微信打卡督導(dǎo)對肺結(jié)核患者服藥依從性的影響

刁燕顏 鐘耐容 陳麗英 蔡雪珍 陳瑜暉

肺結(jié)核在我國是一種高發(fā)病，對人體危害大，是我國十大死亡病因之一。結(jié)核病患者的治療管理是結(jié)核病控制策略的一項重要內(nèi)容，結(jié)核病患者治療效果關(guān)鍵取決于合理的化療方案及有效的治療管理，結(jié)核病治療的時間周期很長，不規(guī)律、不足量服用藥物還很容易造成致病菌產(chǎn)生耐藥性，后續(xù)治療反而更加困難，提高患者的服藥依從性成為治療該病的關(guān)鍵?？菇Y(jié)核治療依從性是指結(jié)核病人在接受治療的整個過程中遵從醫(yī)囑和治療建議的程度。臨床上治愈肺結(jié)核的關(guān)鍵在于正確、規(guī)范地使用抗結(jié)核藥物。結(jié)核病病人依從性的高低將直接影響疾病的治療及轉(zhuǎn)歸，不規(guī)范的化療或過早停藥常常導(dǎo)致抗結(jié)核治療失敗和耐藥性結(jié)核的產(chǎn)生?；颊咭缽男越档陀卸喾矫娴脑?，第一，部分病人對醫(yī)生信任不足，這由醫(yī)患關(guān)系的好壞而決定，醫(yī)患關(guān)系不信任一定程度造成了不遵醫(yī)囑行為；第二，結(jié)核患者對結(jié)核病的危害性和嚴重性認識不足；第三，抗結(jié)核藥物種類多、不良反應(yīng)重、臨床癥狀體征明顯緩解等原因，加上病人不了解規(guī)律用藥和完成足夠療程的重要性，導(dǎo)致患者漏服藥或停藥；第四，有些結(jié)核患者經(jīng)濟上比較困難，迫于生存壓力往往難以遵從醫(yī)囑。這些因素最終導(dǎo)致治療失敗，不但增加患者痛苦，還浪費較多的醫(yī)療資源[1-2]。結(jié)核病的治療及轉(zhuǎn)歸大部分取決于患者服藥依從性的高低，不規(guī)則服藥導(dǎo)致了患者耐藥性的增加，足量、規(guī)律、全程、聯(lián)合服藥能夠有效減少耐藥結(jié)核的發(fā)生，對治愈結(jié)核起著非常重要的作用，一直以來，除非有嚴重的并發(fā)癥，肺結(jié)核患者住院治療的很少，大多數(shù)病人為門診治療，因此，隨時督導(dǎo)患者定時和規(guī)范化服用抗結(jié)核藥物成為了醫(yī)務(wù)人員面臨的一個難題，采取高效及有效的手段對初治肺結(jié)核患者進行規(guī)范的服藥督導(dǎo)和教育十分必要。孫秀儀等[3]認為患者對結(jié)核的認識不足、不遵守醫(yī)囑服藥是導(dǎo)致治療失敗的首要原因。及時有效隨訪是提高患者服藥依從性的方法，電話隨訪是傳統(tǒng)的隨訪方式，隨著信息科技的發(fā)展，微信成為一種高效便捷的交流手段及新興的觀察隨訪手段。張婷[4]等運用微信教育的方式能有效提高初治結(jié)核患者服藥依從性，但是，我們通過觀察研究發(fā)現(xiàn)單單通過微信教育患者提高依從性的效果有限，為此，我們采用微信教育+打卡督導(dǎo)的方式研究其對結(jié)核患者的依從性及治療有效性的影響。

1 對象和方法

1.1 一般資料

收集廣東省結(jié)核病控制中心2017-2018年陸續(xù)收治的80例確診為肺結(jié)核患者，男43例，女37例，年齡17～63歲。本研究共分A1(電話隨訪組)、A2(微信打卡督導(dǎo)組)兩組，每組40例，因結(jié)核患者并非同時就診而是陸續(xù)而來，分組采用隨機數(shù)字法，將陸續(xù)收治的病人隨機分成兩組，即電話隨訪組、微信教育督導(dǎo)組。入組條件：①診斷結(jié)果符合《中國結(jié)核病防治規(guī)劃工作指南2008年版》；②無明顯認知障礙；③無嚴重肝腎功能不全，無嚴重并發(fā)癥，需接受半年結(jié)核化療藥物治療；④常年使用手機，小學(xué)以上文化水平。排除以下病例:①藥物過敏者;②心、肝、腎功能不全者;③有嚴重胃腸疾病者;④體重低于30 kg者;⑤有精神疾患者如抑郁癥、精神分裂等疾病;⑥聾啞和智力障礙者;⑦孕婦。本研究共收集患者80例，經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組被試在性別、年齡、教育程度等一般資料經(jīng)比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)

一般情況A1(電話隨訪組)(n=40)A2(微信打卡督導(dǎo)組)(n=40)P年齡—45.56±6.2348.12±5.49>0.05性別男2521>0.05女1519教育程度初中及以下1316>0.05高中 /中專1716大學(xué)及以上108

1.2 方法

1.2.1 A1(電話隨訪組) 電話隨訪為常規(guī)的隨訪手段，凡進入該組的成員，從確診帶藥的第一天開始，由專門護士打家庭電話了解患者一般情況、服藥次數(shù)、藥物不良反應(yīng)，告知患者提供應(yīng)掌握的結(jié)核病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，尤其是結(jié)核病容易出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象的問題，按時、按量服藥的重要性，收集患者疑問并嘗試解答。到第2周、第1個月、第3個月、第6個月各進行一次電話隨訪。以半年為期，半年后本中心復(fù)查胸部CT, 同時進行結(jié)核服藥依從性的量表測試。

1.2.2 A2(微信打卡督導(dǎo)組) 微信打卡督導(dǎo)組的成員，同樣從確診帶藥的第一天開始，加入由課題組專門設(shè)立的結(jié)核治療微信群，有一名專職護士通過微信群向每一個患者推送各種結(jié)核病相關(guān)信息，包括結(jié)核的致病菌、傳播途徑、臨床癥狀、結(jié)核藥物、耐藥結(jié)核菌、規(guī)律服用結(jié)核藥物的重要性、結(jié)核藥物的副作用、如何處理患者的痰、如何補充營養(yǎng)、如何保持家居環(huán)境干凈等等，頻率為每周3次，每次推送1至3條上述相關(guān)知識，形式有文字、圖片、視頻、網(wǎng)頁鏈接等，盡量保證每條信息具有科普性，使大部分患者能理解。對患者存在疑問或不懂的問題給予及時記錄并解決。對患者進行心理疏導(dǎo)及干預(yù)，由于大部分結(jié)核病患者都有不同程度焦慮，即擔(dān)心將結(jié)核預(yù)后情況及傳染給家人等，專職護士負責(zé)正向引導(dǎo)患者，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，應(yīng)用同伴理論，鼓勵治療效果好的患者將治療經(jīng)驗在微信平臺上進行分享交流，以鼓勵其它患者，增強信心，提高治療依從性。另外，還要求每個患者自確診帶藥后每次服用藥物都要在微信上@一次群主，即本中心門診部的專職護士，同時專職護士制訂每位患者一份表格并做好服藥登記。如發(fā)現(xiàn)問題后及時登記并采取相關(guān)措施確保患者及時規(guī)律地服用抗結(jié)核藥物。這些患者以半年為期，半年后回本中心復(fù)查結(jié)核相關(guān)檢查，同時進行結(jié)核服藥依從性的量表測試。

1.2.3 依從性量表測試 兩組被試均采用的量表也是張斯鈺[5]推薦的MMAS-8-item version漢化版調(diào)查患者的服藥依從性量表。通過問卷法得出每位患者的服藥依從性。采用的量表是張斯鈺推薦的 MMAS-8-item version漢化版調(diào)查患者的服藥依從性量表，一共有8道題，前7道題答“否”得1分，反之不得分，第8 題有5個選項分別為“從來不”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)?！焙汀八袝r間”，分值分別為1 分、0.75 分、0.50 分、0.25分、和0 分?？偡? 分，分數(shù)越低，服藥依從性越低，得分小于6 分為依從性低，得分8 分為依從性高，6～7分為中等。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺結(jié)核患者服藥依從性的比較

表2 兩組肺結(jié)核患者服藥依從性比較 n(%)

2.2 兩組治療后根據(jù)CT檢查前后結(jié)果對比

表3 兩組肺結(jié)核患者治療有效率比較 n(%)

3 討論

3.1 微信打卡督導(dǎo)能有效提高肺結(jié)核患者的服藥依從性及治療有效性

結(jié)核藥物服藥依從性是評價結(jié)核病人是否按照醫(yī)囑治療的一項重要指標(biāo)，它直接影響結(jié)核治療的治愈率。由于肺結(jié)核是一種慢性可傳染性疾病，其治療方案具備一定的復(fù)雜性和長期性，有些肺結(jié)核病人難以治愈的原因往往是因為沒有得到正規(guī)有效的治療。治療期間醫(yī)患溝通的不足常常導(dǎo)致患者沒有得到有效治療，隨著電腦及智能手機的普及，網(wǎng)絡(luò)信息化的加速發(fā)展，當(dāng)今社會正處于互聯(lián)網(wǎng)時代，微信作為一種免費的即時通訊工具，近年來在日常生活中得到了極大地普及，通過將患者加入到微信群，醫(yī)務(wù)人員能夠遠程和患者進行直接溝通交流，克服了地域的限制，為患者答疑解難，建立了更好的醫(yī)患關(guān)系。而且，在微信群中，患者之間也可以互相進行交流，“同伴教育”給未積極服藥的患者提供了良好的示范作用，從而可以鼓勵結(jié)核患者，提高其依從性。另外，我們建立了專門的微信公眾號，通過公眾號發(fā)布關(guān)于結(jié)核的健康教育知識，強化患者的治療意識，增強患者治愈結(jié)核的信心，從而提高服藥依從性[6]。電話隨訪是比較傳統(tǒng)的隨訪方式，醫(yī)生與患者直接進行口頭上的交流溝通，最能讓患者理解醫(yī)生，讓患者感覺到親切、溫暖，但是由于醫(yī)互人員日常工作繁忙，難以經(jīng)常對患者進行電話隨訪，導(dǎo)致患者依從性常常受影響。從我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電話隨訪對于服藥依從性是最差的，最大原因還是監(jiān)督隨訪頻率過少，這也是難以解決的矛盾，電話隨訪會大大增加醫(yī)生的工作量，不切實際。微信是最近幾年流行的高效溝通工具，不僅能傳輸聲音，還能傳輸圖片、文件、視頻、網(wǎng)頁鏈接，形式更加多樣化，同時還支持視頻對話，讓患者接受更多生動形象的健康教育知識。但是微信教育也是醫(yī)生單方面進行的，患者只是被動的接收信息，具體的效果因人而異。因為推送信息以及搜集信息也要一定的時間，加上相同的信息容易讓患者厭倦，所以醫(yī)生并不能每天發(fā)送，需要花費一定時間。本研究在微信督導(dǎo)中，增加了微信打卡方法，結(jié)果顯示，微信打卡督導(dǎo)組的服藥依從性及治療有效率均明顯高于電話隨訪組(P<0.05)，對肺結(jié)核的治療的有效率也明顯高于電話隨訪組(P<0.05)。進一步說明運用微信對結(jié)核病患者進行督促教育能夠有效提高肺結(jié)核患者的服藥依從性，微信打卡督導(dǎo)組的治療有效性高于電話隨訪，提示利用微信打卡督導(dǎo)教育的方法能夠提高患者的服藥依從性及治療有效性。

3.2 微信打卡督導(dǎo)教育的優(yōu)點及臨床應(yīng)用價值

微信目前已成為人們?nèi)粘Ｉ钪兄匾娜粘贤üぞ遊7]。在結(jié)核病患者中微信的應(yīng)用同樣非常廣泛，尤其是在中青年這個年齡段，由于他們幾乎每天都在用微信，所以通過微信向他們發(fā)布疾病相關(guān)知識及服藥管理內(nèi)容變得更加有效，微信對于結(jié)核病患者的督導(dǎo)管理具有很高的臨床應(yīng)用價值。通過微信平臺進行督導(dǎo)教育有很多優(yōu)點：第一，通過微信進行督促教育，醫(yī)務(wù)人員無需線下親自對患者進行隨訪，有效地節(jié)約了隨訪時間，提高了隨訪效率，拉近了患者和醫(yī)務(wù)人員之間的距離，減輕了患者焦慮緊張的情緒，讓患者增強治療信心；第二，通過微信平臺，患者提出的一些共性的疑問可以一并進行解答，達到事半功倍的效果；第三，微信為是一款免費軟件，下載安裝簡便，使用靈活，操作難度小，無需患者額外支付費用，減少了往返醫(yī)院的次數(shù)，減輕了患者經(jīng)濟負擔(dān)，這些與其他傳統(tǒng)督導(dǎo)方式相比，具有明顯優(yōu)勢[8]。為了提高患者的參與度，我們選擇了微信打卡這一新方式，效果顯著，較大地提高了患者服藥依從性。微信打卡簡單易行，讓患者每次服用藥物時都進行打卡，最大限度地提高了結(jié)合患者微信的使用頻率，對患者規(guī)律及時服藥起到了督促的作用，而患者及時規(guī)律服藥正是有效治療結(jié)核病的核心，從而使得結(jié)核治療有效率能夠得到提高?；颊叽蚩ㄐ袨樵谖⑿湃旱牟∮阎g也起到了相互提醒的作用，“同伴教育”給未積極服藥的患者提供了良好的示范作用，從而可以鼓勵結(jié)核患者，提高其依從性。

綜上所述，運用微信平臺對肺結(jié)核患者進行督促教育能有效提高患者的服藥依從性，減輕了患者經(jīng)濟負擔(dān)，有利于結(jié)核病的治療和控制，可在臨床醫(yī)療護理工作中進行推廣[9]。黎意芬等采取電話或家庭訪視病人，從而評價結(jié)核病患者情況，指導(dǎo)和提醒患者按時服藥、查痰、胸部x檢查等[10]，這種電話或家庭訪視病人的方法雖然對提高病人治療依從性有一定效果，但卻要花費醫(yī)務(wù)人員大量的時間和精力，我們采取通過微信打卡的方式，使得患者依從性提升至更高的水平，從而達到最佳治療效果的目的。另外，本研究也具有一定的局限性，第一，我們的研究中，研究對象僅限于我院門診肺結(jié)核患者，且偏于易于使用微信人群，結(jié)核病患者樣本數(shù)量及代表性存在不足。第二，微信公眾平臺和微信群還有許多需要改進的地方，如回復(fù)患者問題不及時、教育內(nèi)容和形式不夠豐富和形象等。第三，我們選取的樣本為廣州市本地患者，且研究樣本范圍比較局限，不足以代表整個結(jié)核病患者群體，樣本量較小，容易產(chǎn)生選擇性偏倚，今后有待于對更大樣本及不同區(qū)域的結(jié)核患者進行進一步研究。如何利用微信功能實施更人性化助力結(jié)核病防控，提高患者的治療依從性，更好地服務(wù)于結(jié)核病患者，有待于醫(yī)護人員今后進一步的研究和探索。