重性抑郁障礙患者自殺意念及其影響因素分析☆

董佳妮 畢波 孔令韜

自殺是全球主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，全世界每年約有80萬(wàn)人死于自殺[1]。自殺意念指有自殺意愿但尚未付諸行動(dòng)，是自殺行為的起始環(huán)節(jié)[2]。自殺意念是自殺死亡的重要危險(xiǎn)因素[3]，研究自殺意念影響因素可以為預(yù)防自殺行為的發(fā)生提供理論基礎(chǔ)。研究表明，抑郁情緒是自殺意念的主要影響因素[4]，重性抑郁障礙患者自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)最大[5]。由于許多重性抑郁障礙患者會(huì)出現(xiàn)思維遲緩，無(wú)法與醫(yī)生進(jìn)行良好的溝通，也由于自殺話(huà)題比較敏感，有些重性抑郁障礙患者在與臨床醫(yī)生交流中會(huì)隱瞞其自殺意念，因此了解重性抑郁障礙患者自殺意念的影響因素極其重要。本研究旨在為綜合醫(yī)院臨床心理科早期識(shí)別和干預(yù)自殺意念提供理論依據(jù)，降低重性抑郁障礙患者發(fā)生自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 來(lái)自2017年1月至2017年12月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理科門(mén)診就診的重性抑郁障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》（DSM-Ⅳ）中重性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＜60周歲，性別不限；③17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表 （Hamilton depression scale,HAMD-17）總分＞17分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性疾病所致的抑郁；②既往診斷過(guò)雙相障礙；③其他精神疾病所致的抑郁；④隨訪期間轉(zhuǎn)為躁狂狀態(tài)者。共收集重性抑郁障礙患者209例，其中有40例患者拒絕參加本研究，8例后期隨訪過(guò)程中被診斷為雙相障礙，6例所收集的信息不全，最終155例重性抑郁障礙患者納入分析。所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程 由精神科醫(yī)生 （主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)）使用DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查病人版 （Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ-TR Patient version,SCID-P）并根據(jù)DSM-Ⅳ對(duì)患者進(jìn)行疾病診斷。通過(guò)臨床晤談的方法，收集重性抑郁障礙患者的一般資料，應(yīng)用貝克自殺意念量表 （Beck scale for suicidal ideation,SSI）、HAMD-17量表和漢密爾頓焦慮量表 （Hamilton anxiety scale,HAMA）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。

1.2.2 一般資料收集 自制個(gè)人資料調(diào)查表，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、文化程度、民族、居住地、是否首發(fā)、是否有軀體疾病史、是否有自殺未遂史。

1.2.3 自殺意念判定 根據(jù)SSI量表[6]中“最近一周時(shí)”的第4個(gè)條目“您主動(dòng)嘗試自殺的愿望如何？”和第5個(gè)條目 “您希望外力結(jié)束自己生命，即有‘被動(dòng)自殺愿望’的程度如何？”的回答來(lái)判斷有無(wú)自殺意念。如果兩個(gè)問(wèn)題的回答都是“沒(méi)有”，則判斷其為無(wú)自殺意念；如果其中任何一個(gè)答案為“弱”或“中等到強(qiáng)烈”，則判斷其為有自殺意念。

1.2.4 臨床癥狀以及情緒評(píng)估 使用HAMD-17量表評(píng)估抑郁情緒，該量表包含焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、阻滯和睡眠障礙5個(gè)因子。使用HAMA量表評(píng)估焦慮情緒，該量表包含軀體性焦慮和精神性焦慮2個(gè)因子。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。有無(wú)自殺意念兩組重性抑郁障礙患者的一般資料比較采用χ2檢驗(yàn) （或Fisher精確概率法）；HAMD和HAMA量表總分及因子分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；HAMD中體重因子分和疑病因子分等呈非正態(tài)分布用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（QL，QU）]描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。結(jié)合專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐的觀察，對(duì)自殺意念的重要影響因素進(jìn)行路徑分析，采用Amos 22.0軟件，以焦慮總分、是否有自殺未遂史、抑郁總分、疑病因子分和有無(wú)自殺意念為變量，構(gòu)建路徑模型，并使用Bootstrap BC方法[7]進(jìn)行中介效應(yīng)顯著性檢驗(yàn)，如果中介效應(yīng)Bias-Corrected 95%置信區(qū)間沒(méi)有包含0，表明中介效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 155例重性抑郁障礙患者中，77例（49.7%）有自殺意念，27例（17.4%）有自殺未遂史。漢族和非漢族患者比較，漢族患者自殺意念更強(qiáng)（χ2=4.00，P=0.04）。有自殺未遂史和無(wú)自殺未遂史患者比較，有自殺未遂史患者自殺意念更強(qiáng)（χ2=28.42，P＜0.01）。 有無(wú)自殺意念兩組在年齡、性別、文化程度、居住地、是否首發(fā)和軀體疾病史等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 HAMD和HAMA評(píng)分 兩組相比，有自殺意念重性抑郁障礙患者的HAMD總分 （t=-2.09，P=0.04）、焦慮/軀體化因子分（t=-2.36，P=0.02）、認(rèn)知障礙因子分 （t=-2.40，P=0.02）、阻滯因子分（t=-2.70，P＜0.01）均高于無(wú)自殺意念重性抑郁障礙患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)自殺意念組疑病因子分高于有自殺意念組 （Z=-2.21，P=0.03），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余量表分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 2。

2.3 路徑分析 本研究初步繪制焦慮、自殺未遂史和疑病對(duì)自殺意念起直接作用和通過(guò)抑郁起間接作用的路徑模型。刪除無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的路徑，即焦慮對(duì)自殺意念起直接作用的路徑和自殺未遂史變量通過(guò)抑郁、疑病和焦慮對(duì)自殺意念起間接作用的路徑，重新繪制路徑模型，得到圖1所示的路徑模型圖 （χ2/df=0.529，RMSEA＜0.01，CFI=1.00），所有路徑均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中自殺未遂史和疑病為外生變量，焦慮和抑郁為中間變量，自殺意念為內(nèi)生變量。 抑郁（β=0.22，P＜0.01）和自殺未遂史（β=0.41，P＜0.01）均對(duì)自殺意念具有正向直接作用。疑病對(duì)自殺意念既有負(fù)向直接作用（β=-0.21，P＜0.01）， 又有通過(guò)抑郁 （β=0.20，P＜0.01）產(chǎn)生的正向間接作用（β=0.07，P＜0.01）。焦慮通過(guò)抑郁（β=0.37，P＜0.01）對(duì)自殺意念具有正向間接作用（β=0.08，P＜0.01）。 Bootstrap BC 方法結(jié)果顯示，焦慮對(duì)自殺意念直接效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化BC 95%置信區(qū)間為（-0.170～0.108），直接效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；間接效應(yīng)為（0.042～0.158），間接效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抑郁在焦慮對(duì)自殺意念的影響中起完全中介作用。疑病對(duì)自殺意念直接效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化BC 95%置信區(qū)間為（-0.325～-0.091），間接效應(yīng)為（0.024～0.127），直接效應(yīng)和間接效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抑郁在疑病對(duì)自殺意念的影響中起部分中介作用。

表1 重性抑郁障礙患者一般資料

表2 有無(wú)自殺意念重性抑郁障礙患者HAMD和HAMA量表評(píng)分[x±s或M（Q L,Q U）]

圖1 焦慮、抑郁、自殺未遂史、疑病對(duì)重性抑郁障礙患者自殺意念的影響路徑示意圖

3 討論

本研究對(duì)綜合醫(yī)院155例重性抑郁障礙患者的自殺意念及其影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，自殺意念的發(fā)生率為49.7%（77例），并且17.4%患者（27例）有自殺未遂史。既往研究中重性抑郁障礙患者自殺意念的發(fā)生率為42.8%～55.4%[8-9]。本研究自殺未遂史調(diào)查結(jié)果與辛立敏等[10]的研究結(jié)果（自殺未遂的發(fā)生率為18.5%）相近。由此可見(jiàn)，重性抑郁障礙患者是有自殺意念的高危人群，在臨床與研究工作中需要高度關(guān)注和重視。

人口學(xué)資料顯示，漢族重性抑郁障礙患者更多的有自殺意念，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果有所不同[11]，其可能原因在于本研究中漢族人群和其他民族人群數(shù)量差異較大，同時(shí)，國(guó)外研究表明有宗教信仰者自殺意念更強(qiáng)[12]，少數(shù)民族人群幾乎都有自己的宗教信仰，因而其自殺意念可能更低，關(guān)于民族對(duì)自殺意念的影響有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究結(jié)果還表明，有自殺未遂史的重性抑郁障礙患者更多的有自殺意念，有自殺意念的重性抑郁障礙患者抑郁情緒顯著高于無(wú)自殺意念的患者，此結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[13]。

路徑分析顯示，有自殺未遂史和抑郁情緒嚴(yán)重程度是自殺意念的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)自殺意念起直接預(yù)測(cè)作用，此結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[14]。由此提示，自殺未遂史和抑郁情緒的嚴(yán)重程度對(duì)重性抑郁障礙患者自殺意念的影響最大，臨床醫(yī)生在問(wèn)診時(shí)應(yīng)多關(guān)注這兩方面。本研究結(jié)果還顯示，焦慮不能直接預(yù)測(cè)自殺意念，通過(guò)抑郁可間接影響自殺意念，此結(jié)果既往研究也有報(bào)道[4]。由此提示，焦慮和抑郁與自殺意念的關(guān)系可能不同[14]，抑郁情緒的嚴(yán)重程度是自殺意念最主要的危險(xiǎn)因素，高焦慮的患者還需要有較為嚴(yán)重的抑郁情緒才可能產(chǎn)生自殺意念。由于焦慮對(duì)自殺意念的影響相對(duì)復(fù)雜，臨床觀察中會(huì)發(fā)現(xiàn)疑病觀念是影響焦慮情緒和抑郁情緒的重要因素，因此本研究進(jìn)一步探討疑病觀念對(duì)焦慮、抑郁和自殺意念的影響作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疑病對(duì)自殺意念既有負(fù)向直接作用，又可以通過(guò)抑郁和焦慮對(duì)自殺意念起正向間接作用。臨床中會(huì)發(fā)現(xiàn)，有些有疑病觀念的重性抑郁障礙患者其疑病本質(zhì)是對(duì)死亡的恐懼，這些患者有的可能是遭受了親人患病離去，有的可能是看了某篇疾病報(bào)道等，他們會(huì)擔(dān)心自己的身體也出現(xiàn)相同的問(wèn)題，害怕也像其他患病者一樣死亡，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒，他們并沒(méi)有自殺意念，因而本研究結(jié)果中疑病對(duì)自殺意念的直接影響是負(fù)性的。但是如果有疑病觀念患者產(chǎn)生了不良的情緒體驗(yàn)，如高焦慮情緒造成高抑郁情緒或者直接產(chǎn)生高抑郁情緒，就會(huì)對(duì)自殺意念產(chǎn)生正向影響。由此提示，可以進(jìn)一步探討高焦慮患者和高抑郁患者的差異，以及人格因素對(duì)焦慮抑郁情緒和自殺意念的影響，為綜合醫(yī)院臨床心理科更有效地識(shí)別重性抑郁障礙患者的自殺意念和預(yù)防自殺行為發(fā)生提供更全面的理論依據(jù)。

綜上所述，重性抑郁障礙患者自殺意念的主要影響因素有民族、自殺未遂史、抑郁情緒的嚴(yán)重程度、焦慮情緒和疑病觀念，這些因素應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。同時(shí)，本研究的調(diào)查員均為主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)，對(duì)于重性抑郁障礙患者的診斷較為準(zhǔn)確，因此研究結(jié)果較為可靠。但是本研究也存在不足之處：①本研究的對(duì)象均來(lái)自沈陽(yáng)市一所綜合醫(yī)院，存在偏倚，結(jié)論推廣有所限制；②本研究中自殺意念的影響因素并不全面，未來(lái)研究應(yīng)補(bǔ)充生活事件、人格等因素對(duì)重性抑郁障礙患者自殺意念的直接、間接作用；③本研究為橫斷面研究，通過(guò)路徑分析來(lái)了解影響自殺意念的預(yù)測(cè)變量以及它們之間的關(guān)系，并不能說(shuō)明其因果關(guān)系，因而對(duì)預(yù)測(cè)作用的解釋具有局限性。