疝修補術(shù)回顧及進展無張力

李皓 王海鵬

【摘要】無張力腹股溝疝修補技術(shù)被譽為疝修補史上的里程碑，隨著1989年技術(shù)誕生到現(xiàn)在已有28年，經(jīng)過廣大的外科醫(yī)生不斷地實踐與創(chuàng)新，腹股溝疝無張力修補手術(shù)治療取得了長足進。本文意在回顧腹股溝無張力疝修補術(shù)的變化過程，總結(jié)各種腹股溝疝無張力修補術(shù)的方式方法，探討腹股溝疝無張力修補術(shù)目前存在的一些問題。

【關鍵詞】腹股溝疝無張力修補術(shù)；腹腔鏡疝修補術(shù)

疝是人體組織或器官一部分離開了原來的部位，由于身體體腔內(nèi)部并不是完全封閉的，所以會有間隙，而這部分組織通過了間隙或者由于各種原因造成的空隙以及相對來說不那么厚實的部分進入了體腔的另一部位，從而致病?？梢栽谏眢w各處出現(xiàn)，在各種疝中，腹股溝疝是發(fā)生最頻繁的，占腹外疝的90%以上。根據(jù)區(qū)域流行病學調(diào)查顯示我國腹股溝疝發(fā)病率為0.3%-0.5%；60歲以上老年人的腹股溝疝患病率達1%-5%[1]。成人腹股溝疝不能自愈，手術(shù)治療是目前公認的治愈方法。1989年Lichtenstein第一次提出疝無張力修補術(shù)概念[2]，成為手術(shù)治療疝并修補發(fā)展過程中的一次巨大的創(chuàng)新。經(jīng)過20多年的發(fā)展，腹股溝疝無張力疝修補手術(shù)也不斷變化創(chuàng)新。本文意在回顧腹股溝無張力疝修補術(shù)的變化過程，總結(jié)各種腹股溝疝無張力修補術(shù)的方式方法，探討腹股溝疝無張力修補術(shù)目前存在的一些問題。

1 開放式腹股溝疝無張力修補術(shù)

比起此前的手術(shù)治療方式，開放式無張力疝修補術(shù)所造成的創(chuàng)口更小，患者所感受到的疼痛更輕，術(shù)后的并發(fā)癥也更不常見，術(shù)后恢復快等優(yōu)點。使腹股溝疝復發(fā)率由原來的10-20%下降至1-4%[3]。

1.1 平片修補術(shù)

1989年，Lichtenstein第一次開展了無張力平片修補術(shù)疝修補術(shù)，他使用的是生物合成材料，他把材料置于腹股溝管后壁前方并且將該補片平鋪，外側(cè)超過內(nèi)環(huán)上2-3cm處，上緣與腹外斜肌背層縫合，不僅加強了腹壁薄弱區(qū)的強度，而且對內(nèi)環(huán)口進行了重塑。避免了對腹股溝區(qū)正常組織生理解剖結(jié)構(gòu)的干擾，從而有效地降低復發(fā)率。這種手術(shù)方式因操作方法簡單，技術(shù)難度不高。

1.2 疝環(huán)填充式修補術(shù)

1993年Rutkow和Robbins'對補片進行了改良。先將疝囊高位結(jié)扎，用一圓錐形網(wǎng)塞填充內(nèi)環(huán)口，分散腹內(nèi)壓，再用人工網(wǎng)平片修補腹股溝管后壁。國內(nèi)有報道指出，相對于平片修補，疝環(huán)填充式修補術(shù)術(shù)后復發(fā)率低，但是術(shù)后疼痛感、異物感更明顯。millikan術(shù)改良了疝環(huán)填充式修補術(shù)，在疝囊頸部切開腹橫筋膜，于疝內(nèi)環(huán)口高位充分游離疝囊，進入腹橫筋膜后的腹膜前間隙，置入網(wǎng)塞。術(shù)后異物感和疼痛感明顯下降。

1.3 普里靈修補術(shù)

1998年Gilbert己無縫合疝修補技術(shù)為前身，發(fā)明了疝修補的專用器材普里靈裝置。該術(shù)式使用兩層網(wǎng)片，下層網(wǎng)片通過疝環(huán)植入，固定于腹膜前間隙，外層補片置于精索后，借助腹腔內(nèi)自然壓力將網(wǎng)片緊貼于腹壁，再經(jīng)兩層補片間的結(jié)合體對疝環(huán)進行修補。其全面修復恥骨肌孔，從根源上解決了疝的發(fā)生途徑，可用于復發(fā)疝和復雜疝。但術(shù)中解剖層次復雜，在分離腹膜前間隙時有可能損傷腹壁下血管，對術(shù)者要求高，需熟悉腹股溝區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的醫(yī)生才能完成。

2 腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)

近年來，以腹腔鏡為治療手段的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，也應用到了疝修補手術(shù)中；而腹腔鏡在疝修補術(shù)中的應用也有自己的長處及缺點。最主要的缺點是與全身麻醉伴隨的高風險和高費用。優(yōu)點是創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，住院時間短m因其特點，腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)也有其相應的適應癥：

（1）復發(fā)疝和雙側(cè)疝；

（2）需要盡快恢復體力活動的病人；

（3）具有腹膜前修補指征的人群，如腹橫筋膜薄弱、直疝或復合疝及存在腹內(nèi)壓增高因素的病人[4]。

2.1 經(jīng)腹膜前補片植入術(shù)

1990年Schultz等最先借助腹腔鏡進行疝囊填塞，關閉內(nèi)環(huán)口，利用補片進行缺陷修復[5]。該手術(shù)容易學習和掌握。手術(shù)時間較TEP短，但手術(shù)需進入腹腔，有導致發(fā)生腸粘連、內(nèi)臟損傷、腸梗阻、戳孔疝的風險，損傷較大。近年來，TAPP術(shù)又有了新的發(fā)展，對于缺乏經(jīng)驗的初學者，TAPP手術(shù)時可用液體注射輔助腹膜前解剖[6]。單孔經(jīng)腹腹膜前疝修補（singleincision transabdominal preperitoneal repair，SLTAPP）通過臍入路行TAPP手術(shù)，美觀效果高，病人易于接受，在嵌頓性疝及難復性疝中均可使用，但絞窄性疝除外[7]。

2.2 完全腹膜外補片修補術(shù)

1992年，Dulucq第一個實施了腹腔鏡下不直接進入腹腔的腹股溝疝修補術(shù)。近年來還出現(xiàn)了單孔腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)（laparoendoscopic single-site surgeryfor totally extraperitoneal endoscopic heriniasurgery，LESS TEP）可應用于開放性手術(shù)后復發(fā)的患者，其預后與原發(fā)性疝病人相同[8]。

3 補片的發(fā)展

在剛開始使用補片修補時，大家采用了絲織物和不銹鋼等合成材料來修補疝環(huán)。在使用者，人們發(fā)現(xiàn)這些材料并不能達到使用要求，相反的還出現(xiàn)了一些不良反應：補片在體內(nèi)出現(xiàn)異物反應，導致補片周圍出現(xiàn)積液，從而導致切口感染補片韌性差，活動時出現(xiàn)斷裂導致修補失敗；補片異物感明顯。隨著技術(shù)進步，補片材料也不斷進步，對補片性能提出了具體要求。

從制作補片的原材料在人體中的存在狀態(tài)，能夠?qū)⑵浞譃榭晌昭a片與不可吸收補片兩種。

3.1 不可吸收補片

3.1.1 聚丙烯類補片

具有較強的抗感染能力，發(fā)生感染時可通過使用抗生素和傷口換藥處理，無需取出補片，同時此類網(wǎng)片的耐用性和彈性強，不易折斷，但有變形卷曲的可能；補片的網(wǎng)眼設計利于肉芽組織長入，與組織愈合牢固需要三個月，能有效修補疝缺損。補片表面比較粗糙，會引起腸粘連，不能單獨放入腹腔。

3.1.2 膨體聚四氟乙烯類補片

此類補片采用微孔設計，彈性叫好，并且能夠防止組織粘連，但是容易引發(fā)感染，需手術(shù)將補片取出。

3.2 可吸收補片

3.2.1 聚乙交酉旨補片

其置入人體后會被吸收，這個過程一般需要90天，有較好的腹壁順應性。與不可吸收類補片相比，其強度較低，但患者的舒適度較高。目前其在疝修補術(shù)中是否達到降低復發(fā)率要求仍有爭議，需進一步證明[10]。

3.2.2 脫細胞真皮基質(zhì)材料補片

脫細胞真皮基質(zhì)材料補片這種補片有利于纖維母細胞的長入和膠原沉積與成熟.此類補片組織相容性好，抗感染能力強。主要缺點仍然是強度不夠，抗張力能力弱，并且價格昂貴。

4 術(shù)后并發(fā)癥

切口感染：疝修補術(shù)后常見并發(fā)癥。原因可為術(shù)前備皮不凈，消毒不徹底；術(shù)中未完全執(zhí)行無菌操作等醫(yī)源性原因；也可為低蛋白血癥、糖尿病、營養(yǎng)不良導致的免疫力下降，或通過血源、淋巴途徑繼發(fā)感染等病人自身原因；有的感染僅表現(xiàn)為切口紅腫或少量膿液從單針皮膚縫線周圍流出，只需切口換藥就能自行痊愈。如果發(fā)生了廣泛的炎癥反應，則需要使用抗生素，并且進行引流，增加住院時間和費用。

4.1 陰囊血腫

陰囊血腫的原因：手術(shù)粗糙，損傷大，疝囊剝離后傷口大，患者凝血功能異常。在操作中應小心，因為精索與周圍組織粘連，很難分離嚴重的疝氣可以橫斷疝囊遠端橫斷，可以排除，沒有必要剝離，以免引起出血或血腫引起的出血；防止血腫形成、大創(chuàng)傷患者術(shù)后引流，鹽袋壓迫；對陰囊熱敷理療。

4.2 缺血性睪丸炎、睪丸萎縮

在腹股溝疝修補術(shù)后，睪丸萎縮是一種獨特的并發(fā)癥。睪丸萎縮是缺血性睪丸炎的結(jié)果。對于前腹股溝疝修補術(shù)，解剖精索是必要的，所以在前路手術(shù)中睪丸萎縮比后入路更常見。手術(shù)創(chuàng)傷、血管數(shù)目、分支精索損傷囊；固定網(wǎng)塞修補或精索血管不受壓迫可以有效治療缺血性睪丸炎，仔細操作，固定網(wǎng)塞或補丁應該特別注意精索的壓迫，放置補片后后再次檢查，避免扭曲或壓力，防止缺血性睪丸炎和睪丸萎縮。如果進展為缺血性睪丸炎睪丸和睪丸萎縮失去功能，睪丸萎縮應手術(shù)切除[11]。

4.3 慢性疼痛

國際疼痛研究協(xié)會（IASP）術(shù)后慢性疼痛的定義如下：術(shù)后2個月，仍有不跟其他疾病有關的手術(shù)疼痛11z1有學者報道神經(jīng)源性的疼痛占疝修補術(shù)后疼痛的大部分[13]。慢性疼痛是由于缺乏關注“疼痛三角”[14]位于外側(cè)血管精索和骼恥。對于疼痛的預防，重點是精細操作，小心識別和保護神經(jīng)，避免過度拉扯。在神經(jīng)屏障手術(shù)中，可利用解剖神經(jīng)進行切除。分析表明，輕補片和膠固定片不增加疝的復發(fā)率，但術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛明顯減輕[15]。

5 結(jié)語

作為一個常見病和多發(fā)病，腹股溝疝治療有的發(fā)展得益于廣大的外科醫(yī)生不斷地實踐與創(chuàng)新，和材料科學的不斷發(fā)展進步。在過去的20年里，盡管腹股溝疝無張力修補術(shù)取得了長足的進步，但仍有值得我們關注的一些問題，包括技術(shù)標準、規(guī)范、培訓制度、行政法規(guī)；無張力修補技術(shù)的優(yōu)勢可能會在臨床表現(xiàn)中慢慢失色。無張力修補的目的是簡化疝修補術(shù)，提高疝修補術(shù)的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥。

參考文獻

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[2]Lichtenstein I L.The pathophysio10gy of recurrent hernia：a new concept introduction the tension-free repair[J]. Contemp Surg，1989，35（01）：13-17.

[3]李丹.成人腹股溝疝手術(shù)方式沿革及進展[J].中國實用外科雜志，2016，36（07）：806-809.

[4]余江濤.腹腔鏡與開放無張力修補術(shù)治療腹壁病臨床對比[1].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2017，17（09）：64-65.

[5]李建文，張云.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)合理應用再思考[J].中國實用外科雜志，2012，32（06）：445-447.