自發(fā)性腦出血患者血清血管內(nèi)皮細胞緊密連接蛋白水平的意義

金哲如 吳森翔 姚瓊 葉華

自發(fā)性腦出血是指非外傷情況下各種原因所致的腦血管自發(fā)性破裂所引起的腦內(nèi)出血[1]。既往研究證實，腦出血血腫體積擴大是患者神經(jīng)功能惡化的重要原因，并可導致患者死亡[2]。早期識別血腫擴大并進行有效干預(yù)對于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。緊密連接是血腦屏障的結(jié)構(gòu)和基礎(chǔ)，是具有調(diào)節(jié)作用的復雜的細胞系統(tǒng)。緊密連接蛋白由跨膜蛋白、胞質(zhì)附著蛋白和細胞骨架蛋白共同組成?？缒さ鞍子职ㄒШ系鞍?、封閉蛋白和連接黏附分子3種完整的膜蛋白[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死向腦出血轉(zhuǎn)化與血管內(nèi)皮細胞緊密連接的破壞有關(guān)，血漿緊密連接蛋白水平能夠有效預(yù)測腦梗死的出血轉(zhuǎn)化[4]。此外，在腦外傷中的研究也證實，血漿緊密連接蛋白水平與血腫體積和病情嚴重程度有關(guān)[5]。本研究擬探討血漿緊密連接蛋白中的封閉蛋白5（claudin 5，CLDN5）、胞質(zhì)附著蛋白中的緊密連接蛋白1（zonula occludens 1，ZO1）水平在早期血腫體積擴大判斷中的價值[3]，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年6月至10月溫州市人民醫(yī)院收治的急性自發(fā)性腦出血患者89例，其中男60例，女 29 例，年齡 55～78（63.00±14.01）歲。高血壓病 46 例（51.69%），吸煙38例（42.70%），酗酒 24例（26.97%），出血部位：基底核區(qū)出血58例，非基底核區(qū)出血31例（其中腦葉出血15例、丘腦出血13例、腦干出血2例、小腦1例），發(fā)病至初次頭顱CT檢查時間（5.11±2.67）h，初次 CT 血腫量（21.39±11.19）ml。按血腫是否擴大，分為穩(wěn)定組（65例）和擴大組（24例）。自發(fā)性腦出血定義為非外傷引起腦血管自發(fā)性破裂所致的腦實質(zhì)內(nèi)出血。排除標準：（1）發(fā)病至就診時間＞24h；（2）合并外傷；（3）合并感染；（4）3個月內(nèi)服用過影響血管內(nèi)皮細胞緊密連接蛋白水平的藥物，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和激素。（5）年齡＜18周歲。急性自發(fā)性腦出血患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，見表1）。

表1 急性自發(fā)性腦出血患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 血清CLDN5和ZO1檢測 患者入院后立即留取外周靜脈血5ml，3500r/min離心8min，留取血清，-80℃保存?zhèn)溆?。采用美國Cusabio公司商品化的酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）試劑盒檢測血清中CLDN5和ZO1含量，操作按說明書進行。

1.2.2 臨床資料收集 記錄患者的一般臨床資料及發(fā)病至初次頭顱CT檢查時間、初次腦CT檢查結(jié)果（出血部位和出血量，此時出血量為V1），入院格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估（GCS評分）。CT復查在初次CT檢查后24h內(nèi)實施，如患者出現(xiàn)神志改變等神經(jīng)功能惡化表現(xiàn)，立即予復查頭顱CT；如無上述改變，則均在初次CT檢查后24h內(nèi)復查頭顱CT，此時出血量為V2。血腫擴大定義為：V2-V1≥12.5ml或 V2/V1≥1.4[6]。

1.2.3 治療方法 患者治療均根據(jù)2015美國心臟病協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）自發(fā)性腦出血治療指南實施，包括控制血壓，降低顱內(nèi)壓控制腦水腫及對癥支持治療。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示。計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析血腫擴大危險因素，計算OR值及95%CI。繪制ROC曲線，計算CLDN5、ZO1水平在血腫擴大中的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自發(fā)性腦出血血腫擴大的相關(guān)因素比較 見表2。

表2 兩組患者自發(fā)性腦出血血腫擴大的相關(guān)因素比較

由表2可見，擴大組GCS評分、CLDN5、ZO1均高于穩(wěn)定組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者出血部位、發(fā)病至初次頭顱CT檢查時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 自發(fā)性腦出血血腫擴大的危險因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，以血腫擴大為因變量，GCS評分、CLDN5、ZO1為自變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果見表3。

表3 自發(fā)性腦出血血腫擴大的危險因素分析

由表3可見，CLDN5、ZO1為自發(fā)性腦出血血腫擴大的獨立危險因素。

2.3 CLDN5、ZO1對自發(fā)性腦出血血腫擴大的預(yù)測能力 見圖1。

圖1 CLDN5、ZO1對自發(fā)性腦出血血腫擴大的預(yù)測能力的ROC曲線

由圖1可見，以CLDN5水平對患者血腫擴大進行判斷，AUC 為 0.853（95%CI：0.766～0.941，P＜0.01）。ZO1 的 AUC 為 0.754（95%CI：0.651～0.857，P＜0.01）。

3 討論

自發(fā)性腦出血早期血腫擴大是影響患者預(yù)后的重要因素。目前對于血腫擴大尚無明確的定義，Kazui等[6]根據(jù)ROC曲線結(jié)果將血腫擴大定義（V2-V1≥12.5ml或V2/V1≥1.4）是基于統(tǒng)計學依據(jù)，臨床上廣泛采用的血腫擴大評價方法。腦出血血腫擴大具有顯著的時間特點。據(jù)報道，約38%的腦出血早期血腫擴大在起病24h內(nèi)發(fā)生，這些患者中26%腦血腫擴大發(fā)生在起病第1個小時[7]。另據(jù)一份對627例腦出血患者的研究，在入院后24h復查CT，14%的患者出現(xiàn)血腫擴大。重要的是，這些血腫擴大的患者僅1.9%發(fā)生于6h后[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，僅8.3%的自發(fā)性腦出血患者血腫擴大發(fā)生于6h后，91.7%的患者在6h內(nèi)發(fā)生，提示腦出血最初6h是血腫擴大的主要時間段。鑒于臨床表現(xiàn)的不特異性，如何早期預(yù)測腦出血患者的血腫擴大已經(jīng)成為迫切需要解決的臨床問題。

在腦出血的研究中發(fā)現(xiàn)，高血壓是腦出血發(fā)生的重要危險因素，特別是未正規(guī)治療的高血壓。然而，高血壓與血腫擴大的關(guān)系尚無定論。研究證實，控制腦出血患者的血壓并不能減低血腫擴大的風險，認為血壓升高與血腫擴大無關(guān)[9]。由于起病至就診時間的差異，腦出血患者就診時血壓水平可能不同。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著血壓增高，血腫擴大的比例明顯升高，但根據(jù)就診時間分組血腫擴大和非擴大組血壓差異無統(tǒng)計學意義[10]。鑒于此，我們未分析入院時患者血壓水平，但血腫擴大組和穩(wěn)定組兩者的基礎(chǔ)高血壓患者比例差異無統(tǒng)計學意義。本研究也證實，患者入院GCS評分，擴大組低于穩(wěn)定組，但通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，GCS并非血腫擴大的獨立危險因素。此外，出血部位既往被認為是血腫擴大的重要因素[11]，本研究中出血部位與血腫擴大并無明顯關(guān)系。與之類似，張亞等[12]研究發(fā)現(xiàn)，雖然血腫擴大組和未擴大組的出血部位有一定差異性，但多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)出血部位與血腫擴大并無明顯相關(guān)性。上述研究結(jié)果表明，基于臨床和影像學表現(xiàn)評估腦出血血腫擴大各臨床研究差異性較大，難以形成客觀和有效的評價體系，對腦出血血腫擴大核心病理生理學機制分析并探索相關(guān)的生物標志物，可能是早期預(yù)測血腫擴大可靠途徑。

目前的證據(jù)表明，顱內(nèi)壓增高、局部組織破壞、血管剪切力變化、凝血功能異常和炎癥反應(yīng)均參與了血腫擴大的病理生理學過程[13]。然而不容否認的是，腦血管損傷和破裂是上述因素導致血腫擴大的最終通路。正常情況下，血管內(nèi)皮細胞相互連接維持血管結(jié)構(gòu)完成和屏障功能，其中緊密連接是其主要連接方式之一。血管內(nèi)皮緊密連接有多種蛋白參與，其中ZO1定于為血管內(nèi)皮細胞深層，而CLDN5表達與內(nèi)皮細胞膜上，兩者是血管內(nèi)皮緊密連接的關(guān)鍵蛋白。在腦外傷研究中發(fā)現(xiàn)，CLDN5和ZO1均與顱腦外傷患者血腫體積呈正相關(guān)[14]。另外，在腦梗死患者的研究中證實，腦梗死出血轉(zhuǎn)化患者的CLDN5、CLDN5/ZO1比值明顯增高[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，腦出血血腫擴大患者的CLDN5和ZO1水平明顯高于穩(wěn)定組，同時多因素回歸發(fā)現(xiàn)兩者均為血腫擴大的危險因素。更為重要的是，通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，CLDN5和ZO1能夠獨立預(yù)測自發(fā)性腦出血患者血腫擴大的發(fā)生。

綜上所述，目前臨床上尚缺乏早期預(yù)測腦出血血腫擴大的可靠方法。自發(fā)性腦出血血腫擴大患者的CLDN5和ZO1顯著增高，是血腫擴大的獨立危險因素，能夠用于預(yù)測血腫的擴大的發(fā)生與否。