血府逐瘀片聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療上肢帶狀皰疹的臨床效果

劉光東　劉明珠　孫捷

摘要目的：觀察血府逐瘀片聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療上肢帶狀皰疹的療效。方法：選取2015年9月至2016年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科、皮膚科收治的上肢帶狀皰疹患者80例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組40例。對照組采用抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用血府逐瘀片聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療。結(jié)果：觀察組總有效率高于對照組（P<005），治療1、2、4及8周后視覺模擬評分法（VAS）評分較治療前均逐漸下降，觀察組優(yōu)于對照組（P<005）；4周后匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分除睡眠藥物外均較治療前下降，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<005）；3個月后2組痛覺過敏均緩解。結(jié)論：血府逐瘀片聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療上肢帶狀皰疹神經(jīng)痛療效顯著。

關(guān)鍵詞上肢帶狀皰疹；血府逐瘀片；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；視覺模擬評分法；匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表；痛覺過敏

Clinic Observation on Xuefu Zhuyu Tablets Combined with Stellate Ganglion Block in the Treatment of Upper Extremity Herpes Zoster

Liu Guangdong， Liu Mingzhu， Sun Jie， Lin Hao

（Nanjing Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210014， China）

AbstractObjective：To observe the efficacy of Xuefu Zhuyu tablets combined with Stellate Ganglion Block in treating upper extremity herpes zoster.Methods：A total of 80 patients with upper extremity herpes zoster who were admitted and treated in Nanjing Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine from September 2015 to December 2016 were randomly divided into two groups.The control group was treated with antivral and neurotrophic therapy， and the treatment group was treated with Xuefu Zhuyu tablets combined with Stellate Ganglion Block.Results：The efficiency of the treatment group was higher than the control group （P<005）.After being treated for 1， 2， 4 and 8 weeks， VAS score of both groups was gradually decreased， and the treatment group was significantly better than the control group （P<005）.The PSQI accident rate was decreased except sleeping medicine 4 weeks after treatment， and the treatment group was significantly better than the control group （P<005）.The hyperalgesia of all patients were remission after 3 month.Conclusion：Xuefuzhuyu tablets s combined with Stellate Ganglion Block in the treatment of upper extremity herpes zoster has significant efficacy.

Key WordsUpper extremity herpes zoster； Xuefuzhuyu Tablets； Stellate ganglion block； VAS score； PSQI accident rate； Hyperalgesia

中圖分類號：R2895；R745文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.033

上肢帶狀皰疹（Herpes Zoster，HZ）系水痘帶狀皰疹病毒（Varicellazoster Virus，VZV）感染一側(cè)上肢周圍神經(jīng)引起，以沿一側(cè)上肢分布的簇集性小水皰為特征，常伴有燒灼樣疼痛的一種病毒性疾病。帶狀皰疹患者經(jīng)治療后有10%～25%會遺留帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（Postherpetic Neuralgia，PHN）[1]，其中老年人發(fā)病率更高，60歲以上約50%，70歲以上高達(dá)75%[2]。神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹已得到國內(nèi)外專家共識[34]，能有效緩解HZ疼痛并減少PHN的發(fā)生[5]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（Stellate Ganglion Block，SGB）在治療上肢HZ可調(diào)節(jié)免疫功能，加速HZ的愈合，我們運(yùn)用血府逐瘀片聯(lián)合SGB治療上肢HZ取得了理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2015年9月至2016年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科、皮膚科收治的上肢帶狀皰疹患者80例，且都符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡21～86歲，平均年齡（534±148）歲，發(fā)病時間3～7 d，平均時間（41±19）d，發(fā)病部位在上肢部。按隨機(jī)數(shù)據(jù)表法隨機(jī)分為2組。觀察組中男20例，女20例，平均年齡（540±147）歲；對照組中男19例，女21例，平均年齡（527±150）歲。2組性別、年齡、病程、發(fā)病部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[6]中帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：1）全身不適、局部疼痛或燒灼感等前驅(qū)癥狀；2）皮損為局部紅斑，成簇分布丘皰疹水皰，周圍繞以紅暈，各水皰群之間皮膚正常；3）皮損沿一側(cè)上肢周圍神經(jīng)呈帶狀分布，局部可有淋巴結(jié)增大、壓痛；4）神經(jīng)痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴隨皮疹出現(xiàn)。

13納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的上肢帶狀皰疹；2）出現(xiàn)皰疹在1周內(nèi)，未經(jīng)治療者；3）帶狀皰疹出疹出皰期；4）帶狀皰疹急性期。

14排除標(biāo)準(zhǔn)1）帶狀皰疹恢復(fù)期、后遺神經(jīng)痛期；2）妊娠或哺乳期婦女；3）有糖尿病史，血糖控制不佳者；4）惡性腫瘤患者；5）血友病患者或有凝血功能障礙者；6）嚴(yán)重的內(nèi)科疾?。?）過敏體質(zhì)者。

15治療方法對照組患者予以抗病毒（更昔洛韋025 g/次，2次/d，靜脈滴注）、營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺05 mg/次，3次/d，口服）常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上口服血府逐瘀片（濰坊中獅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字YBZ299220052012Z），6粒/次，2次/d，連續(xù)10 d；同時行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，操作步驟：1）患者取仰臥位，肩下墊薄枕，使頭稍后仰；2）標(biāo)記患側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣平環(huán)狀軟骨處，于氣管外緣可觸及頸總動脈搏動；3）聚維酮碘常規(guī)消毒，戴無菌手套，左手示、中指將胸鎖乳突肌及頸總動脈推向外側(cè)，氣管推向內(nèi)側(cè)，暴露穿刺部位；4）用7號針沿示、中指間垂直進(jìn)針，針尖觸及C6橫突根部，然后退針1～2 mm，回抽無血和腦脊液后，注入神經(jīng)組織液（甲鈷胺1 mL，利多卡因5 mL，地塞米松1 mL，加09%氯化鈉配成混合液10 mL）6～8 mL。注射后出現(xiàn)同側(cè)Horner征（為同側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、結(jié)膜充血、面微紅、溫暖感），表明阻滯成功，患者仰臥觀察30 min，1次/周，共3周。囑患者治療期間注意休息，清淡飲食，戒煙、戒酒。

16療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：皰疹全部結(jié)痂干涸，皰疹無新發(fā)，局部僅留色素沉著。疼痛消失，視覺模擬評分法（VAS）評分0（無痛）。顯效：皰疹消退、結(jié)痂，無新發(fā)皰疹，VAS評分1～3（輕度疼痛，疼痛不影響睡眠）。有效：無新發(fā)皰疹，皰疹消退結(jié)痂干涸，VAS評分4～6（中度疼痛）。無效：止痛、止皰效果不明顯，VAS評分7～10（重度疼痛，不能入睡或睡眠中疼醒）；患者分別在治療前及治療后1、2、4、8周采用VAS評價疼痛程度；治療4周后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）問卷調(diào)查治療前后睡眠質(zhì)量，計算PSQI；治療后隨訪3個月記錄有無痛覺超敏。

17統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 180統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗。計量資料以（±s）表示，行t檢驗，以P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

212組臨床療效比較觀察組總有效率大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表1。

25不良反應(yīng)2組患者治療期間均無明顯不良反應(yīng)。

3討論

發(fā)生于上肢部的帶狀皰疹是一種較嚴(yán)重且不常見的皮膚病，可伴有患側(cè)上肢運(yùn)動麻痹、肌肉萎縮等嚴(yán)重的并發(fā)癥。多在老年人以及免疫力低下者出現(xiàn)，該麻痹能持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。其原因是由于VZV侵犯運(yùn)動神經(jīng)根及脊髓前角細(xì)胞從而引起了肌無力甚至該區(qū)域整個肢體的皮膚麻痹、運(yùn)動障礙[7]?；颊吒腥綱ZV后，疼痛較甚，多伴有痛覺過敏，且女性對此刺激更敏感[8]，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，因此對該病的治療必須及時高效，以避免HZ發(fā)生不良并發(fā)癥及后遺神經(jīng)痛。近年來研究發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹導(dǎo)致交感神經(jīng)異常緊張，使其支配區(qū)域的血管收縮，神經(jīng)缺血缺氧，導(dǎo)致“疼痛肌緊張缺血缺氧疼痛”的惡性循環(huán)，最終產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛[9]。神經(jīng)阻滯[10]是目前公認(rèn)的最好的治療急性帶狀皰疹疼痛的方法，其中上肢HZ是SGB治療的最佳適應(yīng)證[11]。星狀神經(jīng)節(jié)是由C37及T1的交感神經(jīng)節(jié)融合而成，主要支配頭面部、頸部、上胸部和上肢。SGB能阻滯交感神經(jīng)節(jié)前、節(jié)后纖維，從而阻斷痛覺的傳導(dǎo)，降低交感神經(jīng)興奮，改善局部缺血缺氧癥狀，減少痛覺過敏的發(fā)生。SGB治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的機(jī)制包括[12]：1）阻斷軀體痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路以達(dá)到緩解疼痛的目的；2）阻斷疼痛區(qū)域的惡性循環(huán)，改善疼痛癥狀；3）阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo)，使其支配區(qū)的血管擴(kuò)張、血流增加、水腫減輕，緩解內(nèi)臟和血管疼痛，同時緩解交感神經(jīng)緊張狀態(tài)，促進(jìn)損害的神經(jīng)復(fù)原；4）抗炎作用。SGB的主要作用是抑制交感神經(jīng)功能及痛覺傳導(dǎo)，使肌肉緊張得以緩解，神經(jīng)營養(yǎng)血管得以擴(kuò)張，改善局部血液供應(yīng)，從而打破引起的“疼痛肌緊張缺血缺氧疼痛”的惡性循環(huán)。

上肢帶狀皰疹屬于中醫(yī)“蛇串瘡”的范疇，病變區(qū)域位于一側(cè)上肢，多由于七情不和，肝氣郁結(jié)，濕蘊(yùn)化火，或飲食所傷，脾失健運(yùn)，濕熱毒蘊(yùn)，外感邪毒，或年老體弱者氣血不足，日久耗陰傷津，導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，以致疼痛劇烈，病程遷延?！锻饪谱C治全書》曰“諸痛皆由氣血瘀滯不通而致”，故治宜疏肝理氣、活血化瘀、理氣止痛?；钛鍪侵嗅t(yī)治療帶狀皰疹的有效方法，我們根據(jù)帶狀皰疹病因病機(jī)及臨床經(jīng)驗采用血府逐瘀片口服治療，該藥原方出自清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯》，依據(jù)原方組成、劑量采用現(xiàn)代工藝制成，主要由桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、牛膝、枳殼、赤芍、桔梗、生地黃、柴胡、甘草組成。方中桃仁、紅花活血化瘀；川芎、赤芍助祛瘀之力；牛膝通血脈，引血下行；柴胡疏肝理氣，升達(dá)清陽，引領(lǐng)諸藥疏通瘀滯之氣血，為血中氣藥；桔梗開宣肺氣，載藥上行，與枳殼配伍，使氣機(jī)通暢；生地黃清熱涼血，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，使祛瘀而不傷正氣；甘草調(diào)和諸藥。全方的氣血兼顧，既祛血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)；攻中寓補(bǔ)，活血而不耗血，祛瘀又能生新[13]；共奏活血化瘀、行氣止痛之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，血府逐瘀片能抑制血小板粘連、集聚，擴(kuò)張微小血管，改善微循環(huán)和血液流變學(xué)，解除肌肉痙攣，活化T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞功能，參與免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)，增強(qiáng)免疫力，改善微循環(huán)，還有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗感染等多種作用[14]。血府逐瘀片改變了傳統(tǒng)中藥湯劑繁瑣的煎煮及中藥口感過苦，是一種給藥方便、服用安全、患者易于接受的中藥內(nèi)治方法。

本研究中，觀察組治愈率、總有效率大于對照組；通過對2組治療前及治療后1、2、4及8周后VAS評分，觀察組治療后VAS評分與對照組同一時間段比較明顯降低，說明血府逐瘀片聯(lián)合SGB治療上肢HZ急性期神經(jīng)痛有顯著作用，可明顯減輕患者疼痛，減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率，療效確切。2組治療前后PSQI，除睡眠藥物使用外，2組評分均較治療前降低，觀察組睡眠檢測評分下降明顯。3個月隨訪痛覺過敏緩解，說明隨著疼痛程度減輕及時間減少，患者睡眠情況逐漸好轉(zhuǎn)，能顯著改善患者生命質(zhì)量，減少PHN的發(fā)生。我們認(rèn)為，通過SGB及時阻斷痛覺的中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路，藥物直達(dá)病所，快速鎮(zhèn)痛，起到及時抗病毒抗炎止痛的作用，并且減少PHN的發(fā)生率，血府逐瘀片口服，起到活血化瘀，理氣止痛的作用，緩解患者疼痛，兩者治療手段相得益彰，臨床療效顯著，內(nèi)外標(biāo)本兼治。本研究表明，血府逐瘀片聯(lián)合SGB治療上肢HZ安全、有效，能縮短帶狀皰疹疼痛病程，及時緩解患者疼痛，改善患者整體生活睡眠質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

[1]張京，李霞，王艷.普瑞巴林聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頭面帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效分析[J].新疆醫(yī)學(xué)，2013，43（10）：5456.

[2]劉全知.多種因素及中藥干預(yù)對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的影響[D].湖北：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[3]神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（12）：705710.

[4]Gan EY，Tian EA，Tey HL.Management of herpes zoster and postherpetic neuralgia[J].Am J Clin Dermatol，2013，14（2）：7785.

[5]Tajima K，Iseki M，Inada E，et al.The effects of early nerve blocks for prevention of postherpetic neuralgia and analysis of prognostic factors[J].Masui，2009，58（2）：153159.

[6]孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：78.

[7]李莎，李進(jìn)芹，張鑫，等.帶狀皰疹伴左上肢運(yùn)動性麻痹1例[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，36（5）：486487.

[8]Palmeira CC，Ashmawi HA，Posso Ide P.Sex and pain perception and analgesia[J].Rev Bras Anestesiol，2011，61（6）：814828.

[9]Rohof OJ.Caudal Epidural of Pulsed Radiofrequency in Post Herpetic Neuralgia（PHN）； Report of Three Cases[J].Anesth Pain Med，2014，4（3）：e16369.

[10]王秋石，卞慧嫻，張慧謙.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療急性頭面部帶狀皰疹[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，38（4）：391393.

[11]孟慶云，柳順鎖，劉志雙.神經(jīng)阻滯學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：318319.

[12]郭政，王國年.疼痛診療學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：6381.

[13]羅家勝，秦曉民，梁海瑩，等.血府逐瘀口服液治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛30例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（12）：6263.

[14]馬曉娟，張維娜.血府逐瘀片聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效觀察[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2013，30（6）：4750.

（2017-07-14收稿責(zé)任編輯：楊覺雄）