鎖定加壓鉤接骨板治療第5跖骨基底部骨折*

劉建全李文翠 熊建義 趙喆 陳小強(qiáng) 李永勝 王大平

（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院深圳市第二人民醫(yī)院手足外科，深圳518035）

第5跖骨骨折是足部最常見的骨折，約占跖骨骨折的68%[1]。其中，跖骨近端是第5跖骨骨折最常發(fā)生的位置[2]。Lawrence和Botte[3]將第5跖骨近端骨折分為3區(qū)：Ⅰ區(qū)為跖骨粗隆部撕脫骨折；Ⅱ區(qū)為干骺端與骨干交界處骨折，又稱Jones骨折；Ⅲ區(qū)為近端跖骨干應(yīng)力骨折。第5跖骨基底部骨折是指Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)骨折。由于第5跖骨基底部與近端跖骨干之間剛好是血供的“分水嶺”，骨折時(shí)滋養(yǎng)血管容易損傷，因此容易出現(xiàn)延遲愈合或不愈合[4]。保守治療對(duì)于無(wú)移位的基底部骨折可取得較好的效果，但存在著骨折延遲愈合、不愈合的風(fēng)險(xiǎn)和恢復(fù)周期長(zhǎng)的缺點(diǎn)[5]。對(duì)于骨折移位超過(guò)2 mm或累及第5跖骨近端關(guān)節(jié)面超過(guò)30%的撕脫骨折以及Jones骨折者，多數(shù)學(xué)者推薦手術(shù)治療[6]。尤其是對(duì)于運(yùn)動(dòng)員等活動(dòng)量較大的患者，手術(shù)治療可使其盡早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。目前手術(shù)治療有多種方法，包括張力帶、克氏針、螺釘及普通接骨板等，但均存在一定缺陷，尤其是對(duì)于粉碎性或骨質(zhì)疏松性骨折固定效果欠佳[5]，鎖定加壓鉤接骨板是目前采用的一種新的內(nèi)固定方式[6]。本研究回顧性分析2015年3月至2017年3月采用手術(shù)切開復(fù)位解剖型鎖定加壓鉤接骨板內(nèi)固定治療第5跖骨基底部骨折患者32例，均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究中患者32例，男19例，女13例；年齡22～70歲，平均（43.2±20.1）歲；左足10例，右足22例；跌倒摔傷17例，交通傷7例，運(yùn)動(dòng)扭傷6例，高處墜落傷2例。所有患者均為閉合性骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間1～9 d，平均（3.1±1.8）d。按照Lawrence-Botte分類法[3]：Ⅰ區(qū)21例，Ⅱ區(qū)11例。

1.2 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下，患者取仰臥位，患側(cè)臀下墊高，大腿根部扎充氣止血帶。術(shù)中取第5跖骨基底背外側(cè)縱形切口，逐層切開，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨短肌腱。分離顯露骨折，直視下清理斷端，巾鉗鉗夾復(fù)位，以1枚或多枚1.0 mm克氏針臨時(shí)固定骨折遠(yuǎn)近端及粉碎骨塊。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折獲得解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后，選擇特殊設(shè)計(jì)的第5跖骨基底部解剖型鎖定加壓鉤接骨板（大博公司提供，圖1），置于第5跖骨基底部外側(cè)，接骨板近端尖鉤抓持住跖骨粗隆部結(jié)節(jié)，先在滑動(dòng)孔內(nèi)以1枚皮質(zhì)骨螺釘固定接骨板，使其與跖骨基底部充分貼附，再以多枚鎖定螺釘固定接骨板。再次透視確認(rèn)骨折位置良好，去除臨時(shí)固定克氏針，對(duì)部分粉碎骨折塊可酌情保留克氏針，沖洗縫合切口，包扎傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)前30 min及術(shù)后24 h預(yù)防性靜滴抗生素，術(shù)后無(wú)需石膏固定，鼓勵(lì)患者進(jìn)行足踝部關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第2日鼓勵(lì)患者扶雙拐下地進(jìn)行患肢免負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后2周拆線，術(shù)后4周復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況逐漸開始負(fù)重行走。

1.4 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后2、4、8、12周及此后每3個(gè)月門診隨訪一次，主要評(píng)估傷口愈合情況、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、功能恢復(fù)情況及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2 d、4周及此后每次隨訪進(jìn)行X線片檢查，直至骨折完全愈合。采用VAS疼痛評(píng)分（0～10分，0分為無(wú)痛，10分為最痛）和美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）中足功能評(píng)分[7]，對(duì)患者術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

32例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為11～24個(gè)月，平均（15.3±3.9）個(gè)月?；颊咔锌诰黄谟?，無(wú)感染及皮膚壞死發(fā)生。骨折愈合時(shí)間為6～20周，平均（8.2±1.8）周。其中2例（6.3%）出現(xiàn)骨折延遲愈合，1例為術(shù)后過(guò)早下地負(fù)重活動(dòng)，經(jīng)石膏保護(hù)4周后骨折順利愈合；另1例為下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥，經(jīng)血管外科改善循環(huán)治療后骨折逐漸愈合。其余30例患者骨折均順利愈合。術(shù)后無(wú)骨折再移位、接骨板松動(dòng)或斷裂、骨折畸形愈合等發(fā)生。術(shù)后完全下地負(fù)重時(shí)間5～10周，平均（6.7±1.5）周，術(shù)后10～20個(gè)月再次手術(shù)取出接骨板螺釘。術(shù)后12周隨訪時(shí)VAS評(píng)分為0～2分，平均（0.6±0.3）分。末次隨訪時(shí)AOFAS中足評(píng)分為89～100分，平均（94.2±3.6）分。典型病例見圖2。

圖1 第5跖骨基底部解剖型鎖定加壓鉤接骨板外觀

圖2 患者，男，56歲，因不慎摔倒致右足腫脹、疼痛8 d入院，診斷為第5跖骨基底部骨折，應(yīng)用解剖型鎖定加壓鉤接骨板治療

3 討論

3.1 解剖學(xué)特點(diǎn)

第5跖骨基底部的肌腱附著和血供特點(diǎn)對(duì)不同部位骨折的愈合能力具有重要影響。腓骨短肌腱止于第5跖骨基底粗隆的背外側(cè)，跖腱膜外側(cè)束止于粗隆的跖外側(cè)，第3腓骨肌止于干骺端的背側(cè)[8]?；赘慎慷说难﹣?lái)源于進(jìn)入粗隆表面的小動(dòng)脈形成的血管網(wǎng)，骨干的血供則來(lái)源于從中間骨干進(jìn)入骨內(nèi)的滋養(yǎng)動(dòng)脈，這就在干骺端和骨干交界處形成一個(gè)血供的“分水嶺”，從而使該部位骨折發(fā)生延遲愈合和不愈合的風(fēng)險(xiǎn)增高[9]。Seyidova等[10]在Lawrence和Botte分類[3]的基礎(chǔ)上，通過(guò)41具尸體標(biāo)本對(duì)腓骨短肌腱在第5跖骨基底部止點(diǎn)的足印進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)61%標(biāo)本的腓骨短肌腱足印均位于Ⅰ區(qū)內(nèi)，并不會(huì)延伸至Ⅱ區(qū)，因此認(rèn)為腓骨短肌腱對(duì)Ⅰ區(qū)內(nèi)的骨折可能起穩(wěn)定作用，而對(duì)Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)的骨折則是導(dǎo)致不穩(wěn)定的因素。從而可以解釋保守治療對(duì)撕脫骨折可獲得較好的臨床療效，而對(duì)Jones骨折和骨干骨折則可能發(fā)生骨折延遲愈合和不愈合。這可能也是第5跖骨基底部除血液供應(yīng)以外的另一個(gè)解剖學(xué)特點(diǎn)。

3.2 受傷機(jī)制

第5跖骨基底部骨折以Lawrence和Botte的3區(qū)分類法[3]應(yīng)用最多，不同區(qū)域的骨折其受傷機(jī)制也不同。有學(xué)者認(rèn)為Ⅰ區(qū)骨折是由于足部在跖屈位時(shí)被動(dòng)內(nèi)翻，同時(shí)腓骨短肌腱強(qiáng)力牽拉粗隆結(jié)節(jié)而造成撕脫骨折[3]。也有學(xué)者認(rèn)為撕脫骨折是由于跖腱膜外側(cè)束對(duì)外側(cè)柱的突然牽拉所造成[11]，或者是二者共同牽拉的結(jié)果[12]。Ⅱ區(qū)Jones骨折是由于在踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，前足受到強(qiáng)力內(nèi)收的作用力而造成干骺端與骨干結(jié)合處的骨折，并可累及4、5跖骨基底間關(guān)節(jié)面[9]。此處骨折由于處于血供的“分水嶺”，加之附著于Ⅰ區(qū)的腓骨短肌腱的牽拉作用，造成骨折延遲愈合和不愈合的發(fā)生率較高。

3.3 治療方法

第5跖骨基底部骨折的治療包括保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于無(wú)明顯移位的撕脫骨折，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保守治療可獲得良好的臨床療效[13]。但也有學(xué)者的研究顯示，采取保守治療并不是都能獲得滿意的愈合，很多保守治療的患者出現(xiàn)了骨折延遲愈合，或因骨折不愈合而最終需要手術(shù)，因此推薦對(duì)第5跖骨基底部骨折采取手術(shù)治療[5]。目前，對(duì)于骨折移位超過(guò)2 mm或累及第5跖骨近端關(guān)節(jié)面超過(guò)30%的撕脫骨折，多數(shù)學(xué)者推薦手術(shù)治療[14]。Jones骨折采取保守治療的不愈合發(fā)生率可達(dá)20.8%，因此對(duì)于運(yùn)動(dòng)員、骨折移位明顯以及骨折不愈合的Jones骨折，也應(yīng)當(dāng)采取手術(shù)治療的方法[13]。

第5跖骨基底部骨折的內(nèi)固定方式有很多，哪種方式的臨床療效最佳尚無(wú)定論[5]。鋼絲張力帶、克氏針固定容易出現(xiàn)固定松動(dòng)、骨折再移位、皮膚刺激等問(wèn)題；單純螺釘固定僅適用于骨折塊較大的簡(jiǎn)單骨折，對(duì)粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折的固定效果差；掌指骨小接骨板固定需術(shù)中塑形，近端固定螺釘數(shù)量少，對(duì)骨折塊把持力有限，僅適用于骨折塊較大的患者。

3.4 鎖定加壓鉤接骨板的固定優(yōu)勢(shì)

近年來(lái)，有學(xué)者采用尺骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鉤接骨板固定第5跖骨基底部骨折取得良好的治療效果。Lee等[5]認(rèn)為尺骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鉤接骨板用于Lawrence和BotteⅠ區(qū)和Ⅱ區(qū)骨折可獲得較高的骨性愈合率和解剖學(xué)穩(wěn)定性，推薦用于第5跖骨基底部粉碎性、骨質(zhì)疏松性和粗隆部撕脫性骨折的治療。Kim等[6]和Xie等[15]的研究均顯示，尺骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鉤接骨板相比螺釘固定，可使第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折獲得更精確復(fù)位，明顯縮短骨折的愈合時(shí)間。

本研究采用特殊設(shè)計(jì)的第5跖骨基底部解剖型鎖定加壓鉤接骨板，該接骨板無(wú)需術(shù)中塑形，可與第5跖骨基底部骨面良好貼附，并可利用接骨板的解剖形狀幫助骨折復(fù)位。接骨板近端的2個(gè)尖鉤可緊扣于跖骨基底部的粗隆結(jié)節(jié)，接骨板中部的滑動(dòng)孔既可以使用皮質(zhì)骨螺釘使接骨板與骨面充分貼附，又可通過(guò)輕微移動(dòng)接骨板對(duì)骨折端進(jìn)行加壓控制。成角度設(shè)計(jì)的鎖定螺釘可對(duì)粉碎性和骨質(zhì)疏松性骨折起到可靠的支撐和把持作用。本研究中32例患者均獲得骨折順利愈合，平均愈合時(shí)間（8.2±1.8）周，末次隨訪平均AOFAS評(píng)分為（94.2±3.6）分，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[5,6,15]，從而證實(shí)解剖型鎖定加壓鉤接骨板對(duì)于第5跖骨基底部骨折具有良好的固定效果。

3.5 治療體會(huì)

相關(guān)解剖學(xué)研究已證實(shí)，第5跖骨基底部的外側(cè)面是放置鉤接骨板的安全區(qū)域，接骨板的置入不會(huì)或僅輕微對(duì)腓骨短肌腱的附著點(diǎn)造成影響[10]。因此建議術(shù)中放置鎖定加壓鉤接骨板時(shí)應(yīng)盡量避免過(guò)于靠近背內(nèi)側(cè)，否則會(huì)對(duì)腓骨短肌腱的附著點(diǎn)造成影響。對(duì)于基底部粉碎性骨折，復(fù)位后可先用1枚或多枚1.0 mm克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，固定時(shí)需注意避開放置接骨板的區(qū)域，接骨板置入后如仍有骨折碎塊未獲得有效固定，可以酌情保留克氏針輔助固定。鎖定加壓鉤接骨板固定術(shù)后下地負(fù)重活動(dòng)的時(shí)間需根據(jù)X線片所示骨折愈合情況而定，不宜小于4周，對(duì)于存在下肢血液循環(huán)障礙性疾病的患者，應(yīng)適當(dāng)延遲下地負(fù)重時(shí)間，并積極治療合并癥。本研究中2例患者由于上述原因?qū)е鹿钦垩舆t愈合，經(jīng)石膏制動(dòng)和積極治療血管疾病后逐漸獲得骨折愈合。解剖型鎖定鉤接骨板并不適用于所有第5跖骨基底部骨折，其主要用于Lawrence和BotteⅠ區(qū)移位＞2 mm或累及關(guān)節(jié)面＞30%的新鮮骨折，以及骨折移位明顯和患者活動(dòng)量較大的Ⅱ區(qū)新鮮骨折，尤其對(duì)Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)的粉碎性或骨質(zhì)疏松性骨折具有較好的固定效果。對(duì)于移位較小的簡(jiǎn)單骨折，則更適合保守治療或閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定。

綜上，應(yīng)用解剖型鎖定加壓鉤接骨板治療第5跖骨基底部骨折具有貼附良好、固定可靠、把持力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可獲得滿意的臨床療效，是一種值得推薦使用的內(nèi)固定方式，但應(yīng)根據(jù)骨折類型嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。