鄒麗華副主任“肺腎同治”論治汗證驗(yàn)案舉隅

鄒麗華 張會 周亞茹

【摘要】汗證是指不正常出汗的一種病證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，汗腺分泌受具有乙酰膽堿的節(jié)后交感神經(jīng)支配。從支配汗腺分泌的高級中樞到低級中樞間存在著交感興奮性、抑制性兩條通路。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為出汗異常的發(fā)生機(jī)理是破壞了兩個(gè)互相拮抗的交感興奮性和（或）抑制性神經(jīng)通路【1】。出汗過多是因?yàn)榻桓幸种菩陨窠?jīng)通路破壞，而無汗少汗則認(rèn)為是交感興奮性神經(jīng)通路破壞所致。故植物神經(jīng)紊亂是導(dǎo)致出汗異常的主要原因。西醫(yī)病理性汗出治療無過多干預(yù)措施，鄒麗華副主任以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，從“肺腎同治”論治汗證臨床效果顯著，現(xiàn)將現(xiàn)將臨床體會介紹如下，以期對病理性汗出的治療提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】肺腎同治；汗證；肺氣虛；腎陰虛

【中圖分類號】 R2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2096-5249（ 2018） 03-175-02

汗證以人體全身或局部出汗過多為主要癥狀，以陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和，腠理開闔不利為主要病機(jī)，是臨床常見的疾病。當(dāng)代醫(yī)家大多以肺衛(wèi)不固、營衛(wèi)不和、陽氣虧虛、陰虛火旺而論，治以益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)、滋陰降火為法，此為汗證發(fā)病和治療的一般規(guī)律，但不能盡適所有汗證。吾師對汗證有著獨(dú)特的見解，臨床以“補(bǔ)肺氣，益腎陰”為治療大法，效果顯著，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將鄒麗華副主任從“肺腎同治”論治汗證的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1、肺氣虛與汗證

肺與汗的關(guān)系早在《內(nèi)經(jīng)》嘲中就有記載，《素問·臟氣法時(shí)論篇》有“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出”、《靈樞·邪氣臟腑病形》有“肺脈……，緩甚為多汗，……頭以下汗出不止”、《素問·脈要精微論篇》有“肺脈，……其更而散者，當(dāng)病灌汗”等論述，且多半屬肺虛所致。肺主“通調(diào)水道”，在水液代謝過程中稱肺為“水之上源”。一般情況下人體汗液是由肺氣輸布津液來供給的，《內(nèi)經(jīng)》中所言“魄汗”、“白汗”，均提示汗液的五行歸類同肺密切相關(guān)。肺主“氣”，肺在氣的生成過程中主要生成宗氣。人體通過肺的呼吸運(yùn)動，把自然界的清氣吸人于肺，與脾胃所運(yùn)化的水谷精氣，在肺內(nèi)結(jié)合而積于胸中的上氣海（膻中），形成人體的宗氣。宗氣走息道以行呼吸，貫心脈而行氣血，通達(dá)內(nèi)外，周流一身，以維持臟腑組織的正常生理功能，從而又促進(jìn)了全身之氣的生成。呼吸精氣，則能壽蔽天地。肺借呼吸吸入自然之清氣，為一身之氣提供物質(zhì)基礎(chǔ)，賴化生宗氣進(jìn)而化生一身之氣。肺之呼吸是氣的生成的根本保證，故曰“諸氣皆生于肺”，“肺主氣，氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治”《類經(jīng)·臟象類》，肺臟通過呼吸運(yùn)動，吐故納新，吸清呼濁，化生宗氣，進(jìn)而生成一身之氣，并總統(tǒng)一身之氣機(jī)的升降出入運(yùn)動，從而保證了氣之生生不息。故有“肺主一身之氣”“肺為氣之主”之說。因此肺氣虛，則全身之氣皆升降乖戾，氣之行津、攝津功能失常，津液不能各走其道，進(jìn)而出現(xiàn)津液之輸布排泄異常，臨床可出現(xiàn)多汗，無汗，全身汗出，局部汗出等病理表現(xiàn)。于此，吾師以為肺氣虛為導(dǎo)致汗證之臨床基礎(chǔ)。

2、腎陰虛與汗證

《素問·逆調(diào)論篇》日：“腎者，水臟，主津液?！蹦I內(nèi)寓元陰元陽，具有主持全身津液的氣化功能，主宰著體內(nèi)津液的代謝。腎陰為一身陰液之本，當(dāng)強(qiáng)力勞作，徒步遠(yuǎn)行，體內(nèi)津液供應(yīng)不及時(shí)，腎氣就會升發(fā)其陰津，以供汗液，故《素問·經(jīng)脈別論篇》日：“持重遠(yuǎn)行，汗從腎出”。《素問·水熱穴論》：“勇而勞甚，則腎汗出。”臨床常見之盜汗證與腎陰虛誠如《臨證指南醫(yī)案·汗》【3】云：“腎之陰虛，不能內(nèi)營而退藏，則內(nèi)傷而盜汗，盜汗者，即內(nèi)經(jīng)所云寢汗也。睡熟則出，醒則漸受，由陽蒸于陰分也。搖搖陰虛盜汗治當(dāng)補(bǔ)陰以營內(nèi)。搖搖如陰虛有火盜汗發(fā)熱者，先賢有當(dāng)歸六黃湯柏子仁丸?！惫糯t(yī)家對于盜汗之病機(jī)如清·吳儀洛日：“陰虛有火，睡去則衛(wèi)外之陽乘陷入陰中，表液失其固衛(wèi)，故戢戢然而汗出，及覺則陽用事，衛(wèi)氣復(fù)出于表，表實(shí)而汗即止?！敝萎?dāng)“補(bǔ)陰以營內(nèi)”，“壯水之主，以制陽光”。于此，吾師認(rèn)為腎陰虧虛則形體臟腑失其滋養(yǎng)，精髓陰血日益不足，腎陽無制則亢而為害。陰精虧損，陰不濟(jì)陽，虛陽擾陰，津液不固而外泄而致汗證。現(xiàn)代之人，青年者多有工作、學(xué)習(xí)、生活壓力較大，熬夜，作息時(shí)間不規(guī)律，年長者“年逾四十，陰氣自半”皆有腎陰虛耗存在，因此在汗證的論治過程中需隨時(shí)兼顧腎陰之虛損，治療汗證組方潛藥需注重滋補(bǔ)腎陰。

3、肺與腎的關(guān)系

肺為氣之主，腎為氣之根；肺為水之上源，腎為主水之臟：肺屬金，腎屬水，金水相生。故肺與腎在水液代謝方面有著諸多聯(lián)系。肺失宣肅，通凋水道失職，必累及于腎，而腎不主水，水邪泛濫，又可影響于肺，肺腎相互影響，導(dǎo)致水液代謝失調(diào)。肺腎陰液，金水相生。肺陰受傷，久必下及腎陰，導(dǎo)致腎陰虧損，反之，腎陰虧虛，陰虛火旺，上灼肺陰，使肺失清潤。兩者相互影響，最終形成肺腎陰虛，出現(xiàn)潮熱盜汗等肺腎陰虛火旺之癥：在治療上，無論是由肺及腎或由腎及肺都需要肺腎同治，稱為金水相生法，有金能生水，水能潤金之妙。

4、病案舉隅

患者，梁某，男，54歲，公務(wù)員，2015年11月4日初診?；颊咦栽V多汗5年余，以頭部、肩背部汗出明顯，汗出惡風(fēng)，稍勞汗出尤甚，近幾年來易感冒，常感覺腰膝酸軟，下肢乏力，手心及腳心發(fā)熱，偶感眩暈耳鳴、失眠夢多。否認(rèn)高血壓病、高脂血癥、冠心病病史、否認(rèn)家族遺傳病史。無煙酒等不良嗜好。中醫(yī)望、聞、切診：患者神志清楚，精神尚可，口唇淡紅，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)無力，右手寸部為甚。中醫(yī)診斷：汗證（肺衛(wèi)不固，腎陰虧虛）。治法：益氣固表，滋陰補(bǔ)腎。方藥如下：黃芪15g，麩炒白術(shù)20g，防風(fēng)9g，熟地黃30g，山茱萸15g，山藥l5g，五味子15g，浮小麥30g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，麻黃根lOg，甘草6g （5劑，水煎300ml，早晚分服）。

2015年11月9日二診：出汗較前減少，訴近日眠差，多夢，手足心熱甚，遇事易煩躁，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)無力。原方加知母lOg，黃柏15g、生地黃30g、酸棗仁30g，7劑，服法同上。

2015年11月17日三診：出汗較前明顯較少，眠差等諸癥皆減。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)。效不更方，繼服5劑。

5、討論

汗證以虛為主，補(bǔ)虛是其基本治療原則。肺衛(wèi)不固者益氣固衛(wèi)，營衛(wèi)失調(diào)者調(diào)和營衛(wèi)，氣陰虧虛者益氣養(yǎng)陰，濕熱迫蒸者清化濕熱。除內(nèi)服藥外，尚可配合臍療等外治療法。本例患者，肺氣虧虛，肌表疏松。表衛(wèi)不固而汗出惡風(fēng)，且易感冒；動則耗氣，氣不攝汗，故汗出益甚；常感腰膝酸軟，下肢乏力，五心煩熱，為腎陰不足，治當(dāng)益氣固表，滋陰補(bǔ)腎。故予玉屏風(fēng)散加味，方中黃芪、浮小麥、麻黃根益氣固表止汗，白術(shù)健脾益氣，熟地黃、山茱萸滋陰補(bǔ)腎，更以知母、黃柏滋陰降火，酸棗仁滋陰安眠，龍骨可以療陰陽乖離之病，如陰之不能守其陽，或?yàn)轶@悸，為狂痢，為譫妄，為自汗盜汗”，具有維系陰陽之功[4]。諸藥合用，則肺腎健旺，氣虛得補(bǔ)，腎陰得滋，衛(wèi)外得固，汗出等諸癥自除。西藥對于該病效果較差，而中醫(yī)藥根據(jù)不同的病機(jī)，治病求因，辯證施治，往往能取得較好的臨床效果。吾師不拘泥于古方，臨床多以“補(bǔ)肺氣，益腎陰”為治療大法，效果顯著，為醫(yī)學(xué)同仁提供了辨證用藥的新思路。

參考文獻(xiàn)：

【1】何秋王幕一腦梗塞致發(fā)汗異常[J]國外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊，1996，4（5）： 290

【2】程紹民，喻松仁.淺析《內(nèi)經(jīng)》從臟腑論汗[J]上海中醫(yī)藥雜志，2008，42（11）：1022-1023

【3】葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959：177～178.

【4】徐重明，汪自源安神類藥物在辨治虛汗證中的運(yùn)用[J]中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2007，（4）： 10-11