胃切除消化道重建方式與術(shù)后并發(fā)癥的研究

邱航（通訊作者)

（武警重慶總隊醫(yī)院消化外科 重慶 400061）

胃癌是惡性腫瘤中最常見的病種，隨著社會的發(fā)展，胃癌的檢出率也有增加的趨勢，隨之而來的就是全胃切除手術(shù)的實施率提高[1]。全胃切除術(shù)后病人進(jìn)食、攝取營養(yǎng)功能受到極大影響，如何解決因此帶來的一系列術(shù)后并發(fā)癥，業(yè)內(nèi)專家學(xué)者進(jìn)行了不懈的探索，并發(fā)展出了不同的消化道重建方式[2]，本文對2008年1月—2017年8月在我院進(jìn)行的100例全胃切除消化道重建病人的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了數(shù)據(jù)統(tǒng)計整理分析，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

病人100例，其中男性病人63例，女性病人37例；年齡32～73歲（平均年齡53.8歲）；病人均經(jīng)病理組織檢查確診（伴有嚴(yán)重心血管疾病、糖尿病、肝硬化病人均不在本組觀察范圍內(nèi)）。腫瘤部位：侵犯胃體區(qū)者21例，胃體及胃竇區(qū)32例，賁門及胃體區(qū)25例，侵犯賁門、胃體、胃竇區(qū)者22例。組織學(xué)類型：腺癌89例，未分化癌6例，胃平滑肌肉瘤3例，胃惡性淋巴瘤2例。臨床病理分期：Ⅱ期13例，Ⅲa期58例，Ⅲb期23例，Ⅳ期6例。將病人根據(jù)消化道重建方式分為A組（P型腸袢食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)）和B組（非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)）。A組：男27例，女18例；年齡32～71歲（平均年齡53歲）；B組：男30例，女25例；年齡34～73歲（平均年齡54.5歲）。兩組病人在性別、年齡、腫瘤分期及組織學(xué)方面均無明顯差別。

1.2 消化道重建方式

1.2.1 P型腸袢食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（A組）：行此消化道重建方式病人45例；胃切除后，將十二指腸殘端縫閉，在距Treitz韌帶下15～20cm處將空腸切斷，縫閉遠(yuǎn)端空腸殘端并做成P型腸袢后與食管行端側(cè)吻合，在空腸遠(yuǎn)端距食管吻合口40～45cm處與空腸近端行“Y”型端側(cè)吻合[3]。

1.2.2 非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)（B組）：全胃切除術(shù)后，關(guān)閉十二指腸殘端，將屈氏韌帶下方35cm空腸處空腸上提，在結(jié)腸前與食管斷端行端側(cè)吻合，于該吻合口下方約25cm處行空腸輸入、輸出攀Braun吻合，Braun吻合口直徑約5～8cm,以利術(shù)后胰液、膽汁、食物轉(zhuǎn)流，預(yù)防反流性食管炎的發(fā)生；在距Braun吻合口下方約3～4cm無血管區(qū)用10號線結(jié)扎輸入攀空腸，保證腸腔閉合又無血供障礙，結(jié)扎處腸管上下漿肌層加固。

1.3 評價指標(biāo)

以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、對比傾倒綜合征、反流性食管炎的發(fā)生率作為評價指標(biāo)進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計方法

2.結(jié)果

2.1 兩組病人手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組病人發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥15例，其中吻合口狹窄4例，吻合口瘺1例，吻合口出血3例，肺部感染7例。見表1。

表1 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組病人術(shù)后消化道癥狀比較

術(shù)后1年，病人飲食次數(shù)、飲食量、腹瀉、傾倒綜合征發(fā)生率兩組比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。反流性食管炎A組發(fā)生率顯著高于B組，P＜0.05.差異顯著。見表2。

表2 兩組病人術(shù)后1年消化道癥狀比較[n（%）]

3.討論

3.1 術(shù)式比較

Roux-en-Y消化道重建術(shù)由Roux于1897創(chuàng)建，因其手術(shù)時間短，操作方式簡單，且可以顯著降低反流性食管炎的發(fā)生率，所以本重建方式成為最常用的胃癌術(shù)后消化道重建方式[5]。日本的Kumagai等發(fā)現(xiàn)Roux-en-Y消化道重建術(shù)仍存在一些尚待解決的問題，術(shù)后早期反流性食管炎以及術(shù)后多年發(fā)展成為良性食管狹窄或Barrett's食管，而且由于空腸被切斷，導(dǎo)腸袢移行性運動復(fù)合波異?；蛉比纾鹉c道運動障礙，進(jìn)而導(dǎo)致食物潴留、食管反流的發(fā)生，同時由于手術(shù)使腸道的解剖結(jié)構(gòu)和生理機(jī)能發(fā)生改變，亦可增加消化道的消化、吸收功能障礙等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率[6]。有文獻(xiàn)提示Roux-en-Y消化道重建術(shù)后發(fā)生食物潴留、食管反流的幾率可達(dá)到30%，其機(jī)理由相關(guān)動物實驗預(yù)計臨床證明，是由于橫斷空腸使其Cajal間質(zhì)細(xì)胞（起搏細(xì)胞）受到損傷，從而使小腸的完整性以及神經(jīng)傳導(dǎo)的連續(xù)性遭到破壞，引起腸道運動以及生理功能發(fā)生紊亂[6]?；谠擁椞攸c，有學(xué)者將Roux-en-Y消化道重建術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，并稱其為非離斷式Roux-en-Y消化道重建術(shù)，將空腸之間的端側(cè)吻合改進(jìn)為側(cè)側(cè)吻合，并證實本重建方式由于未破壞空腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞，從而可以保證空腸運動功能的連續(xù)性，以及其生理功能的完整性，有效降低了反流性食管炎的發(fā)生[4]。

3.2 術(shù)式選擇原則

全胃切除后我們應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式以盡可能達(dá)到術(shù)后的理想狀態(tài)。消化道重建手術(shù)的理想狀態(tài)應(yīng)達(dá)到①手術(shù)安全、操作簡便；②保留較好的消化吸收功能和存儲功能；③無胃綜合征較少或不發(fā)生；④提高術(shù)后生存質(zhì)量[7]。P型腸袢食管空腸Roux-en-Y消化道重建術(shù)操作簡便，對病人損傷相對較小，目前認(rèn)為其通過障礙性并發(fā)癥發(fā)生率低，故在臨床中的應(yīng)用廣泛[8]。但是該手術(shù)重建方式并不完美，仍有較高的反流性食管炎的發(fā)生率，而非離斷式Roux-en-Y消化道重建術(shù)由于其顯著的降低其發(fā)生率，目前已成為更多的臨床醫(yī)師選擇的手術(shù)方式[8]。

3.3 我院100例施行胃切除術(shù)后消化道重建的患者中，55例采用非離斷式Roux-en-Y消化道重建術(shù)，其反流性食管炎均未發(fā)生，較傳統(tǒng)式P型腸袢食管空腸Roux-en-Y消化道重建術(shù)的發(fā)生率8.89%相比較，有顯著差別。也從臨床實踐的角度證實了以上學(xué)說的正確性。雖然我院所選取的病例中未發(fā)生反流性食管炎，但是由于樣本量較小，所以目前并不能認(rèn)定該消化道重建方式能完全杜絕反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生。故仍需要大樣本的臨床研究對其進(jìn)行驗證。本研究證明，非離斷式Roux-en-Y消化道重建術(shù)較之傳統(tǒng)Roux-en-Y消化道重建術(shù)有明顯優(yōu)勢，可以在臨床上進(jìn)行推廣。