其使用的指標仍為胃左靜脈的管徑，其預測的敏感度為82.9%，特異性為78.4%[15]。但值得注意的是，上述提到的檢測手段對肝硬化食道胃底靜脈曲張出血預測的敏感度和特異性有限，且如CT成像等檢測手段使得患者暴露在較大程度的輻射下，對患者的身體健康存在一定影響。

超聲瞬時彈性成像技術是近年來較為新穎的一項肝臟檢測技術，通過測定一維瞬時彈性波測定肝臟的瞬時彈性圖譜來測定肝臟的強度，從而判斷肝臟的纖維化程度。一般認為，肝臟纖維化越嚴重，質地越硬，超聲切割波在肝臟內的運行速度越快，測得的彈性值越高，其最早運用于評估慢性肝纖維化的疾病進展，用以代替肝臟活檢等有創(chuàng)檢查方式[16]。由于該種檢測手段具有安全、簡單、可重復、無創(chuàng)等特點，被臨床廣泛應用，也被逐漸擴展到其他領域。有研究顯示，瞬時彈性成像技術能夠用于預測原發(fā)性肝癌、腹水、食道靜脈曲張等[17～19]。但目前將該項技術應用于預測肝硬化食道靜脈曲張破裂出血的研究較少。本研究結果顯示，破裂出血組患者的肝硬度值和脾硬度值都明顯高于未出血組，而該技術測量肝硬度預測破裂出血的敏感性為83.20%，特異性為72.94%，與以往的其他預測方法的特異性相當，而敏感性更高。但我們的研究也顯示，與肝硬度相比，用瞬時彈性成像技術測定脾硬度來預測破裂出血的敏感性更高，特異性較低。這可能與脾臟的內部結構與肝臟存在一定的差異有關。

雖然本研究結果提示，瞬時彈性成像技術能夠較為敏感地預測肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生，但值得一提的是，對于肝硬度或脾硬度的最佳臨界值仍存在一定爭議，且不同病理類型的肝硬化組織差異較大，合適的評估標準還需大范圍的研究進行確定。另外，瞬時彈性成像技術在檢測時可能會受到肝臟炎癥、皮膚疤痕、體質量等的影響，在臨床判斷時需提高意識[20]。對于檢測結果與臨床表現不符時，需進行再次檢測，減少各種外界因素對檢查結果造成的干擾。

綜上所述，超聲瞬時彈性成像技術在預測肝硬化食道靜脈曲張破裂出血時具有較高的敏感性和特異性，且其具有無創(chuàng)、可重復、便捷等特點，值得在臨床進一步研究推廣。