腰三針治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察及影像學(xué)變化

房芳 魏艷霞

摘要目的：觀察腰三針治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，并研究和分析其與螺旋CT各指標(biāo)的關(guān)系。方法：選取2016年1月與2017年1月南陽市中心醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥患者78例，根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組39例，對照組予普通針刺加電針治療，觀察組加以腰三針治療，觀察2組治療前后功能障礙指數(shù)（ODI）、下腰痛評分（JOA），并在治療前后對CT影像學(xué)的變化進行觀測，分析其相關(guān)性。結(jié)果：治療8周后，1）2組患者的ODI積分明顯降低，JOA評分明顯升高（P<005），且觀察組優(yōu)于對照組（P<005）；2）2組患者在治療后硬膜囊前后徑、神經(jīng)根受壓程度比均較治療前減小，矢狀徑較治療前增大（P<005），且觀察組在治療后的改善程度優(yōu)于對照組（P<005）；3）CT的前后徑、神經(jīng)根受壓比與ODI（r=0820，P<001）、（r=0854，P<001）呈正相關(guān)，CT的矢狀徑與ODI評分呈負相關(guān)（r=-0811，P<001）。結(jié)論：結(jié)合使用腰三針治療腰椎間盤突出癥，可有效改善患者的神經(jīng)根壓迫，顯著提高腰椎間盤突出癥的臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞針刺；腰三針；螺旋CT；腰椎間盤突出癥；ODI；JOA；療效；相關(guān)性

Clinical Observation on Lumbar Three Needles in the Treatment of Lumbar Disc Protrusion and Imaging Changes

Fang Fang， Wei Yanxia

（Rehabilitation Department， Henan Nanyang Central Hospital， Nanyang 473009， China）

AbstractObjective：To observe the clinical efficacy of lumbar three needle in the treatment of lumbar disc herniation， and to study and analyze its relationship with the various indicators of spiral CT. Methods：A total of 78 cases of lumbar disc herniation were collected between January 2016 and January 2017 in our hospital， and the patients were randomly divided into control group and observation group， with 39 cases in each group. The control group was treated with common acupuncture plus electroacupuncture treatment， and the observation group was treated with three lumbar needle therapy. The dysfunction index （ODI）， low back pain score （JOA） of two groups before and after treatment were observed. The changes of CT image before and after treatment were observed， and the correlation was analyzed. Results：After 8 weeks of treatment， 1） the ODI scores of two groups of patients decreased significantly， and JOA score increased significantly （P<005）. The observation group was better than the control group （P<005）； 2） in the patients of the two groups before and after treatment， the dural sac diameter， the degree of compression of the nerve root ratio was reduced significantly， and the sagittal diameter increased compared with before treatment （P<005）. The observation group after treatment improved more than the control group （P<005）； 3） CT anteroposterior diameter， nerve root compression ratio and ODI （r=0820， P<001）， （r=0854， P<001） was positively related. The sagittal diameter of the CT was negatively correlated with the ODI score （r=-0811， P<001）. Conclusion：Combined with lumbar three needles in the treatment of lumbar disc herniation， it can effectively improve the nerve root compression of patients， significantly improve the clinical efficacy of lumbar disc herniation， and it is worthy of popularization and application.

Key WordsAcupuncture； Lumbar three needles； Spiral CT； Lumbar intervertebral disc herniation； ODI； JOA； Effect； Correlation

中圖分類號：R24532+9文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.05.050

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Protrusion，LDP）是臨床工作中的常見病，其又稱之為腰椎髓核突出癥，即意指在各種病變原因的作用下，導(dǎo)致椎間盤發(fā)生纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致髓核突出，從而壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)腰腿部麻木疼痛等臨床癥狀的一系列綜合征[1]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，本病好發(fā)于男性青壯年，占因腰腿痛前來就診的患者的60%以上[2]。目前LDP的發(fā)病機制較為明確，根據(jù)學(xué)者研究表明[3]，LDP的發(fā)生常因各種暴力或機械性牽拉、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)根出現(xiàn)損傷、缺血及炎性反應(yīng)，同時突出的髓核釋放β蛋白多糖等物質(zhì)進一步刺激神經(jīng)根，使神經(jīng)根的水腫加劇，從而導(dǎo)致疼痛和功能障礙。目前LDP的治療方法主要分為保守治療和手術(shù)治療。學(xué)者發(fā)現(xiàn)[45]短期內(nèi)通過手術(shù)治療可以有效解除神經(jīng)根壓迫，但仍有高達53%左右患者遺留諸如腰腿部酸痛、麻木等問題，長期隨訪結(jié)果顯示遠期療效甚至不如非手術(shù)療法，并且花費更高，并發(fā)癥更多，因此腰椎間盤突出的非手術(shù)療法越來越受到臨床研究的重視，而在保守治療中針灸更是學(xué)者研究的重點。本研究使用結(jié)合腰三針治療腰椎間盤突出癥患者，取得了顯著療效，并通過CT的相關(guān)指標(biāo)進行分析，為腰椎間盤突出癥患者的診斷和預(yù)后提供有效的參照，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2016年1月與2017年1月南陽市中心醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥患者78例，根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組39例。對照組中男24例，女15例，年齡20～50歲，平均年齡（3837±941）歲，平均病程（332±115）個月；觀察組中男26例，女13例，年齡21～50歲，平均年齡（3921±913）歲，平均病程（353±102）個月。分別對2組患者的性別、年齡、發(fā)病原因、病程等一般情況等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)胡有谷的《腰椎間盤突出癥（第4版）》制定出本研究的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診療常規(guī)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定中醫(yī)診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]。

13納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合本研究制定的西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）年齡在20～50周歲，經(jīng)CT或MRI等檢查確診有腰椎間盤突出者；3）臨床上出現(xiàn)腰部及下肢疼痛，直腿抬高試驗陽性者；4）經(jīng)本院倫理委員會審核通過，簽署知情同意書者。

14排除標(biāo)準(zhǔn)1）不符合上述中西醫(yī)診斷，年齡小于20歲>50周歲者；2）合并有腫瘤、腰椎椎體滑脫、椎管狹窄、壓縮性骨折等其他改變者；3）合并有嚴(yán)重血液系統(tǒng)、凝血功能異常等疾病者；4）處于妊娠及哺乳期或精神相關(guān)疾患無法配合研究者。

15脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)1）畏懼針刺不接受針刺治療中途退出者；2）治療期間使用本研究外治療方法或服用其他藥物干擾療效評估者；3）患者依從性欠佳，不能配合治療者。

16治療方法對照組患者治療方案采用普通針刺加電針進行，穴位選?。喝A佗夾脊穴、環(huán)跳（患側(cè)）、秩邊（患側(cè)）、阿是穴。操作方法：患者俯臥治療床上，暴露操作部位，常規(guī)消毒后，以75%酒精棉球夾持華佗牌針灸針（15寸及3寸），快速刺入皮下，直刺入1～15寸（環(huán)跳穴2～3寸）后，施以平補平瀉手法，在得氣后，選取數(shù)穴加以電針（華佗牌SDZⅡ型電針治療儀），選擇低頻連續(xù)波，頻率5～10 Hz，留針30 min，隔日1次，10次為1個療程，共治療8周。臨癥加減配穴：寒濕腰痛配以委陽（雙）、腰陽關(guān)（雙）；濕熱腰痛配以陽陵泉（雙）、三陰交（雙）；瘀血腰痛加以血海（雙）、膈俞（雙）；腎虛腰痛配以太溪（雙）、命門。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，配穴加以配腰三針，腰三針的穴位組合參考《靳三針臨癥配穴法》中的標(biāo)準(zhǔn)組合，即腎俞、大腸俞、委中，每穴均直刺1～15寸，施以平補平瀉手法，留針30 min，隔日1次，10次為1個療程，共治療8周。

17觀察指標(biāo)

171腰椎功能評定根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）對患者治療前后的腰部功能障礙進行評定，量表包括單項能力（坐、站立、行走、提攜物）、綜合能力（日常生活能力、社會活動和郊游）和疼痛情況（疼痛程度及對睡眠的影響）等3方面，將各小項目的得分相加后，計算其百分比。

172腰痛療效評定標(biāo)準(zhǔn)使用日本矯形外科學(xué)會在1984年制定的《腰痛疾患治療成績判定標(biāo)準(zhǔn)》（Japanese Orthopedic Association，JOA）進行腰椎功能療效評定。內(nèi)容包括膀胱功能評分、臨床癥狀、查體、日常生活動作、精神狀態(tài)和自我滿意度等方面。再根據(jù)治療前和治療后的評分，計算出患者的癥狀改善率。癥狀改善率=（治療后評分治療前評分）/治療前評分×100%。

173螺旋CT相關(guān)指標(biāo)測量分別在治療前后對患者的硬膜囊前后徑、矢狀徑和神經(jīng)根受壓程度比值（即突出物與關(guān)節(jié)突距離椎管中線距離之比）進行測量，數(shù)值測量選擇在突出的椎間盤嚴(yán)重的一個層面進行，儀器使用采用我院GE4800單排螺旋CT機（電壓120 KV，130 mA，時間2 s，層厚3 mm，螺距3 mm。）每次CT相關(guān)指標(biāo)的測量同一個患者均有同一個影像科醫(yī)生負責(zé)。

18統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 160統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究的數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（±s）表示，各數(shù)據(jù)組間比較用χ2檢驗。數(shù)據(jù)的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)系數(shù)進行分析，以P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1神經(jīng)根受壓指數(shù)測量

2結(jié)果

212組治療前后癥狀功能評定在治療前后對2組患者進行ODI和JOA評估，結(jié)果顯示經(jīng)過在治療后，2組患者的ODI積分明顯降低，JOA評分明顯升高（P<005），且觀察組優(yōu)于對照組（P<005）。見表1。

222組治療前后CT各指標(biāo)比較在治療前后對2組硬膜囊前后徑、矢狀徑和神經(jīng)根受壓程度比等CT測量結(jié)果進行比較，2組患者在治療后硬膜囊前后徑、神經(jīng)根受壓程度比均較治療前減小，矢狀徑較治療前增大（P<005），且觀察組在治療后的改善程度優(yōu)于對照組（P<005）。見表3。

3討論

LDP在中醫(yī)學(xué)中未有具體病名，但多將其歸屬于“腰痛”“腰腿痛”“痹證”的范疇，且早在《素問·刺腰痛》篇中就有了關(guān)于腰痛的描述“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰……咳則筋事重”。而關(guān)于其病因病機，歷代醫(yī)家從各方面進行了較為全面的論述，如《素問·六元正紀(jì)大論》中云：“腰椎痛，寒濕之氣交而為疾也”，《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”，謂其與風(fēng)寒濕之邪有關(guān)；《景岳全書》中：“跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨，而血脈凝滯也”將其責(zé)之瘀血；《靈樞·五癃津液別篇》中言：“陰陽不和……虛故腰背痛而酸”，論述腰痛予肝腎虧虛有關(guān)，后來在《諸病源候論》中對腰痛病因病機進行總結(jié)，腰痛以腎虛為本，寒濕、風(fēng)熱、挫閃、疲血、滯氣為其標(biāo)，目前醫(yī)家學(xué)者較為認(rèn)同LDP主要包括有寒濕腰痛、濕熱腰痛、瘀血腰痛、腎虛腰痛等[8]。中醫(yī)保守治療雖無法直接根除病因解除壓迫，但因其痛苦小、不良反應(yīng)少、費用低、遠期療效高等優(yōu)勢，受到越來越多臨床工作者的認(rèn)可，使用中醫(yī)保守治療LDP（如針刺、推拿、藥物貼敷等）已經(jīng)成為主流趨勢[9]?，F(xiàn)代研究表明[10]，針刺可使人體釋放5羥色胺等物質(zhì)，從而提高痛閾，并通過刺激局部組織，降低血管通透性改善末梢循環(huán)，從而促進炎性反應(yīng)、水腫的吸收。本研究在針刺的基礎(chǔ)上，加以腰三針治療更是進一步發(fā)揮了針灸治療的優(yōu)勢。腰三針是靳教授長期臨床工作中總結(jié)出的臨癥配穴方法，三穴配合使用，常有令人意外的療效[11]。腰三針即腎俞、大腸俞、委中三穴，均屬足太陽膀胱經(jīng)穴，《景岳全書》中提到：“腰為腎之府，故在經(jīng)則屬太陽，在臟則屬腎氣，而又為沖任督帶之要會”，故臨床上多去足太陽膀胱經(jīng)穴配合治療腰部疾患，委中又為血郄是足太陽膀胱經(jīng)之合穴，膀胱經(jīng)之水氣積聚之所，取其偱經(jīng)遠治之功以疏利膀胱經(jīng)氣血，故有“腰背委中求”之說。且針刺腎俞、大腸俞、委中分別可直接到達腰椎的側(cè)隱窩、神經(jīng)干及腘神經(jīng)附件，當(dāng)針刺刺激時，不止可改善疼痛，還能松解組織粘連，有效的消除神經(jīng)根水腫，從而起到減輕神經(jīng)壓迫，改善臨床癥狀的目的[12]。

目前在臨床上多通過使用螺旋CT容積掃描和三維重建等技術(shù)協(xié)助臨床醫(yī)師進行診斷，以制定診療方案，特別是用于手術(shù)治療[13]。螺旋CT是一種簡便、無痛苦的非侵入性的檢測手段，由于CT對腰椎神經(jīng)根壓迫情況的顯示明顯優(yōu)于其他檢查手段，故是臨床上診斷腰椎間盤突出癥首選的影像學(xué)檢查[1415]。根據(jù)研究表明[1617]，螺旋CT在診斷腰椎間盤突出癥的臨床準(zhǔn)確率高達95%以上。但目前研究多數(shù)重視診斷而對CT掃描后各參數(shù)與臨床癥狀相關(guān)性及預(yù)后評估的相關(guān)研究較少[1819]。在本研究中顯示，CT掃描下患者硬膜囊前后徑、矢狀徑和神經(jīng)根受壓程度比值與臨床癥狀具有明顯的相關(guān)性，CT的前后徑、神經(jīng)根受壓比與ODI呈正相關(guān)，CT的矢狀徑與ODI呈負相關(guān)（P<001）。這說明腰椎間盤突出癥的患者，矢狀徑越窄，硬膜囊前后徑越大，神經(jīng)根壓迫越嚴(yán)重，臨床癥狀越明顯，治療的效果及腰椎功能恢復(fù)可能越差。學(xué)者研究還發(fā)現(xiàn)[20]，在通過針刺等治療手段干預(yù)后，多數(shù)患者腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根癥狀可得到明顯改善，從而使癥狀出現(xiàn)根本性好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果也顯示，在針刺結(jié)合腰三針后，其ODI和JOA癥狀功能評分均明顯提高（P<005），且明顯優(yōu)于對照組（P<005），臨床療效明顯提高。

總而言之，針刺結(jié)合腰三針可以有效提高治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，患者CT下硬膜囊前后徑、矢狀徑和神經(jīng)根受壓程度與臨床癥狀具有明顯的相關(guān)性，治療后使用螺旋CT檢測有助于臨床醫(yī)師對LDP患者的功能和療效進行評判，值得廣大臨床工作者參考借鑒。

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