曲美他嗪治療糖尿病合并擴張型心肌病心衰患者的臨床觀察

江騰春 劉 毅 傅 強

心力衰竭已經(jīng)成為全球矚目的公共衛(wèi)生問題,影響著世界上大約1%～2%的人口,它嚴重威脅患者健康,使患者勞動能力和生活質(zhì)量下降。盡管治療心力衰竭的藥物在不斷的發(fā)展，其5年死亡率仍高達50%[1]。心力衰竭的惡化則與心臟代謝障礙密切相關(guān)。曲美他嗪是3-酮酰輔酶A硫解酶抑制劑，可以抑制心肌氧化磷酸化,降低脂肪酸氧化，增加葡萄糖利用率，提高三磷酸腺苷(ATP)生成率，也是近幾年來廣泛應(yīng)用于缺血性心肌病心衰的治療中，并可顯著改善心功能[2-5]。擴張型心肌病是左或右心室或雙側(cè)心室擴大，并伴有心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。2型糖尿病是一種常見的代謝性疾病，糖尿病患者心肌收縮功能和順應(yīng)性顯著降低，引起心臟擴大，進而加速心力衰竭的發(fā)展。有研究認為曲美他嗪對擴張型心肌病的心功能及預(yù)后沒有顯著改善[6]。而對于糖尿病合并擴張型心肌病的心衰患者，曲美他嗪治療尚未見過多的報道，本研究旨在觀察曲美他嗪治療對糖尿病合并擴張型心肌病心衰患者心功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 來源于我院2011年1月-2016年12月心內(nèi)科門診或住院68例糖尿病合并擴張型心肌病患者為研究對象，隨機分為治療組和對照組。入選標準：①根據(jù)美國糖尿病協(xié)會診療指南，診斷為2型糖尿病并治療7年或以上的；②根據(jù)中華醫(yī)學會心血管病學分會 2007 年制定的《心肌病診斷與治療建議》中的標準，診斷為擴張型心肌病的[7]；③超聲心動圖提示治療前左室射血分數(shù)(LVEF)<45%；④紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級為Ⅱ-Ⅲ。排除標準：①血糖控制不理想，糖化血紅蛋白>9%;②3個月前，有不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死；③6個月前，出現(xiàn)腦中風或者短暫性腦缺血；④合并有嚴重肝腎功能不全者；④血壓>160/100 mmHg者；⑤對本研究中有藥物過敏者。對比兩組性別、年齡、NYHA心功能分級、LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、6 min步行距離(6MWD)、血漿腦利鈉肽(NT-pro BNP)等指標，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

對照組(n=34)治療組(n=34)年齡(年)56±5.257±4.7性別(男/女)24/1026/8空腹血糖8.2±0.68.1±0.4糖化血紅蛋白(%)6.8±0.86.9±0.9NYHA分級 Ⅱ1614 Ⅲ1820收縮壓SBP(mmHg) 119±20121±17舒張壓DBP(mmHg)78±1876±18LVEF(%)35±8.634±8.4LVEDD(mm)60±762±9LVESD(mm)51±848±8NT-pro BNP(pg/ml)643±187634±1936MWD(m)216.3±106.1222.0±103.5

1.2 治療方法 兩組均接受抗心衰的標準治療(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、利尿劑、阿司匹林、他汀類藥物)及降血糖治療(口服降糖藥或胰島素)。其中治療組在此基礎(chǔ)上加服曲美他嗪(20 mg/次，3次/天)，療程6個月。

1.3 觀察指標

記錄治療前后兩組患者NYHA分級、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血壓的變化，行超聲心動圖、NT-pro BNP、6MWD等檢查，收集并分析兩組檢測的各項指標。

表2 治療前后兩組空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、NYHA分級、SBP、DBP的比較

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組空腹血糖、糖化血紅蛋白、NYHA分級、SBP和DBP的比較 兩組治療前后空腹血糖、糖化血紅蛋白、NYHA分級、SBP和DBP均沒有統(tǒng)計學差異。

2.2 治療前后兩組LVEF、LVEDD、LVESD、NT-pro BNP、6MWD的比較 治療6個月后，治療組LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP、6MWD較對照組顯著性改善。其中，治療組在治療前后的LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP、6MWD均有統(tǒng)計學意義；對照組治療前后的各項檢測指標上均無統(tǒng)計學差異。

表3 治療前后兩組LVEF、LVEDD、LVESD、NT-pro BNP、6MWD的比較

注：與治療前相比，1)P<0.05;與對照組治療后相比，2)P<0.05

2.3 不良反應(yīng)的比較 兩組患者均完成實驗，實驗過程中無胃腸道不適，未見嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

擴張型心肌病是一種以單側(cè)或雙側(cè)心腔擴大，心肌收縮功能受損為特征的心肌病，具體病因尚未完全明確。而對于擴張性心肌病的治療, 主要目的是對心力衰竭進行控制, 并對心功能進行改善。臨床治療需要結(jié)合患者的實際情況落實綜合治療, 從而提高患者的康復(fù)率。擴張型心肌病合并糖尿病的患者并不少見，而糖尿病作為復(fù)雜的系統(tǒng)性疾病，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞功能紊亂、激素的產(chǎn)生和釋放及代謝功能異常，使得心肌收縮功能和順應(yīng)性顯著降低，從而引起心臟擴大，加速心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，故目前針對該類患者的常規(guī)治療效果并不太顯著。曲美他嗪是一種特殊的抗脂肪酸氧化的抑制劑，在其發(fā)揮抗心肌缺血功能的同時，不會影響心肌耗氧量和心肌血液供應(yīng)，它可以通過抑制脂肪酸氧化、促進葡萄糖氧化，改善心肌的收縮功能[8]。有研究證明減少游離脂肪酸氧化的同時增加葡萄糖的氧化代謝，可以顯著改善心肌收縮功能，減緩心室收縮功能不全展[9]。且曲美他嗪已經(jīng)被證實可以顯著性的改善冠心病患者的心衰的癥狀和左室射血分數(shù)[2-3,11-14]。曲美他嗪甚至可以改善缺血性心肌病患者的再住院率和死亡率[15-17]。而實驗室研究也證實，曲美他嗪可以改善患者的胰島素抵抗、降低空腹血漿葡萄糖水平[3]和提高高密度脂蛋白水平，其不僅在心肌細胞內(nèi)有抑制游離脂肪酸氧化的作用，也可以在心肌細胞外發(fā)揮一定的作用。

本實驗研究結(jié)果，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，增加曲美他嗪治療不會影響患者的糖化血紅蛋白及血壓水平。與對照組相比，治療組可以顯著改善LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP、6MWD較對照組顯著性改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0. 05)。而基于心衰治療的對照組只能控制心衰癥狀，并不能控制心衰的進展。因此，我們認為在心衰標準化治療的基礎(chǔ)上加服曲美他嗪可以顯著性的改善糖尿病合并擴張型心肌病患者的左室功能及生活質(zhì)量。

然而我們的實驗仍存在一定的局限性。一是我們的實驗只納入了68名患者樣本并未做雙盲，故得出結(jié)論的證據(jù)力度欠佳，有待于進一步擴大樣本量及設(shè)計更為嚴格的實驗進行驗證。二是我們只是單純分析了曲美他嗪在糖尿病合并擴張型心肌病患者中的一些生化指標和超聲心動圖，缺乏臨床患者主觀的臨床表現(xiàn)。而對于其具體的機制仍不甚清晰，有待于進一步實驗研究分析。