中西醫(yī)結(jié)合療法治療162例中重度尼古丁依賴者療效分析

李 政 陸小強(qiáng) 林小萍

煙草中導(dǎo)致成癮物質(zhì)是尼古丁。其藥理學(xué)及行為學(xué)與其他成癮物質(zhì)(如海洛因、可卡因)類似，故煙草依賴又叫尼古丁依賴。煙草依賴是一種慢性、高復(fù)發(fā)性疾病【國際疾病學(xué)分類(ICD.10)編碼F17.2)】[1-2]。煙草依賴者停止吸煙達(dá)到一定時間后可出現(xiàn)吸煙渴求、焦慮、抑郁、頭痛等一系列戒斷癥狀而復(fù)發(fā)，導(dǎo)致戒煙困難[3-4]。近年國內(nèi)戒煙多傾向心理警示、尼古丁替代治療，忽視患者的戒斷癥狀、戒煙過程中全身合并癥的綜合治療。本研究采用抗焦慮、抑郁藥物舍曲林加中藥辯證施治，改善吸煙引發(fā)的合并癥、阻斷尼古丁依賴戒斷癥狀的發(fā)生，清除體內(nèi)煙草殘留毒素，提高戒煙率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)南海區(qū)第四人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，嚴(yán)格遵守赫爾辛基宣言，每位入選者進(jìn)入研究前均簽署知情同意書及個人戒煙承諾書。入選對象為2014年2月-2016年12月在南海區(qū)第四人民醫(yī)院戒煙門診治療的中重度尼古丁依賴癥狀者286例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿戒煙并接受藥物治療；②FTND評分[5]為中重度尼古丁戒斷癥狀者；③吸煙時間長于5年；④曾主動戒煙1～2次或累計(jì)戒煙時間半年以上再復(fù)吸者；⑤臨床合并癥2～3項(xiàng)以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①FTND評分未達(dá)中度；②年齡<18歲；③患有惡性疾病或多器官功能衰竭；④精神分裂及其他人格障礙；⑤濫用成癮性藥物；⑥非本人自愿、拒絕簽署戒煙承諾書；⑦不能堅(jiān)持配合治療及接受隨訪者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將286例患者分為治療、對照組。兩組患者基線見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 ①口服抗抑郁癥藥物鹽酸舍曲林片(國藥準(zhǔn)字H10980141，規(guī)格50 mg)，每日1次，每次50 mg；②中醫(yī)中藥辯證：方選陳氏復(fù)方戒煙一號方加減，每日1劑。兩者均連服3個月，停藥1周后，進(jìn)入第二療程，全程6個月。

表1 治療組和對照組基本特征和人口資料 n(%)

注：FTND：尼古丁依賴測量表；分值所代表的依賴水平：0～2為低；5分為中；6～7分為高；8～10分為很高。

1.2.2 對照組 口服酒石酸伐尼克蘭片(國藥準(zhǔn)字H20156040，規(guī)格0.5 mg、1.0 mg)，第1～3日，每日1次，每次0.5 mg，晨服；第4～7日，每日2次，每次0.5 mg；第8日開始，每日2次，每次1.0 mg。連服3個月，停藥1周后，續(xù)服3個月，全程6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者基本特征和人口資料

1.3.2 觀察治療期第1、3、6個月及完成治療后隨訪3、6個月的FTND、臨床合并癥改善、戒煙率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取卡方檢驗(yàn)，P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本特征和人口資料 見表1。

2.2 治療前后兩組FTND評分 治療后第1～3個月，對照組FTND評分低于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明療程前期的第1～3個月對照組的效果優(yōu)于治療組，治療第6個月兩組FTND評分無差異，但隨著觀察時間延長，在隨訪3個月及6個月，治療組的FTND評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明治療半年后治療組比較對照組能減輕患者對尼古丁的依賴性。各組組內(nèi)變化趨勢一致，經(jīng)過治療觀察，每個觀察周期的變化與基礎(chǔ)值比較FTND評分減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組均能減輕患者對尼古丁的依賴性。見表2。

2.3 兩組患者臨床合并癥及治療前后癥狀的改變情況 經(jīng)6個月的治療期及6個月的隨訪觀察，治療組對吸煙引發(fā)的各類合并癥療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 治療前后治療組與對照組FTND評分比較

注： 3+月表示隨訪第3個月，6+月表示隨訪第6個月

2.4 兩組患者的戒煙顯效率比較

根據(jù)表4，兩組對比，戒煙開始1個月、2個月、3個月療效中，所有納入中重度尼古丁依賴人群中，由于出現(xiàn)戒斷癥狀，治療組顯效率明顯低于對照組，差異顯著(P<0.01)；治療第6個月治療組與對照組無差別，但在隨訪3個月和6個月，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 治療組與對照組臨床癥狀改善情況 n(%)

表4 治療組與對照組戒煙率對比情況 n(%)

注：顯效：徹底戒除; 有效：基本戒除(無吸煙，但在社交，情緒不穩(wěn)定時有吸煙欲求); 無效：繼續(xù)吸煙

3 討論

吸煙嚴(yán)重程度、個體、遺傳和心理因素均影響戒煙的成功[6, 7]。尼古丁依賴是全身多系統(tǒng)、器官損害及自身戒斷癥狀，或是缺乏自控能力為主觀因素；家庭環(huán)境、工作壓力、社交需要等客觀因素共同作用而產(chǎn)生的難以克服的復(fù)吸欲望。實(shí)際上，許多吸煙者并非享受吸煙帶來的愉悅感，而是以吸煙來去除戒斷癥狀。臨床戒煙前掌握的第一手資料，必須是對吸煙者是否患有煙草依賴及以嚴(yán)重程度的評估。因此能否成功戒除煙癮，必須對吸煙引發(fā)的系列疾病，進(jìn)行診斷治療、及戒斷癥狀予干預(yù)和阻斷。戒煙藥物伐尼克蘭是選擇性煙堿受體部分激動劑，直接作用于腦垂體的吸煙中樞，滿足多巴胺受體獎賞要求，起抗煙癮作用[8]。本研究顯示伐尼克蘭與治療組對比、前3個月、FTND及顯效率、有效率均優(yōu)于治療組，但在第6個月后療效與治療組無差別，且在隨訪3個月和6個月時，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明伐尼克蘭作為近期出現(xiàn)的直接抗煙癮作用的臨床藥物，起效快、短期療效明顯，但對吸煙群體的個體素質(zhì)及心理因素干預(yù)作用小，因而遠(yuǎn)期療效不滿意，特別是停藥后部分患者出現(xiàn)較更加嚴(yán)重的戒煙癥狀：口渴，焦慮、煩躁，部分出現(xiàn)精神異常[9]。有研究采用伐尼克蘭配合心理干預(yù)，戒煙效果優(yōu)于單純使用伐尼克蘭[10]，表明除腦垂體的吸煙中樞外、大腦皮層的植物神經(jīng)、全身各系統(tǒng)的多個器官均與尼古丁應(yīng)答作用有關(guān)，因此抑制戒斷癥狀和治療臨床并發(fā)癥對戒煙成功與否有不可或缺的重要作用。經(jīng)全程臨床觀察顯示：伐尼克蘭對吸煙引發(fā)的心血管、呼吸道、消化道疾病及口腔、牙周炎無明顯的治療效果[11]，且伐尼克蘭價格昂貴，患者服藥與吸煙相比經(jīng)濟(jì)上無明顯差別，故患者可能會因此選擇放棄戒煙治療。

筆者發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者吸煙欲望及戒斷癥狀多發(fā)生于情緒緊張及合并癥發(fā)作期，以焦慮、浮躁、易激惹、失眠、抑郁為主要表現(xiàn)。鹽酸舍曲林的藥理作用為腦垂體分泌的多巴胺減少時發(fā)揮促泌作用，直接補(bǔ)充缺失的多巴胺;促進(jìn)多巴胺分泌，抗焦慮、抗抑郁[12-14]，減少機(jī)體對前尼古丁依賴，其鎮(zhèn)靜、催眠作用、穩(wěn)定患者情緒，可有效減輕吸煙需求。資料顯示：治療組戒煙效果優(yōu)于對照組，提示舍曲林干預(yù)患者情緒對戒煙效果有顯著的作用(見表4)。連續(xù)6個月的藥物治療及隨訪6個月的觀察發(fā)現(xiàn)：舍曲林中長程使用無明顯副作用，停藥或使用過程中劑量改變、服用次數(shù)增減均無明顯戒斷反應(yīng)，表明選擇鹽酸舍曲林作為戒煙一線藥物依從性高、安全有效。

研究表明：年齡越大、吸煙時間越長，對機(jī)體器官的影響越多見、功能損害越嚴(yán)重。因而，臨床戒煙治療的關(guān)鍵是在戒煙者停止吸煙、減少尼古丁攝入的基礎(chǔ)上，提高自身免疫功能，清除煙草在體內(nèi)殘存毒素的影響，標(biāo)本兼治，方能湊效。中醫(yī)認(rèn)為：煙草稽留，耗氣傷血，損陰及陽，累及臟腑，且傷正氣，其病機(jī)為正虛邪實(shí)，故以清熱解毒，化濁透邪，滋陰潤肺治之[15]。陳氏戒煙一號方[16]由蒲公英、金銀花、蜈蚣、冬花、桂枝、黃芪、洋金花、甘草、白花蛇舌草等組成。公英清解煙毒、排尿排毒、通便排毒；白花蛇舌草清熱解毒兼利尿排毒；甘草解百藥之毒，既有解煙毒作用，又能補(bǔ)虛，緩急止痛，調(diào)和藥性；蜈蚣全蟲有較強(qiáng)解毒散結(jié)作用，可緩解胃腸平滑肌痙攣，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高免疫功能；冬花、紫苑滋陰潤肺，止咳化痰；桔梗開宣肺氣止咳降逆，一升一降，宣腸氣機(jī)；洋金花可鎮(zhèn)痛解痙、平喘止咳；黃芪生用固表托瘡，炙用益元壯脾胃[17]。資料顯示：陳氏戒煙一號方經(jīng)辯證施用，方劑、藥量增減，每天1劑，連服6個月后未發(fā)現(xiàn)任何副作用。

本研究使用的中西醫(yī)結(jié)合療法抗抑郁、排毒、滋養(yǎng)氣血，綜合調(diào)理、提高患者對藥物治療的依從性，增強(qiáng)自身免疫功能，達(dá)到阻斷尼古丁依賴患者戒煙癥狀發(fā)生、減少合并癥，實(shí)現(xiàn)徹底戒除煙癮目的，為戒煙治療方案的制定提供了新的參考思路。另一方面，本研究受條件限制，僅完成了為期6個月的隨訪，對患者長期戒煙效果仍有待進(jìn)一步隨訪觀察。