持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用對小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療腦出血患者預(yù)后的影響

張立新 蔡東敏 徐茂法 宋清安 董曉巧 陳景森 王林

311225 杭州市大江東醫(yī)院神經(jīng)外科（張立新）；杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科（蔡東敏、徐茂法、宋清安）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（董曉巧）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科（陳景森、王林）

自發(fā)性腦出血是一種常見的腦血管病，外科手術(shù)是其治療的重要組成部分，而小骨窗開顱血腫清除術(shù)是其主要的手術(shù)方式之一[1-3]。腦出血術(shù)后可能出現(xiàn)再出血及嚴(yán)重腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速增高，若不能早期發(fā)現(xiàn)，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至造成患者死亡[4-6]。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)在顱腦損傷治療中的應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)廣泛，也得了學(xué)術(shù)界的普遍認(rèn)可[7-9]。有學(xué)者采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)指導(dǎo)腦出血開顱術(shù)后管理，指導(dǎo)臨床診治，明顯提高了臨床療效[10-11]。目前，持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在小骨窗開顱治療腦出血中的應(yīng)用研究報(bào)道較少。本研究探討小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療的自發(fā)性基底核腦出血患者采用持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測對腦出血預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年12月至2017年5月行小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療的初發(fā)性自發(fā)性基底核腦出血患者140例（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科78例，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科40例，杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科22例）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，兩組均采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)，其中觀察組同時(shí)行血腫腔內(nèi)帶腦室導(dǎo)管顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18周歲；（2）初發(fā)性自發(fā)性基底核腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往出血性或缺血性腦中風(fēng)病史；（2）使用抗凝劑或抗血小板聚集藥物；（3）腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形等引起的腦出血；（4）行腦室外引流術(shù)。（5）并發(fā)腦疝者。兩組患者性別、年齡、合并高血壓或糖尿病、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分、術(shù)前血腫量、血腫破入腦室和發(fā)病至手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均采用全身麻醉，根據(jù)術(shù)前頭顱CT定位血腫位置，采用電鉆鉆孔，然后使用銑刀將骨窗擴(kuò)大至直徑約3cm，顯微鏡下于血腫距皮層最近部位或非功能部位切開，緩慢進(jìn)入血腫腔，采用小吸引器用0.9%氯化鈉溶液沖洗，清除血腫。對照組患者常規(guī)關(guān)顱，觀察組患者在血腫腔內(nèi)植入帶腦室導(dǎo)管顱內(nèi)壓探頭（美國INTEGRA生命科學(xué)公司IntegraCamino型），術(shù)后采用美國INTEGRA生命科學(xué)公司CF01-MPM-1監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，根據(jù)顱內(nèi)壓數(shù)值，判斷病情變化；對照組患者通過患者神志、瞳孔等生命體征及格拉斯哥昏迷評分來判斷病情變化。根據(jù)病情變化決定是否復(fù)查頭顱CT或者是否調(diào)整脫水劑使用或更改治療方案。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后再出血發(fā)生率、術(shù)后甘露醇使用量、術(shù)后急性腎損傷和顱內(nèi)感染發(fā)生率。患者由專人負(fù)責(zé)采用電話或門診隨訪的形式觀察術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)功能狀態(tài)，預(yù)后不良定義為格拉斯哥預(yù)后評分1～3分。依據(jù)此項(xiàng)評分將患者分為預(yù)后良好者（≥4分）及預(yù)后不良者，進(jìn)行相關(guān)參數(shù)的比較。相關(guān)參數(shù)包括性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分、術(shù)前腦血腫量、血腫破入腦室、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后再出血、術(shù)后甘露醇使用量、術(shù)后急性腎損傷、術(shù)后顱內(nèi)感染和手術(shù)方式（顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)/非植入術(shù)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。使用Kolmogorov-Smirnov法對計(jì)量資料進(jìn)行分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二分類logistic回歸模型揭示與腦出血術(shù)后6個(gè)月預(yù)后不良相關(guān)的影響因素，計(jì)算OR值和95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表2。

由表2可見，兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后再出血和術(shù)后顱內(nèi)感染比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與對照組比較，觀察組術(shù)后甘露醇使用量降低，術(shù)后急性腎損傷患者比例、術(shù)后6個(gè)月預(yù)后不良患者比例均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 預(yù)后不良和預(yù)后良好患者的相關(guān)影響因素比較見表3。

表3 預(yù)后不良和預(yù)后良好患者的相關(guān)影響因素比較

由表3可見，預(yù)后良好者年齡、術(shù)前腦血腫量、術(shù)后甘露醇使用量和術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率均低于預(yù)后不良者（均P＜0.05），預(yù)后良好者入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分和術(shù)中顱內(nèi)壓探頭植入比例均高于預(yù)后不良者（均P＜0.05）；而預(yù)后良好者與預(yù)后不良者性別、合并高血壓、合并糖尿病、血腫破入腦室比例、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后再出血發(fā)生率和術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。

2.3 腦出血患者6個(gè)月預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析 見表4。

將表4單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)引入多因素分析模型后發(fā)現(xiàn)，年齡大（OR=1.066，95%CI：1.010～1.125，P＜0.05）、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分低（OR=0.543，95%CI：0.404～0.731，P＜0.01）和術(shù)前腦血腫量大（OR=1.076，95%CI：1.028～1.125，P＜0.01） 可顯著增加腦出血患者6個(gè)月預(yù)后不良發(fā)生的危險(xiǎn)性，而采用顱內(nèi)壓監(jiān)測（OR=0.426，95%CI：0.197～0.921，P＜0.01）可顯著降低腦出血患者6個(gè)月預(yù)后不良發(fā)生的危險(xiǎn)性。

表4 腦出血患者6個(gè)月預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素的單因素lo g i s t ic回歸分析

3 討論

自發(fā)性腦出血是一種常見的急性腦血管疾病，發(fā)病率、病死率和致殘率均較高，嚴(yán)重威脅廣大人民的身體健康。自發(fā)性腦出血治療的重要目標(biāo)是降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓，從而降低病死率和神經(jīng)功能缺損。臨床上，除了通過使用甘露醇、呋塞米等藥物降低顱內(nèi)壓以外，手術(shù)干預(yù)清除血腫也是腦出血治療不可或缺的手段。手術(shù)方式主要包括大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)和穿刺血腫腔內(nèi)置管引流術(shù)，而其他內(nèi)鏡和（或）顯微鏡輔助下的手術(shù)方式均由上述手術(shù)方式衍生。血腫穿刺引流術(shù)是將穿刺針置于血腫腔內(nèi)吸除血腫，操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，特別適合于危重高齡患者。大骨瓣開顱血腫清除術(shù)需要去除骨瓣，成為合并腦疝腦出血治療的公認(rèn)手術(shù)方式[12-16]。但是，腦出血患者往往年紀(jì)較大，如本研究中的腦出血患者中位年齡為65歲，且常常合并一些慢性病，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎病等。因此，腦出血患者手術(shù)的耐受性不是很強(qiáng)。考慮到大骨瓣開顱血腫清除術(shù)手術(shù)時(shí)間長、失血多、創(chuàng)傷大、對心肺功能影響較大，因而，對于非伴有腦疝的腦出血患者，是否選擇這種手術(shù)方式還需要綜合考慮。小骨窗開顱血腫清除術(shù)介于大骨瓣開顱血腫清除術(shù)和血腫穿刺引流術(shù)，可根據(jù)腦出血的部位，設(shè)計(jì)合理的手術(shù)入路，具有簡單、創(chuàng)傷小、時(shí)間短、耐受性好、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。因此，治療中重度腦出血較為有利。也基于如此考慮，本研究將腦疝患者排除。

術(shù)后管理是腦出血治療的重要環(huán)節(jié)。小骨窗開顱血腫清除術(shù)后患者顱內(nèi)壓可因多種原因而出現(xiàn)反彈回升。首先，術(shù)后腦血液循環(huán)通路的重新建立，腦血管床擴(kuò)張引起腦充血，致使顱內(nèi)壓增高。其次，術(shù)后血腫復(fù)發(fā)，腦水腫或出現(xiàn)新的血腫等也可引起顱內(nèi)壓增高。若不及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，顱內(nèi)高壓可迅速發(fā)展，導(dǎo)致腦疝而引起呼吸衰竭，最終引起死亡。臨床上，顱內(nèi)壓的變化往往較臨床癥狀出現(xiàn)更早，而對于氣管插管且昏迷程度較深的患者來說，瞳孔及生命體征變化相對更遲。頭顱CT檢查相對滯后，治療措施可能得不到及時(shí)和正確的實(shí)施，從而影響患者預(yù)后[4-6]。因此，開展腦出血術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床研究對減少腦出血術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低腦出血病死率和致殘率，提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。

顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦損傷中的應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)廣泛。美國已將顱內(nèi)壓監(jiān)測寫進(jìn)了《美國嚴(yán)重顱腦損傷處理指南》中。在我國，顱內(nèi)壓監(jiān)測也已成為重型顱腦損傷治療的重要組成部分，且不斷有研究證明，顱內(nèi)壓監(jiān)測確實(shí)可以提高顱腦損傷的治愈率，降低病死率。目前顱內(nèi)壓監(jiān)測主要包括有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種監(jiān)測方法。一般來說，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測受干擾因素少，準(zhǔn)確性高，是目前的主流顱內(nèi)壓檢測方法。重型顱腦損傷有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床經(jīng)驗(yàn)及研究證據(jù)提示：（1）動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化可早期提醒臨床醫(yī)師患者顱內(nèi)情況的變化，早期CT檢查，可早期檢測出術(shù)后可能的復(fù)發(fā)血腫及新出現(xiàn)的血腫或嚴(yán)重腦水腫，為臨床治療提供依據(jù)；（2）動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化也便于臨床降壓措施的正確選擇，避免了甘露醇過度應(yīng)用，減少了患者水電解質(zhì)失衡及腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生；（3）臨床上，對于再次開顱手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，僅憑醫(yī)務(wù)人員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)觀察容易延誤病情，而顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用解決了這一難題。（4）顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)能早期預(yù)測患者預(yù)后，對于臨床醫(yī)師和患者有一定的指導(dǎo)作用[7-9]。

至今，顱內(nèi)壓監(jiān)測在腦出血手術(shù)中的應(yīng)用研究開展不多，本研究選擇了單一位置基底核出血病例進(jìn)行小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，保證了手術(shù)部位的均質(zhì)性。本研究報(bào)道腦出血術(shù)后6個(gè)月預(yù)后不良發(fā)生率為51.4%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道的約50%的腦出血術(shù)后6個(gè)月預(yù)后不良發(fā)生率基本符合[17-19]。而術(shù)后行顱內(nèi)壓監(jiān)測患者6個(gè)月預(yù)后不良發(fā)生率較術(shù)后未行顱內(nèi)壓監(jiān)測患者顯著下降（40.9%比60.8%）。為了了解患者的一般情況，本研究調(diào)查了患者性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分、術(shù)前血腫量、血腫破入腦室和發(fā)病到手術(shù)時(shí)間等參數(shù)。統(tǒng)計(jì)分析顯示兩組患者上述參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組患者一般情況具有可比性。眾所周知，手術(shù)操作時(shí)間的延長及術(shù)中出血量的增加可能會影響患者全身多器官功能，增加術(shù)后的感染率，最終影響患者預(yù)后。本研究中兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后再出血和術(shù)后顱內(nèi)感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說明，術(shù)中植入顱內(nèi)壓探頭并未增加手術(shù)的附加風(fēng)險(xiǎn)，因此，較為安全可靠。顱內(nèi)壓監(jiān)測的優(yōu)勢是實(shí)時(shí)監(jiān)測顱內(nèi)壓，從而實(shí)時(shí)調(diào)整甘露醇用量，并可以根據(jù)顱內(nèi)壓變化決定頭顱CT復(fù)查的時(shí)間，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后再出血及惡性腦水腫等不良事件，從而調(diào)整治療方案，最終保證充足的腦灌注壓。本研究中顱內(nèi)壓監(jiān)測患者甘露醇使用量明顯下降，而術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率也相應(yīng)下降。因此，從這些方面考慮，小骨窗開顱血腫清除術(shù)中植入顱內(nèi)壓探頭行術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測從而指導(dǎo)臨床治療腦出血是可取的。

目前少有研究采用多因素分析腦出血預(yù)后影響因素的同時(shí)評價(jià)治療手段對腦出血預(yù)后的影響。腦出血患者圍手術(shù)期存在諸多的可變因素，如術(shù)前格拉斯哥昏迷評分、血腫量、術(shù)中出血量、術(shù)后再出血和顱內(nèi)感染等均可影響患者預(yù)后。因此，采用多因素分析可以消除混淆因素，從而得出比較客觀的結(jié)論。本研究采用單因素分析揭示年齡、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分、術(shù)前腦血腫量、術(shù)后甘露醇使用量、術(shù)后急性腎損傷和術(shù)后有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測與腦出血患者6個(gè)月預(yù)后不良發(fā)生密切相關(guān)。大量研究證實(shí)，年齡、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分和血腫量是腦出血預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17-19]。本研究把上述具有顯著性意義的參數(shù)再引入多因素分析模型，數(shù)據(jù)分析顯示，除年齡、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分和血腫量以外，術(shù)中植入顱內(nèi)壓探頭而術(shù)后實(shí)時(shí)監(jiān)測顱內(nèi)壓成為獨(dú)立的神經(jīng)功能恢復(fù)的保護(hù)性因素。這也從另一個(gè)方面佐證，小骨窗開顱血腫清除術(shù)中植入顱內(nèi)壓探頭行術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)臨床治療可改善腦出血患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。