藥品物流延伸服務(wù)在兒童醫(yī)院的探索與實踐

季興 徐進(jìn) 許靜 仇錦春 王倩

中圖分類號 R954 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）13-1746-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.13.05

摘 要 目的：研究新醫(yī)改形勢下醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈的新模式，在兒童醫(yī)院引進(jìn)藥品物流延伸服務(wù)并評價其效果。方法：梳理分析我國現(xiàn)有藥品供應(yīng)鏈的模式和經(jīng)驗；從我院老、新院區(qū)（分別采用原有常規(guī)管理模式與實施藥品物流延伸服務(wù)的新模式）的藥房庫存管理、業(yè)務(wù)量、醫(yī)院藥學(xué)部門的運行成本及工作效率等方面比較采用新模式的實施效果。結(jié)果：我院新院區(qū)實施的藥品物流延伸服務(wù)模式為將醫(yī)院藥品的采購、倉儲、運輸、供應(yīng)直至各藥房藥品調(diào)配終端各環(huán)節(jié)交由藥品配送企業(yè)承擔(dān)，醫(yī)院藥學(xué)部負(fù)責(zé)藥事管理、藥品質(zhì)量監(jiān)控、合理用藥監(jiān)測、藥物咨詢及臨床藥學(xué)服務(wù)；且在實施中對醫(yī)院藥學(xué)部門工作從醫(yī)院的藥品供應(yīng)鏈、自動化藥房建設(shè)和勞務(wù)派遣人員配備管理三方面進(jìn)行了改進(jìn)。比較結(jié)果顯示，老、新院區(qū)的兒童專用藥品采購?fù)瓿杀嚷史謩e為87.86%、95.43%，醫(yī)院藥學(xué)人員數(shù)分別為80、13人，勞務(wù)派遣藥師人數(shù)分別為0、43人，單張?zhí)幏狡骄{(diào)劑時間分別為25、10 s。結(jié)論：藥品物流延伸服務(wù)能夠優(yōu)化兒童醫(yī)院藥品供應(yīng)保障流程，提高工作效率，節(jié)約醫(yī)院運行成本和醫(yī)療資源，并提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)能力。

關(guān)鍵詞 藥品物流延伸服務(wù)；兒童醫(yī)院；藥品供應(yīng)鏈；藥事管理

ABSTRACT OBJECTIVE： To study new mode of hospital drug supply chain under New Medical Reform， and to introduce drug logistics extension service and evaluate its effects in childrens hospitals. METHODS： The mode and experience of drug supply chain in China were clarified and analyzed. The effects of the mode were compared between previous and new districts of our hospital （adopting original routine management mode and using drug logistics extension service as new mode） in respects of inventory management， business volume， operation cost and efficiency of hospital pharmacy department， etc. RESULTS： In drug logistics extension service mode of new district in our hospital， drug distribution enterprises undertook the purchase， storage， transportation and supply of hospital drugs and each link of drug dispensing terminal； pharmacy department of the hospital was responsible for pharmaceutical administration， drug quality control， rational drug use monitoring， drug consultation and clinical pharmaceutical care. The work of hospital pharmacy department had been improved from the three aspects of drug supply chain， automated pharmacy construction and labor dispatch staff management. Comparison results showed pediatric drug purchase completion rates of previous and new district were 87.86% and 95.43%； the number of hospital pharmaceutical staff were 80 and 13； the number of pharmacists by labor dispatch were 0 and 43； the average dispensing time of each prescription were 25 s and 10 s， respectively. CONCLUSIONS： Drug logistics extension service can optimize drug supply security process of childrens hospital， improve work efficiency， save hospital operating costs and medical resources， and improve the hospital pharmaceutical care capabilities.

KEYWORDS Drug logistics extension service； Childrens hospital； Drug supply chain； Pharmaceutical administration

藥品流通及供應(yīng)改革是新醫(yī)改形勢下的重要任務(wù)之一，2013年11月《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》[1]，提出取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。2015年5月國務(wù)院頒布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》[2]，再次強(qiáng)調(diào)破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，降低藥品和醫(yī)用耗材費用，理順醫(yī)療服務(wù)價格。全面實現(xiàn)“醫(yī)藥分家”，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，實現(xiàn)藥品“零加成”，將促使醫(yī)院的藥學(xué)部門由原來的“利潤中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺杀局行摹?，醫(yī)院必須自行承擔(dān)在藥品管理上投入的大量人力、物力及醫(yī)療用藥風(fēng)險，從而給醫(yī)院帶來較大的成本負(fù)擔(dān)。為減少醫(yī)院支出，全國各地各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛開始探索藥品供應(yīng)鏈的改革。我院作為一所三級甲等兒童?？漆t(yī)院，自2014年起在實施“一院兩區(qū)、一院兩制”的建設(shè)中，實施了藥品物流延伸服務(wù)項目的探索，通過與大型藥品配送企業(yè)合作開展藥品供應(yīng)鏈和現(xiàn)代化藥房建設(shè)，并引入第三方勞務(wù)派遣人員，對醫(yī)院藥學(xué)部門工作進(jìn)行了改進(jìn)?，F(xiàn)對該項目實施以來的效果進(jìn)行分析、總結(jié)工作經(jīng)驗，以期對新醫(yī)改形勢下醫(yī)院藥學(xué)工作的轉(zhuǎn)型提供參考。

1 實施藥品物流延伸服務(wù)的背景

1.1 醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈模式改革的類型及比較

現(xiàn)階段醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈模式的改革主要可分為整體托管、藥品物流延伸服務(wù)以及DTP（Direct-to-Patient）藥房模式[3-4]。

1.1.1 整體托管模式 整體托管是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握藥房和藥庫的所有權(quán)，而將經(jīng)營權(quán)移交給藥品經(jīng)營企業(yè)，藥品經(jīng)營企業(yè)需支付藥房和藥庫工作人員的工資、福利[5]。從實踐效果上來看，采用藥房整體托管模式出現(xiàn)了藥事管理工作削弱，藥師作用弱化、隊伍不穩(wěn)定，臨床用藥安全風(fēng)險加大等不利現(xiàn)象，進(jìn)而影響到醫(yī)療質(zhì)量與安全。既不利于患者安全用藥，也不符合新醫(yī)改的方向[6]。

1.1.2 藥品物流延伸服務(wù) 藥品物流延伸服務(wù)是指藥品供應(yīng)商或第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)將藥品供應(yīng)鏈延伸至醫(yī)院使用終端或消耗點（門診患者、住院病房或手術(shù)室等）[7-8]。這種模式實際上是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有藥品供應(yīng)模式的完善與改進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留了大部分藥事管理權(quán)，僅僅將藥品供應(yīng)權(quán)和采購權(quán)移交給受托藥品供應(yīng)商，從而實現(xiàn)了醫(yī)院和供應(yīng)商各司其職。

1.1.3 DTP藥房模式 DTP藥房模式即社會零售藥店直接為患者提供藥品的服務(wù)模式，患者在醫(yī)院開具處方后可自主選擇憑處方到零售藥店購藥。新醫(yī)改近期出臺的相關(guān)政策均要求[9-10]醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制處方外流，以探索醫(yī)院門診患者多渠道購藥模式，使患者可憑處方到零售藥店購藥。在DTP藥房模式下，社會零售藥店不僅需要向患者提供藥品，還要提供相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)，這就對其藥學(xué)服務(wù)能力、藥品質(zhì)量控制管理水平提出了很高的要求[11]。但因為DTP藥房模式下的處方目前較多采用的是定向處方外流形式[3-4]，因此不可避免會涉及隱形利益鏈。

1.2 實施藥品物流延伸服務(wù)項目的意義

1.2.1 零差率下醫(yī)院需要改變現(xiàn)有的藥品供應(yīng)模式，減少運行成本 在目前常規(guī)的醫(yī)院藥事管理模式中，醫(yī)院藥學(xué)部門承擔(dān)了藥品的采購、庫存管理等職責(zé)，醫(yī)院需要自行承擔(dān)日常的這些成本。而取消藥品加成后，藥學(xué)人員的人力成本及藥品物流的管理成本均需由醫(yī)院自行承擔(dān)，無疑加重了醫(yī)院的運行成本。因此，零差率后如何化減醫(yī)院藥學(xué)人員的勞務(wù)成本和藥品物流管理的成本，成為醫(yī)院管理方面需要考慮的一大難題。

1.2.2 藥品物流延伸服務(wù)更符合醫(yī)改的發(fā)展方向 相比于整體托管與DTP藥房模式，藥品物流延伸服務(wù)模式不改變醫(yī)院藥房性質(zhì)、任務(wù)和藥師隸屬關(guān)系，醫(yī)院不僅可以減少成本和投入，而且可以改善藥學(xué)部門的硬件設(shè)施和服務(wù)水平，使臨床及患者獲益[12]。較之簡單地將藥房整體托管，藥品物流延伸服務(wù)模式下醫(yī)院和藥學(xué)部門擁有更多的管理職責(zé)和權(quán)力，能夠更好地監(jiān)管藥品流通與臨床用藥，保證藥品及時供應(yīng)和藥品質(zhì)量。

2016年4月6日，國務(wù)院常務(wù)會議提出：全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購，推行藥品流通領(lǐng)域“兩票制”改革；而藥品物流延伸服務(wù)所包含的通過大型醫(yī)藥商業(yè)公司進(jìn)行醫(yī)院藥品集中配送供應(yīng)保障模式符合“兩票制”的發(fā)展要求，是對新醫(yī)改發(fā)展模式的一種有益探索。

1.2.3 兒童醫(yī)院實施藥品物流延伸服務(wù)的特殊性 兒童患者不同于成人，兒童醫(yī)院的門/急診常選擇的藥物常以急性期用藥、對癥治療用藥為主。另外在藥品供應(yīng)要求也不同于成人醫(yī)院，兒童醫(yī)院的藥品供應(yīng)保障要求以兒童專用藥品或適合兒童使用的藥品品種為主，且多數(shù)規(guī)格較小，原研藥品種較多。在國家“二胎政策”放開之后，兒童患者的就診需求也呈現(xiàn)快速增長。在兒童醫(yī)院對藥品品種、劑型供應(yīng)的特殊需求和龐大的就診人群的背景下，單一的整體托管和DTP藥房模式，會導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥學(xué)部門對藥品質(zhì)量與藥學(xué)服務(wù)缺乏有效監(jiān)管與控制，或由于兒童藥品用量小、劑型復(fù)雜、利潤率低，社會藥店很可能無法保證臨床所需各類藥品的供應(yīng)，也將不可避免地給兒童用藥合理性與安全性方面帶來一定隱患。此外，《處方管理辦法》對于兒科處方采取了限制性外流的政策[13]，也沒有從政策層面對DTP藥房模式在兒童醫(yī)院的施行給予明確支持。

因此綜合上述因素，筆者認(rèn)為，采用藥品物流延伸服務(wù)模式既節(jié)省了醫(yī)院藥品管理的成本，提高了效率，又可以發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的藥物管理職能，保證藥品供應(yīng)和用藥安全，故更加適合于兒童醫(yī)院在新醫(yī)改形勢下的實際情況與需求。

2 我院河西新院區(qū)藥品物流延伸服務(wù)項目的實施與項目組成

2.1 藥品物流延伸服務(wù)實施的原則

為保證兒童用藥供應(yīng)的安全、穩(wěn)定，對于我院藥品物流延伸服務(wù)項目的實施，我院制訂了以下原則：（1）醫(yī)院用藥目錄由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會管控，保證新老院區(qū)用藥的一致性，藥品目錄、生產(chǎn)廠家不變動，在江蘇省集中采購目錄中選擇，并參照招標(biāo)價，施行藥品零差率銷售。（2）參加藥品招標(biāo)項目的公司與醫(yī)院之間沒有二次扣點等目前政策尚未明確允許的經(jīng)濟(jì)關(guān)系存在。（3）藥品物流公司的勞務(wù)派遣人員包含物流人員和調(diào)劑藥師，對調(diào)劑藥師按國家相關(guān)規(guī)定要求實行資格準(zhǔn)入。（4）藥品配送公司對藥品的物流、供應(yīng)保障及藥品質(zhì)量負(fù)主要責(zé)任，并按照醫(yī)院的要求為此提供相應(yīng)的配套設(shè)施及管理人員，醫(yī)院對其運行具有監(jiān)管責(zé)任。

2.2 藥品物流延伸服務(wù)合作企業(yè)的遴選方式

我院堅持“公平、公正、公開”的原則，在現(xiàn)有年配送額超過1 000萬元的前十家配送企業(yè)中進(jìn)行遴選，通過在醫(yī)院官方網(wǎng)站上公布遴選標(biāo)準(zhǔn)、公開招標(biāo)，同時由項目領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員、醫(yī)院紀(jì)委、審計部門、財務(wù)部門全程參與，最終選擇兩家配送企業(yè)作為項目合作企業(yè)，參與醫(yī)院的藥品物流延伸服務(wù)項目，并簽訂合作協(xié)議。

2.3 我院藥品物流延伸服務(wù)項目的組成

我院藥品物流延伸服務(wù)項目建設(shè)內(nèi)容包括藥品供應(yīng)鏈建設(shè)、自動化藥房建設(shè)及人員配備管理三方面內(nèi)容。

2.3.1 藥品供應(yīng)鏈建設(shè) 采用了SPD供應(yīng)鏈模式。SPD即供應(yīng)（Supply）、加工（Processing）和分銷（Distribute），是一種一體化的藥品物流管理信息平臺，通過對藥品（或耗材等）從采購到保管、分配、使用、消費、補(bǔ)充這一全過程的物流/商流/信息流進(jìn)行統(tǒng)一管理，從而實現(xiàn)藥品（或耗材等）物流的可視化、可追溯化，并降低運營成本，保障質(zhì)量的供應(yīng)鏈管理[14-16]。此外，在藥品供應(yīng)鏈建設(shè)中，我院還著重對冷鏈藥品實施了全流程監(jiān)控，確保冷鏈藥品的質(zhì)量，為臨床用藥安全提供了保障。我院新院區(qū)SPD供應(yīng)鏈的流程圖見圖1。

2.3.2 自動化藥房建設(shè) 通過公開招標(biāo)和實地考察，我院在門診藥房和急診藥房引入了自動化發(fā)藥裝置和藥品智能存取系統(tǒng)，靜脈輸液配置中心（PIVAS）引進(jìn)了智能貼簽機(jī)和靜脈藥品自動分揀機(jī)，住院藥房采用藥品單劑量分包機(jī)。此外，還在手術(shù)麻醉藥房引進(jìn)了智能麻精藥柜，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）使用了智能藥品管理柜。

2.3.3 人員配備管理 在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（2011年3月1日實施）中規(guī)定，依法取得相應(yīng)資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員方可從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。因此通過藥品物流延伸服務(wù)引進(jìn)的第三方勞務(wù)派遣藥師需符合衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的資格準(zhǔn)入條件，經(jīng)過醫(yī)院人事部門審核許可，參加國家衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試并取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格；對通過相應(yīng)資格考試、取得專業(yè)技術(shù)資格人員由醫(yī)務(wù)處組織處方調(diào)劑權(quán)考核并授予處方調(diào)劑權(quán)，以保證勞務(wù)派遣人員的工作質(zhì)量。藥學(xué)部還對勞務(wù)派遣藥師進(jìn)行上崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)能力考核。勞務(wù)派遣藥師主要承擔(dān)藥品物流管理和基礎(chǔ)調(diào)劑等工作，而藥學(xué)技術(shù)服務(wù)、藥事管理、藥學(xué)工作的質(zhì)量控制等工作仍由醫(yī)院藥師承擔(dān)。

3 藥品物流延伸服務(wù)在我院新院區(qū)的實施效果

我院河西新院區(qū)自2016年5月30日正式開診，一年來藥品物流延伸服務(wù)在新院區(qū)平穩(wěn)運行，而老院區(qū)則仍然采用既往常規(guī)管理模式，通過比較新、老院區(qū)的藥品管理模式下的藥房庫存管理、業(yè)務(wù)量、藥學(xué)部門運行成本及工作效率，新模式主要優(yōu)勢見表1。

3.1 優(yōu)化院內(nèi)藥品物流系統(tǒng)，提高藥品質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全

通過SPD物流平臺，供應(yīng)商為醫(yī)院建立了一套院內(nèi)物流管理信息系統(tǒng)[17]（Hospital warehouse management system，HWMS），并結(jié)合條形碼、射頻識別電子標(biāo)簽（Radio frequency identification，RFID）等現(xiàn)代信息技術(shù)手段，實現(xiàn)了院內(nèi)物流的信息化與智能化；信息化的物流系統(tǒng)還與藥房自動化設(shè)備對接，實現(xiàn)了院內(nèi)物流、信息流的統(tǒng)一。同時，對藥品配送商進(jìn)行整合，配送商數(shù)量從過去的27家整合為2家。從表1可見，老、新院區(qū)采用相應(yīng)模式下，兒童專用藥品采購?fù)瓿杀嚷剩▋和瘜Ｓ盟幤凡少徲媱潝?shù)/配送公司實際送達(dá)數(shù)×100%）分別為87.86%、95.43%，兒童專用藥品采購平均完成時間（指兒童專用藥品采購下達(dá)時間與配送公司實際配送時間的時間差）分別為2.5、1 d。通過上述兩個指標(biāo)的比較可以看出，實施物流延伸項目的院區(qū)兒童藥品的配送效率更高，兒童用藥的保供能力也更強(qiáng)，符合國家對“兩票制”改革的相關(guān)方向，保障了臨床用藥需求。

3.2 運用自動化智能設(shè)備，提高工作效率，保障用藥安全

通過藥品物流延伸服務(wù)項目建設(shè)，新院區(qū)各藥學(xué)部門先后引進(jìn)了一系列現(xiàn)代化藥房裝備。根據(jù)兒童用藥口服液較多的特點，門診藥房選擇引進(jìn)了具有機(jī)械手的智能藥品存儲分發(fā)系統(tǒng)，適用于除玻璃瓶包裝外的不同大小及不同包裝的藥品，尤其對兒童常用的口服液體制劑，可以做到快速安全“抓取”，極大地提高了藥品調(diào)劑效率，減少了患者等候時間，提升了患者的滿意度（老、新院區(qū)單張?zhí)幏狡骄{(diào)劑時間分別為25、10 s）。同時，降低了藥學(xué)人員和護(hù)理人員的勞動強(qiáng)度，減少了差錯的發(fā)生，保障了臨床用藥的安全性。

3.3 突出醫(yī)院藥師職責(zé)，強(qiáng)化藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量

表1中的醫(yī)院藥學(xué)人員是指由醫(yī)院人事部門招聘錄用的正式員工；而勞務(wù)派遣藥師是根據(jù)物流項目合作協(xié)議，由配送公司通過第三方勞務(wù)派遣形式安排至醫(yī)院藥房工作的、具備國家職業(yè)轉(zhuǎn)入資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。從表1可以看出，新院區(qū)因為通過勞務(wù)派遣藥師參與藥品物流管理和基礎(chǔ)調(diào)劑工作，極大地降低了醫(yī)院人力資源成本（老、新院區(qū)的醫(yī)院藥學(xué)人員數(shù)分別為80、13人），促進(jìn)了人力資源的合理分配。因為兒童患者的用藥特殊性，對于處方、醫(yī)囑的審核要求較成人患者更高，通過引入勞務(wù)派遣藥師，醫(yī)院藥師可集中于對處方、醫(yī)囑的審核把控，在加強(qiáng)了對患兒安全、合理用藥服務(wù)的同時，醫(yī)院藥師可以側(cè)重于開展臨床藥學(xué)服務(wù)、提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，工作重點向服務(wù)臨床、服務(wù)患者、開展臨床研究方向轉(zhuǎn)變。

另外，我院通過開展藥品物流延伸服務(wù)的契機(jī)，在新院區(qū)設(shè)立了?？朴盟幹笇?dǎo)室，臨床藥師可與臨床醫(yī)師充分配合對慢性疾病患者開展用藥指導(dǎo)，從而提升了患者的用藥依從性和就診滿意度。同時還加強(qiáng)了對藥學(xué)服務(wù)工作的質(zhì)控管理，開展了合理用藥點評、診間審方工作，開展了藥物相關(guān)基因檢測等新技術(shù)，開展了個體化用藥工作，促進(jìn)了醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科發(fā)展。

3.4 加強(qiáng)對用藥安全的監(jiān)管，切斷隱形利益鏈

通過藥品物流延伸服務(wù)，醫(yī)院及藥學(xué)部仍可以對藥品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，更好地加強(qiáng)對用藥合理性的管控。同時，可以避免由于處方外流或藥房托管造成的隱性利益鏈的形成。我院施行的此種供應(yīng)鏈模式，均符合國家政策和新醫(yī)改的要求，且提高了患者滿意度和信任度。

4 討論與展望

我院通過在新院區(qū)開展藥品物流延伸服務(wù)，創(chuàng)新和改進(jìn)了SPD供應(yīng)鏈模式，并取得了良好的效果，是在新醫(yī)改形勢下醫(yī)院藥事工作的一項有益嘗試。從目前實施的效果來看，該模式運作后不僅降低了醫(yī)院運行成本，還保障了藥品供應(yīng)，實現(xiàn)了醫(yī)院、企業(yè)、患者、社會和政府的“多贏”。在項目實施過程中，如何加強(qiáng)對勞務(wù)派遣藥師的管理、提高勞務(wù)派遣藥師的專業(yè)技術(shù)水平、保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量是工作重點之一，而如何建立勞務(wù)派遣人員的培訓(xùn)考核、給予合理的薪酬體系、保證勞務(wù)派遣隊伍的穩(wěn)定性和醫(yī)院藥學(xué)工作的可持續(xù)發(fā)展則是今后工作的難點。同時，我院希望通過藥品物流延伸服務(wù)項目的深入實施，能夠?qū)⑨t(yī)院藥師從簡單的物流和調(diào)劑工作轉(zhuǎn)型為著重對用藥安全的全流程管理，工作重心真正轉(zhuǎn)移為以患者為中心，以服務(wù)臨床為核心，如通過開展處方醫(yī)囑的前置審核及患者個體化藥學(xué)服務(wù)，發(fā)揮醫(yī)院藥師的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，保障患者用藥安全、合理。

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（收稿日期：2017-10-11 修回日期：2018-01-22）

（編輯：劉 萍）