血漿置換在肝功能衰竭患者治療中的應(yīng)用及療效

林靜霞 鄭淑慧 陳茂根 林婉頤 鄒秋瓊 肖 帆 周振海

隨著醫(yī)院重癥患者比例的提升，血漿置換(Plasma exchange, PE)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，是臨床輸血治療的重要組成部分。血漿置換的效用是清除患者體內(nèi)的毒素和抗體，緩解患者癥狀，達(dá)到治療效果。血漿置換被廣泛應(yīng)用于治療肝功能衰竭、尿毒癥、狼瘡腎炎、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病的患者，效果明顯，提高了患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的壽命。因此，臨床上常采用血漿置換對(duì)這些患者進(jìn)行輔助治療。其中，肝功能衰竭患者病情危重、死亡率也極高[1]，除了內(nèi)科綜合治療、肝臟移植外，更常見(jiàn)的是人工肝支持系統(tǒng)。人工肝支持系統(tǒng)的功效是暫時(shí)部分替代肝臟的解毒及濾過(guò)功能，凈化血液，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞再生及等待合適供肝手術(shù)爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。人工肝支持系統(tǒng)中的血漿置換是當(dāng)前國(guó)內(nèi)最廣泛應(yīng)用治療肝衰竭的方法[2]。本組針對(duì)肝功能衰竭患者血漿置換的臨床療效進(jìn)行研究分析，探尋肝功能衰竭患者血漿置換的科學(xué)合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017年肝功能衰竭患者進(jìn)行第一次血漿置換前后出凝血、肝功能指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.2 方法 根據(jù)血漿置換治療前后出凝血、肝功能指標(biāo)數(shù)據(jù)，配對(duì)比較分析肝功能衰竭患者血漿置換的治療效果。

1.3 血漿置換指征 血漿置換是血液凈化技術(shù)的一部分，將患者血液的有形成分與血漿分離開(kāi)，然后將血液的有形成分，需補(bǔ)充的血漿或凈化血漿及替代品輸回體內(nèi)，以清除患者血漿內(nèi)的致病物質(zhì)，達(dá)到治療的目的。血漿置換在各系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用：①多種原因引起的中毒(毒蕈堿、毒蘑菇、有機(jī)磷中毒、急性藥物、毒鼠強(qiáng)、急性重金屬中毒、毒蛇咬傷及食物中毒等)；②腎臟疾病(肺出血腎炎綜合征、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎及移植腎急性排斥反應(yīng))；③自身免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)；④血液系統(tǒng)疾病(自身免疫性溶血性貧血、溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜)；⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病(重癥肌無(wú)力、多發(fā)性神經(jīng)根炎)；⑥急、慢性肝功能衰竭(暴發(fā)性病毒性肝炎、藥物中毒性肝損害、肝昏迷)；⑦代謝性疾病(家族性高膽固醇血癥)等。肝功能衰竭患者體內(nèi)毒素大量蓄積，主要是蛋白結(jié)合毒素(膽紅素、膽酸等)?！?013第六版美國(guó)血漿分離協(xié)會(huì)針對(duì)血漿分離的技術(shù)指南》推薦PE可用于肝衰竭患者的治療[3]。

1.4 主要觀察指標(biāo) 出凝血功能中的凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)的數(shù)據(jù)。肝功能中的總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)的數(shù)據(jù)，肝功能衰竭患者血漿置換療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀如乏力、納差、腹脹等明顯改善，黃疸、腹水、出血傾向等明顯減輕，肝性腦病明顯減輕，血清TBIL下降30%～50%，PTA提高10%以上；好轉(zhuǎn)：上述癥狀、體征及肝性腦病有所改善，TBIL下降10%～20%，PTA提高10%以內(nèi)；無(wú)效：治療后，肝衰竭癥狀、體征及肝性腦病無(wú)變化或進(jìn)行性加重，TBIL雖下降，但凝血酶原時(shí)間變化不大或進(jìn)行性延長(zhǎng)。有效=顯效+好轉(zhuǎn)[4]。

2 結(jié)果

2.1 申請(qǐng)血漿置換肝功能衰竭患者一般情況分析 我院2017年肝功能衰竭患者進(jìn)行血漿置換215人次，56例患者進(jìn)行血漿置換，每例患者進(jìn)行1～12次，每次輸注新鮮冰凍血漿或普通冰凍血漿600～3 000 ml不等。其中，男46例，女10例；年齡20～77歲，血型A型Rh(D)陽(yáng)性22例，B型Rh(D)陽(yáng)性15例，O型Rh(D)陽(yáng)性16例，AB型Rh(D)陽(yáng)性3例。診斷分別為：急性肝衰竭7例，亞急性肝衰竭2例，慢加急性肝衰竭33例，慢性肝衰竭14例?；颊咴谥委熐熬蟹αΑ⒓{差、腹脹、惡心嘔吐、皮膚鞏膜黃染等臨床癥狀。發(fā)生過(guò)敏性輸血不良反應(yīng)1例?；颊呓?jīng)單次血漿置換治療顯效20例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效26例，有效率為53.6%。見(jiàn)表1。

表1 2017年我院肝功能衰竭申請(qǐng)血漿置換患者一般情況

2.2 肝功能衰竭患者血漿置換治療效果分析 肝功能衰竭患者血漿置換前后的出凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間(PT, s)23.7±10.7VS20.8±9.3(P<0.05)；凝血酶原活動(dòng)度(PTA, %) 39.9±18.4VS45.9±18.1(P<0.05)，出凝血指標(biāo)PT和PTA血漿置換前后的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血漿置換前后的肝功能指標(biāo)：總白蛋白(TP, g/L) 56.9±9.6VS54.5±7.5(P<0.05)；總膽紅素(TBIL, μmol/L) 519.0±198.5VS429.2±166.1(P<0.05)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT, U/L) 207.6±415.2VS122.1±215.0(P<0.05)；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST, U/L) 415.8±893.9VS295.3±789.8(P<0.05)，肝功能指標(biāo)TP、TBIL、ALT和AST血漿置換前后的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血漿置換后，患者乏力、納差、腹脹、惡心嘔吐、皮膚鞏膜黃染等臨床癥狀明顯改善。見(jiàn)表2。

表2 2017年肝功能衰竭患者血漿置換前后數(shù)據(jù)對(duì)比分析

置換前后配對(duì)比較,1)t=2.470,P<0.05；2)t=-4.118,P<0.05；3)t=2.179,P<0.05；4)t=8.511,P<0.05；5)t=2.847,P<0.05；6)t=2.010,P<0.05；其余均為P>0.05

2.3 肝功能衰竭患者應(yīng)用新漿或新漿加普漿血漿置換療效比較 根據(jù)輸血科血漿庫(kù)存和提供的血漿類型予以血漿置換治療，分為觀察組(新鮮冰凍血漿加普通冰凍血漿)，47例和對(duì)照組(全部用新鮮冰凍血漿)，9例。觀察組血漿置換前后的出凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間(PT, s) 24.2±11.3VS21.1±9.7(P<0.05)；凝血酶原活動(dòng)度(PTA, %) 38.7±16.8VS45.3±17.0(P<0.05)，出凝血指標(biāo)PT和PTA血漿置換前后的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組血漿置換前后的肝功能指標(biāo)：總膽紅素(TBIL, μmol/L) 514.0±207.0VS418.8±168.1(P<0.05)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT, U/L) 225.6±450.1VS128.7±232.8(P<0.05)，肝功能指標(biāo)TBIL和ALT血漿置換前后的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由觀察組血漿置換前后的數(shù)值對(duì)比得出，應(yīng)用新漿加普漿進(jìn)行血漿置換的療效明顯，PT、PTA、TBIL、ALT置換前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)照組應(yīng)用新漿血漿置換由于例數(shù)較少，療效暫不明顯。因此，應(yīng)用新漿加普漿血漿置換同樣具有療效。見(jiàn)表3。

指標(biāo)應(yīng)用新漿置換前置換后應(yīng)用新漿加普漿置換前置換后PT(s)21.0±7.1219.6±6.924.2±11.31)21.1±9.7PTA(%)45.7±25.449.3±24.238.7±16.82)45.3±17.0INR值1.9±0.71.7±0.62.1±1.02.1±2.0APTT(s)71.1±35.571.3±40.872.3±28.967.8±24.7TT(s)22.5±4.322.5±5.423.1±5.323.1±7.5Fbg(g/L)1.3±0.61.3±0.71.5±0.81.4±0.5TP(g/L)59.8±11.255.7±8.356.3±9.354.3±7.4ALB(g/L)38.3±3.538.7±5.237.4±6.036.9±5.3TBIL(μmol/L)544.8±153.8483.6±152.5514.0±207.03)418.8±168.1ALT(U/L)113.3±91.287.6±68.3225.6±450.14)128.7±232.8AST(U/L)159.3±170.6119.2±98.4465.0±967.0329.1±858.4

置換前后配對(duì)比較, 1：t=2.317,P<0.05；2：t=-4.018,P<0.05；3：t=8.493,P<0.05；4：t=2.728,P<0.05；其余均為P>0.05

3 討論

肝臟是人體非常重要的器官，擔(dān)負(fù)著機(jī)體內(nèi)物質(zhì)的合成及分解、物質(zhì)的轉(zhuǎn)化、激素的調(diào)節(jié)、毒素的降解等重要作用。肝功能衰竭是由于物理、化學(xué)或病毒等因素造成的嚴(yán)重的肝功能損害，可出現(xiàn)凝血功能障礙、重度黃疸、意識(shí)障礙,甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，如肝腎綜合征、肝性腦病等肝外器官的衰竭[5]。肝臟病毒、酒精、化學(xué)藥物和肝毒性物質(zhì)是我國(guó)引起肝功能衰竭的主要病因。肝衰竭的主要發(fā)展機(jī)制是體內(nèi)毒素直接損害肝細(xì)胞，同時(shí)刺激產(chǎn)生的炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生“瀑布效應(yīng)”形成了惡性循環(huán)，造成大量肝細(xì)胞壞死及肝功能衰竭[6]。

目前，血漿置換是我國(guó)最常用的治療肝功能衰竭的方法[7]。血漿置換是一種比較成熟的中間型人工肝技術(shù)，不僅可以清除肝衰竭患者體內(nèi)的中、小分子代謝毒素，還可清除蛋白或免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)，對(duì)毒性物質(zhì)的清除率較高，既糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，使損傷的肝細(xì)胞得以再生，同時(shí)也補(bǔ)充了體內(nèi)所缺乏的凝血因子等物質(zhì)，部分或暫時(shí)替代了肝臟的某些功能，大大降低了患者的病死率[8]。PE治療設(shè)備要求低，操作簡(jiǎn)單易行，其原理是通過(guò)借助體外機(jī)械或生物裝置，從患者血液中分離出血漿，用大量正常人血漿替代肝衰竭患者體內(nèi)含大量毒物的血漿，達(dá)到有效清除患者體內(nèi)部分毒性物質(zhì)的目的[9]。人工肝支持系統(tǒng)治療能有效清除肝功能衰竭患者血漿中的病理性成分，緩解因肝細(xì)胞大量壞死造成的體內(nèi)毒物蓄積，阻斷惡性循環(huán)加重肝臟損傷的進(jìn)程，改善患者的臨床癥狀，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植[10]。

PTA正常范圍為75%～100%，是判斷肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度及預(yù)后的敏感指標(biāo)；ALB是由肝臟合成的蛋白，其濃度下降提示肝細(xì)胞合成功能受損；TBIL正常情況下經(jīng)過(guò)肝臟處理后排泄體外，一旦肝臟受損，該指標(biāo)則會(huì)明顯升高，反映肝臟解毒能力；ALT是反映肝細(xì)胞損害最靈敏的指標(biāo)[11]。其中，TBIL和PTA是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)肝衰竭最重要的指標(biāo)。TBIL與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，TBIL越高表示肝細(xì)胞壞死越嚴(yán)重，提示預(yù)后越差。PTA在一定程度上可以反映肝功能，PTA越低提示肝功能越差，治療效果越不理想。本研究觀察數(shù)據(jù)顯示：肝功能衰竭患者血漿置換前后的出凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間和凝血酶原活動(dòng)度的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即血漿置換后，凝血時(shí)間延長(zhǎng)情況有改善，且治療有效。血漿置換前后的肝功能指標(biāo)：總白蛋白、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即血漿置換后，毒素明顯減少、肝細(xì)胞損害減輕，預(yù)后有好轉(zhuǎn)。血漿置換后，患者乏力、納差、腹脹、惡心嘔吐、皮膚鞏膜黃染等臨床癥狀明顯改善。

新鮮冰凍血漿是從抗凝全血于6～8小時(shí)內(nèi)在4℃條件下離心，分離出血漿，并迅速冰凍成塊，于-20～-30℃低溫冰箱內(nèi)保存，有效期為1年，新鮮冰凍血漿內(nèi)含有全部凝血因子。而普通冰凍血漿是全血在保存期內(nèi)經(jīng)自然沉降或離心后分離出的血漿，立即冰凍成塊，于-20～-30℃低溫冰箱內(nèi)保存，有效期為5年，普通冰凍血漿內(nèi)含有穩(wěn)定的凝血因子，但缺乏不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ、Ⅷ和纖維蛋白原[12]。使用前于37℃融解，并盡快輸注。就血漿置換治療效果而言，新漿加普漿進(jìn)行血漿置換所起的療效明顯。目前醫(yī)院普遍存在血漿不足，且新鮮冰凍血漿數(shù)量不夠，大量使用血漿時(shí)需添加部分普通冰凍血漿。在血漿資源緊張的情況下，我們采取了新漿加普漿進(jìn)行血漿置換的方法來(lái)救治肝功能衰竭患者，能有效降低總膽紅素，改善患者凝血功能，緩解臨床癥狀，取得了滿意的效果[13]。

血漿置換是一種有創(chuàng)性的治療操作, 并且需要建立體外的循環(huán)通路，治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有過(guò)敏反應(yīng)、血壓下降、電解質(zhì)紊亂、感染、出血等，因此行血漿置換時(shí)應(yīng)具有明確指征, 密切觀察患者在治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及各種癥狀及體征。血漿置換時(shí)，患者將輸入大量的異體血漿，盡管血液經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的篩查以及病毒滅活處理[14]，但由于檢測(cè)技術(shù)和篩查病原項(xiàng)目的局限性，不可能達(dá)到完全預(yù)防輸血傳播疾病的目的，這也是需要臨床醫(yī)師特別關(guān)注的。本研究中56例患者血漿置換治療,出現(xiàn)不良反應(yīng)1例,發(fā)生率僅為1.8%,不良反應(yīng)發(fā)生率較低,而且經(jīng)積極處理得到緩解并順利完成治療,說(shuō)明血漿置換是一種比較安全的治療手段。肝衰竭患者在內(nèi)科藥物治療的基礎(chǔ)上及時(shí)行血漿置換可以提高患者的生存率,在臨床上值得推廣[15]。

血漿置換在我院多種疾病的應(yīng)用，①肝衰竭；②腎病(狼瘡性腎炎、急性型腎小球腎炎、尿毒癥、移植腎急性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng))；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病(重癥肌無(wú)力、橫紋肌溶解綜合征、格林巴利綜合征、自身免疫性腦炎等)；④血液系統(tǒng)疾病(血栓性血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤)；⑤急性重癥胰腺炎；⑥Rh陰性血型,母胎同種免疫(再次致敏型)。血漿置換適用范圍廣、安全可靠、療效好,具有廣泛的應(yīng)用前景[16-18]。

綜上所述，對(duì)肝衰竭患者而言，血漿置換治療可作為輔助療法，但不能完全去除肝衰竭病因，因此臨床對(duì)不同基礎(chǔ)疾病誘發(fā)的肝衰竭應(yīng)按照患者實(shí)際病情而選擇血漿置換治療或其他針對(duì)性治療。