外側(cè)骨皮瓣入路聯(lián)合可吸收自由板內(nèi)置治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的臨床研究

楊洋 王斌 張夢(mèng)芹 洪海南 梁軍波

跟骨是跗骨的重要組成部分，承受機(jī)體多方向的應(yīng)力并負(fù)擔(dān)起大部分行走任務(wù)。跟骨骨折的發(fā)病率較高，占全身所有骨折的2%，占跗骨骨折的60%，其中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1-2]。盡管創(chuàng)傷骨科救治水平取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是由于受到跟骨本身形狀不規(guī)則、關(guān)節(jié)面持續(xù)承受多方向的應(yīng)力和松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)的制約，跟骨骨折的治療方案仍存在爭(zhēng)議。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)的跟骨骨折，跟骨外側(cè)延長(zhǎng)L形切口鋼板內(nèi)固定方案為跟骨骨折的傳統(tǒng)手術(shù)入路，并且得到了認(rèn)可[3-4]。因?yàn)樵撌中g(shù)入路可充分暴露關(guān)節(jié)面與骨折部位，手術(shù)視野清晰，可在直視下完成復(fù)位及固定[5]。但是該術(shù)式仍面臨著患者術(shù)后感染、切口裂開(kāi)、延遲愈合、皮瓣壞死等并發(fā)癥。目前臨床上采用改變縫合方式、使用皮管引流、術(shù)后石膏保護(hù)皮瓣等措施來(lái)避免這些并發(fā)癥。筆者團(tuán)隊(duì)曾介紹了外側(cè)骨皮瓣入路鋼板內(nèi)置治療移位性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的方法，并且取得了滿(mǎn)意的療效[6]。近年來(lái)本院創(chuàng)傷骨科在外側(cè)骨皮瓣入路基礎(chǔ)上，采用生物型可吸收自由板（FRF-1063，1.4mm×20mm×65mm，芬蘭Inion Oy公司）代替鋼板內(nèi)置的方法治療復(fù)雜的移位性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年5月至2014年5月在本院接受外側(cè)骨皮瓣入路聯(lián)合可吸收自由板內(nèi)置治療的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者13例13足。其中男12例，女1例；年齡 27～65（46.85±11.42）歲；受傷原因：高處墜落 10 例，車(chē)禍3例；Sanders分型：Ⅱa型2例，Ⅱb型1例，Ⅲab型3例，Ⅲac型2例，Ⅲbc型2例，Ⅳ型3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受可吸收自由板聯(lián)合骨皮瓣入路內(nèi)置治療患者；（2）根據(jù)術(shù)前CT確診為關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用其他入路或者內(nèi)固定方式；（2）年齡＜18歲；（3）合并患側(cè)下肢骨折或骨盆、脊柱骨折；（4）開(kāi)放性骨折；（5）陳舊性骨折；（6）隨訪時(shí)間不足 1年。

1.2 手術(shù)方式 全麻后患者取側(cè)臥位，患肢位于上方，采用跟骨外側(cè)L形切口。于腓骨后緣與跟腱前緣連線(xiàn)中點(diǎn)垂直切開(kāi)皮膚延伸至足背與足底皮膚相交處，然后行圓滑的90°轉(zhuǎn)角繼續(xù)沿著足背與足底皮膚相交處向前切開(kāi)直至第5跖骨基底部。與傳統(tǒng)跟骨外側(cè)L形入路不同的是骨皮瓣入路在垂直切開(kāi)皮膚達(dá)骨質(zhì)后直接使用寬薄的骨刀沿跟骨外膨的外側(cè)壁骨折縫鑿開(kāi)，掀開(kāi)骨皮瓣，無(wú)需進(jìn)行皮瓣分離，進(jìn)行“開(kāi)窗”即可直視下觀察骨折端與距下關(guān)節(jié)面。分別在外踝、距骨、骰骨上鉆入3枚2.0mm克氏針，外上折彎克氏針掀開(kāi)并保護(hù)皮瓣，直視下應(yīng)用傳統(tǒng)復(fù)位方法，以載距突為復(fù)位中心、相應(yīng)的距骨凹面為模板，抬高塌陷關(guān)節(jié)恢復(fù)使關(guān)節(jié)面平整，牽引下拉跟骨結(jié)節(jié)恢復(fù)Gissane角、Bohler角和跟骨的高度、長(zhǎng)度、外翻角，橫向擠壓跟骨，重塑跟骨寬度。將可吸收自由板放在70℃恒溫水浴箱中軟化1min后修剪塑形成“Y”型，冷卻10～15s后即可定形。將塑形好的可吸收自由板直接置于跟骨截骨面內(nèi)部，可根據(jù)需要繼續(xù)局部70℃溫水袋加熱調(diào)整至貼伏骨質(zhì)。選擇骨皮瓣外周的“窗框”處不易粉碎骨折的跟骨頭部、丘部、結(jié)節(jié)部作為可吸收螺釘?shù)墓潭c(diǎn)，在相應(yīng)預(yù)制孔上鉆孔、測(cè)深、攻絲、沖洗骨道，擰入直徑3.1mm可吸收螺釘固定。術(shù)中C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位情況。修薄修平骨皮瓣，將修整下的松質(zhì)骨回填入跟骨內(nèi)部空腔，可根據(jù)骨質(zhì)缺損空隙情況適當(dāng)置入同種異體松質(zhì)骨，使骨皮瓣能平整地蓋在可吸收自由板表面并與板周骨質(zhì)接觸?？p合時(shí)先用骨針縫合外側(cè)壁骨瓣，再逐層縫合皮膚。所有患者術(shù)后均未使用引流管引流，外翻位石膏托固定以保持皮瓣松弛。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24h使用頭孢呋辛針預(yù)防感染，應(yīng)用呋塞米、螺內(nèi)酯、冰敷、下肢墊墊高患肢消腫，應(yīng)用低分子量肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后24h拆開(kāi)創(chuàng)口敷料，觀察切緣血供，當(dāng)切口縫線(xiàn)張力過(guò)高致切緣處血供不足時(shí)予適當(dāng)拆線(xiàn)放松。觀察記錄皮紋情況、切口兩側(cè)皮溫差。記錄早期并發(fā)癥，包括皮瓣或皮緣壞死、切口裂開(kāi)、延遲愈合、感染等。術(shù)后24h鼓勵(lì)患者做足趾功能鍛煉，術(shù)后2周拆線(xiàn)，4～6周去除支具并行踝關(guān)節(jié)伸屈、劃圈運(yùn)動(dòng)鍛煉踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)，約8周后患足開(kāi)始部分負(fù)重。12周后若影像學(xué)檢查結(jié)果顯示骨折愈合良好，則開(kāi)始完全負(fù)重行走。術(shù)后1年隨訪患足異物反應(yīng)情況，根據(jù)X線(xiàn)片判斷骨折愈合及關(guān)節(jié)炎情況，可吸收自由板留置體內(nèi)降解吸收情況可根據(jù)釘?shù)篱]合情況間接判斷[7]。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后2d及術(shù)后1年常規(guī)拍攝患側(cè)跟骨正側(cè)位、軸位X線(xiàn)片，并基于影像學(xué)資料測(cè)量跟骨的高度、寬度、Gissane角和Bohler角。術(shù)后1年使用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床療效，總分 100 分，優(yōu)：90～100 分，良：75～90 分，中：50～74分，差：＜50分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，術(shù)前、術(shù)后2d及術(shù)后1年影像學(xué)參數(shù)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

13例患者住院時(shí)間（13.08±2.93）d，待手術(shù)時(shí)間（5.31±2.06）d。術(shù)后 1年 AOFAS 評(píng)分為（87.31±8.19）分，優(yōu)良率達(dá)84.62%（11/13）。所有患者術(shù)后均未發(fā)生切口感染、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，亦未見(jiàn)局部組織異物反應(yīng)。術(shù)后2d、1年跟骨高度、寬度、Gissane角和Bohler角均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后1年跟骨高度、寬度、Gissane角和Bohler角與術(shù)后2d相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。典型病例手術(shù)前后資料見(jiàn)圖1。

表1 13例患者手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)比較

3 討論

關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折術(shù)中復(fù)位重點(diǎn)在于恢復(fù)距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)、寬、高、力線(xiàn)及Gissane角和Bohler角。距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的骨折線(xiàn)不易顯露，加上術(shù)中跟骨體內(nèi)翻嵌插，將直接影響復(fù)位及臨時(shí)固定的有效性，最終導(dǎo)致術(shù)后跟骨高度、寬度的丟失，嚴(yán)重者造成復(fù)位丟失[8]。因此對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)的跟骨骨折治療需慎重選擇入路和內(nèi)固定方式。傳統(tǒng)的跟骨外側(cè)延長(zhǎng)L形入路由于皮瓣血供的破壞常導(dǎo)致切緣淺層壞死，皮瓣壞死，切口感染以及腓腸神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥[9-10]。為了減少切口并發(fā)癥，筆者團(tuán)隊(duì)曾使用外側(cè)骨皮瓣入路鋼板內(nèi)置治療移位性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的方法并且取得了良好的臨床預(yù)后[6]。但該方法仍存在后期金屬內(nèi)植物需取出且取出較困難的問(wèn)題。

跟骨骨折的治療多數(shù)使用金屬內(nèi)固定材料進(jìn)行固定。金屬內(nèi)固定雖然能夠提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，但是仍然存在螺釘凸起、鋼板與跟骨外側(cè)壁不匹配、異物反應(yīng)等對(duì)切口愈合產(chǎn)生不良影響的問(wèn)題，另外長(zhǎng)期留置的內(nèi)植物會(huì)引起距下關(guān)節(jié)炎和疼痛，需要二次手術(shù)拆除內(nèi)固定[11]。而目前臨床上可吸收內(nèi)固定材料多應(yīng)用于腓骨骨折、顱面部骨折、下頜骨骨折等應(yīng)力較小的骨折的固定[12-14]?？紤]到跟骨骨折不愈合率很低[15]及可吸收自由板擁有較強(qiáng)的強(qiáng)度，較長(zhǎng)的吸收時(shí)間，減少應(yīng)力遮擋，最終代謝產(chǎn)物為水和碳水化合物等特點(diǎn)[16-17]，筆者首次在前期外側(cè)骨皮瓣入路的基礎(chǔ)上使用可吸收自由板內(nèi)置治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折。結(jié)果顯示接受可吸收自由板治療的患者其跟骨高度、寬度、Gissane角和Bohler角矯正良好，在術(shù)后的隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)復(fù)位丟失病例。因此可吸收自由板在治療跟骨骨折時(shí)也可以提供良好的固定效果。本組患者術(shù)后1年 AOFAS評(píng)分為（87.31±8.19）分，優(yōu)良率高達(dá)84.62%，臨床效果滿(mǎn)意。這可能與可吸收自由板在跟骨愈合的過(guò)程中可以逐步緩慢吸收，應(yīng)力逐漸轉(zhuǎn)移至跟骨，減少應(yīng)力遮擋，促進(jìn)跟骨愈合，從而減少骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)[18]。

圖1 患者，男，44歲。高處墜落傷[a～c：術(shù)前跟骨CT示左跟骨粉碎骨折（SanderⅣ型）；d：退腫后出現(xiàn)皮紋征；e：經(jīng)跟骨外側(cè)壁截骨，不剝離皮瓣；f：充分顯露距下關(guān)節(jié)面及各骨折塊，保留跟腓韌帶、距跟外側(cè)韌帶、腓骨肌腱腱鞘；g～h：直視下良好復(fù)位，直接將生物型可吸收自由板內(nèi)置固定于骨皮瓣下的跟骨內(nèi)部；i：改良垂直褥式縫合法分層減張縫合皮瓣切口：j～l：術(shù)后CT示骨折復(fù)位、內(nèi)固定位置良好；m～n：術(shù)后1年側(cè)位X線(xiàn)片、CT示骨折愈合良好，可吸收自由板基本降解；o：皮瓣松軟觸覺(jué)無(wú)減退，未發(fā)生軟組織并發(fā)癥及異物反應(yīng)；p：踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好]

鋼板內(nèi)置于平整的截骨面可以避免鋼板置于跟骨外側(cè)壁時(shí)鋼板表面與不平整的跟骨外側(cè)壁貼合時(shí)的間隙，進(jìn)而減少縫合時(shí)跟骨與鋼板的總寬度，降低縫合時(shí)張力。同時(shí)骨皮瓣中的外側(cè)皮質(zhì)骨與皮瓣沒(méi)有分離，可以對(duì)皮瓣起到支撐保護(hù)作用，減少對(duì)皮瓣血供的干擾[6]。因此，骨皮瓣入路聯(lián)合可吸收自由板內(nèi)置能夠有效保護(hù)跟骨外側(cè)皮瓣，減少切口相關(guān)并發(fā)癥。本研究中所有患者術(shù)后均未發(fā)生切口并發(fā)癥，良好的臨床療效進(jìn)一步驗(yàn)證了該手術(shù)方式的安全性。

本研究同樣存在不足之處，首先研究樣本量較少，對(duì)于外側(cè)骨皮瓣入路聯(lián)合可吸收自由板內(nèi)置治療跟骨骨折的確切療效尚需進(jìn)一步大樣本量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。其次，目前筆者所使用的可吸收材料的強(qiáng)度仍難達(dá)到金屬內(nèi)固定物的強(qiáng)度，因此筆者在治療過(guò)程中適當(dāng)延長(zhǎng)了支具佩戴時(shí)間。最后，要獲得更加堅(jiān)強(qiáng)、降解速度更符合骨骼愈合速度的可吸收內(nèi)固定材料尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，外側(cè)骨皮瓣入路聯(lián)合可吸收自由板內(nèi)置治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折能夠充分暴露術(shù)野，減少切口并發(fā)癥，可吸收自由板可提供較為可靠的骨折固定且無(wú)需二次手術(shù)拆除，臨床療效滿(mǎn)意。