初步探討抗AQP4-抗體特異性及視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病與結(jié)核性腦膜炎的相關(guān)性

劉彩云， 朱明勤， 馮麗娜， 祝 捷，3， 韓利軍

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD)是體液免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system,CNS)炎性脫髓鞘疾病，靶抗原為星形膠質(zhì)細(xì)胞足突上的水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)[1]。2015年國際NMO診斷小組(the international panel for neuromyelitis optica diagnosis,IPND)制定了新的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，著重強(qiáng)調(diào)了抗水通道蛋白4抗體(anti-aquaporin-4 antibody,anti-AQP4-Ab)的診斷特異性，并推薦細(xì)胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法(cell based transfection immunofluorescence assay,CBA)檢測(cè)該抗體，其敏感性為70%，特異性高達(dá)90%以上[2]。但近年來有研究報(bào)道指出抗AQP4-Ab不僅存在于NMOSD患者血清中，在結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis,TBM)患者血清中亦可普遍檢測(cè)到，其抗體滴度甚至高于NMOSD患者[3]。郝洪軍等[4]在梅毒螺旋體感染以及疑似朊蛋白病毒感染的患者血清中也檢出了抗AQP4-Ab。上述研究結(jié)果對(duì)抗AQP4-Ab的診斷特異性提出了質(zhì)疑與挑戰(zhàn)。

本研究納入了30例TBM患者、87例NMOSD患者以及30例健康對(duì)照，通過評(píng)估各組血清中抗AQP4-Ab的表達(dá)情況，及對(duì)TBM組和NMOSD組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，從而探討診斷NMOSD的抗AQP4-Ab的特異性及該病與TBM兩種疾病之間可能存在的關(guān)聯(lián)，探討結(jié)核分枝桿菌感染在NMOSD發(fā)病過程中可能起到的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 TBM組 患者來源于長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院，診斷參考Thwaites標(biāo)準(zhǔn)[5]。共入組30例患者，男性19例，女性11例，年齡17歲～75歲，中位年齡41歲，平均年齡(41.6±14.6)歲；其中確定的TBM患者2例，高度疑似TBM患者18例，疑似TBM患者10例。采集空腹血離心取血清備用。

1.1.2 NMOSD組 患者來源于吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，診斷符合2015年國際診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷指南[6]。共入組87例患者，男性21例，女性66例，年齡16歲～76歲，中位年齡49歲，平均(45.1±14.0)歲。采集空腹血離心取血清備用。

1.1.3 正常對(duì)照組 標(biāo)本來源于吉林大學(xué)第一醫(yī)院體檢中心，共入組30例，男性15例，女性15例，年齡18歲～77歲，中位年齡43.5歲，平均(44.4±15.2)歲。

1.2 血清中抗AQP4-Ab的檢測(cè) 選用歐蒙實(shí)驗(yàn)診斷公司(德國，EUROIMMUNE)的抗AQP4抗體(IgG)檢測(cè)試劑盒(FA 1128-1005-50)，實(shí)驗(yàn)方法為國際公認(rèn)的CBA方法，生物薄片為轉(zhuǎn)染和未轉(zhuǎn)染AQP4的EU90細(xì)胞，后者作為對(duì)照，采用間接免疫熒光技術(shù)，對(duì)上述患者的血清進(jìn)行抗AQP4-Ab的檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)NMOSD組和TBM組各指標(biāo)率的比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 抗AQP4-Ab的檢測(cè)結(jié)果 TBM組及正常對(duì)照組的血清抗AQP4-Ab均為陰性，NMOSD組陽性者55例(63.2%)。

2.2 TBM組與NMOSD組檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比分析 TBM組患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、CSF外觀呈黃色，蛋白和細(xì)胞數(shù)升高、糖和氯含量下降，并伴有ESR增快等實(shí)驗(yàn)室檢查異常情況明顯高于NMOSD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 TBM患者與NMOSD患者檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比分析

兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義*P<0.05

3 討 論

NMOSD是一類體液免疫介導(dǎo)的CNS炎性壞死性脫髓鞘疾病，其發(fā)病機(jī)制目前被認(rèn)為是抗AQP4-Ab與星形膠質(zhì)細(xì)胞足突上的AQP4特異性結(jié)合，誘發(fā)補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性作用，造成淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)、細(xì)胞因子的釋放和血腦屏障的破壞，最終導(dǎo)致少突膠質(zhì)細(xì)胞死亡、髓鞘丟失以及神經(jīng)壞死[7,8]。近年來，NMOSD與感染的關(guān)系逐漸被關(guān)注，尤其是結(jié)核分枝桿菌感染。一方面，NMOSD患者合并肺結(jié)核[9～14]或肺外結(jié)核(如TBM[15]、腹部結(jié)核感染[16])的個(gè)案均被報(bào)道過；另一方面，有研究人員發(fā)現(xiàn)對(duì)激素沖擊治療無效的NMO患者給予抗結(jié)核治療可取得良好的治療反應(yīng)[14,15,17]，這些患者有些甚至沒有確切的結(jié)核分枝桿菌感染的直接證據(jù)[15]；此外，另一支持結(jié)核感染和自身免疫性疾病關(guān)系的證據(jù)是在動(dòng)物接受含有失活的結(jié)核菌成分的福氏佐劑之后，容易誘發(fā)自身免疫性腦脊髓炎等自身免疫性疾病[18]。

Silber等[9]對(duì)8例發(fā)生在肺結(jié)核病程中的NMO患者進(jìn)行回顧性分析，其中1例尸檢結(jié)果顯示視神經(jīng)和脊髓廣泛的脫髓鞘改變，后者伴有一定程度的軸索損害，與NMO患者的病理改變極其相似，且5例患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生在抗結(jié)核治療之前，因此認(rèn)為NMO是肺結(jié)核的罕見并發(fā)癥，并提出NMO很可能是機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的免疫反應(yīng)的結(jié)果。Brey等[11]報(bào)道了1例兩次復(fù)發(fā)均與活動(dòng)性肺結(jié)核密切相關(guān)的抗AQP4-Ab陰性的NMO患者，值得注意的是，該患者在兩次復(fù)發(fā)之間的3 y期間并未應(yīng)用免疫抑制治療。但上述關(guān)于結(jié)核相關(guān)NMOSD的病例報(bào)道均沒有抗AQP4-Ab陽性證據(jù)的支持。Sridhar等[12]于2014年報(bào)道了首例抗AQP4-Ab陽性的結(jié)核相關(guān)NMOSD，該患者為既往健康的42歲中國男性，被診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核并接受抗結(jié)核治療，起初患者對(duì)治療的反應(yīng)良好，但1 m后出現(xiàn)迅速進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，脊髓MRI提示LETM(C1-T4)，間接免疫熒光法檢測(cè)血清中抗AQP4-Ab陽性，符合NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但因累及高頸髓而激素治療無效死亡。因此，NMOSD的發(fā)病可能與結(jié)核感染尤其是活動(dòng)性肺結(jié)核相關(guān)。另一方面，既往有結(jié)核感染史的NMOSD患者在激素治療過程中引起結(jié)核病復(fù)發(fā)[16]或者否認(rèn)結(jié)核感染史者在激素治療過程中出現(xiàn)結(jié)核感染的證據(jù)[19]，提示穩(wěn)定或潛在的結(jié)核感染亦可能與NMOSD發(fā)病相關(guān)。

關(guān)于結(jié)核感染相關(guān)NMOSD尚缺乏大數(shù)據(jù)流行病學(xué)資料。Zatjirua等[10]對(duì)NMO和格林-巴利綜合征(Guillain-Barré syndrome,GBS)的患者進(jìn)行回顧性研究，提示活動(dòng)性肺結(jié)核與NMO的發(fā)生有一定的相關(guān)性。但一項(xiàng)基于中國人群的回顧性病例對(duì)照研究指出二者之間并沒有確切的相關(guān)性，即NMO組合并活動(dòng)性肺結(jié)核的比例與對(duì)照組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩項(xiàng)研究得出不同的結(jié)論可能與種族、對(duì)照組病種、NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè)抗AQP4-ab方法等方面的不同有關(guān)，前者僅將GBS患者作為對(duì)照組從而得出活動(dòng)性肺結(jié)核與NMO相關(guān)的結(jié)論，值得商榷。

本研究納入的30例TBM患者及30例健康對(duì)照的血清中，均未檢測(cè)到抗AQP4-Ab，進(jìn)一步支持抗AQP4-Ab陽性對(duì)診斷NMOSD的特異性。同時(shí)，NMOSD組抗AQP4-Ab抗體的陽性率約為63.2%，這與既往的報(bào)道結(jié)果相一致。另一方面未發(fā)現(xiàn)TBM與NMOSD之間確切的相關(guān)性。本研究的不足之處是，由于患者來源不同，并未對(duì)TBM組和NMOSD組的計(jì)量資料進(jìn)行均數(shù)的比較。由于本研究的局限性尚需要大樣本的臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析及深入的基礎(chǔ)研究來證實(shí)二者之間的關(guān)聯(lián)以及探究可能的機(jī)制。對(duì)于抗AQP4-Ab陰性的與結(jié)核病相關(guān)LETM或視神經(jīng)炎是否應(yīng)該診斷為NMOSD值得進(jìn)一步探討。鑒于抗結(jié)核藥物的副作用大，臨床上在沒有結(jié)核分枝桿菌感染證據(jù)的支持下應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療應(yīng)慎重。