實質性血管網(wǎng)狀細胞瘤1例報告并文獻復習

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(武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430000)

血管網(wǎng)狀細胞瘤(hemangioblastomas，HBs)又稱為血管母細胞瘤，其起源于中胚層細胞的胚胎殘留組織，為顱內血管性良性腫瘤[1]。該病以手術切除為主要手段，對于不能手術或復發(fā)的病例，可考慮行伽馬刀治療[1-2]。由于該病臨床少見，目前對于該病特點、診斷、治療及預后尚缺乏較完整的認識。本研究回顧性分析我科2017年2月成功診治的1例血管網(wǎng)狀細胞瘤患者資料并結合相關文獻對該病的診治作進一步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，27歲，主因頭痛1個月余入院。1個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)晨起后頭痛伴惡心，持續(xù)30 min后癥狀自行緩解，無嘔吐、眼球震顫、共濟失調及步態(tài)不穩(wěn)癥狀。遂就診于我院，行頭部MRI提示：T1WI信號高于囊液，T2WI呈稍低于囊液而高于腦實質信號，增強后瘤體實質性部分強化明顯，囊液部分不強化。同時瘤體可見血管流空影，考慮為血管網(wǎng)狀細胞瘤。入院血常規(guī)示：紅細胞6.18×1012/L,血紅蛋白181 g/L。肝胰腎超聲未見異常。

1.2 治療方法

血管網(wǎng)狀細胞瘤因血供豐富[1]，故本例患者在術前行瘤體供血動脈栓塞術(圖1)，術后顯微鏡下再行腫瘤全切術。術中見腫瘤大小約4 cm×5 cm，呈紫紅色，血供豐富，邊界清晰，吸出瘤內淡黃色膠凍樣囊液約5 mL，沿實質性腫瘤周邊仔細分離，電凝腫瘤周圍供血動脈并切斷見腫瘤體積逐漸縮小，完整切除腫瘤并送檢。

a:DSA示瘤體供血豐富；b:術前栓塞后瘤體供血

1.3 文獻檢索方法

使用國內外數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索。中文采用中國知網(wǎng)(http://www.cnki.net/)和萬方醫(yī)學網(wǎng)(http://med.wanfangdata.com.cn/)數(shù)據(jù)。以“血管母細胞瘤”或“血管網(wǎng)狀細胞瘤”為關鍵詞檢索；外文采用PubMed(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，以“hemangioblastomas”為關鍵詞進行檢索。均檢索近5年的文獻。選取文獻內容為血管網(wǎng)狀細胞瘤的病例報道及相關疾病特點、診斷、治療和預后等。

2 結果

2.1 患者治療結果

患者術后恢復良好，查體無神經(jīng)系統(tǒng)陽性癥狀。術后2周患者痊愈出院。術后MRI復查提示腫瘤全切(圖2)，術后1周紅細胞4.92×1012/L,血紅蛋白145 g/L，術后2周紅細胞4.59×1012/L,血紅蛋白132 g/L。病理檢查提示：鏡下見大小不等，管腔不規(guī)則的毛細血管及間質細胞(圖3)。病理診斷：血管母細胞瘤(WHO I級)，免疫組化：CD34，CD31(血管+)，NSE(灶+)，S-100(部分+)，CD56(+)，α-inhibin(+)，Vimentin(+)，CD10(-)，GFAP(-)，VEGF(-)，EMA(-)，ki67 LI2%。

a:術前MRI；b:術后MRI

2.2 文獻檢索結果

在中文數(shù)據(jù)庫中，以“血管網(wǎng)狀細胞瘤”或“血管母細胞瘤”為關鍵詞檢索，檢索出20篇相關文獻，經(jīng)查閱其中6篇可納入本次文獻復習。在PubMed數(shù)據(jù)庫以“hemangioblastomas”為關鍵詞進行檢索，檢索出44篇文獻，經(jīng)查閱其中12篇可納入本次文獻復習。

通過查閱文獻，就目前對血管網(wǎng)狀細胞瘤的臨床及病理特點、診斷、治療和預后等總結如下：血管母細胞瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對少見的腫瘤，任何年齡均可發(fā)病，一般發(fā)生于成年人，進展緩慢，屬于WHOI級腫瘤。男女發(fā)病比例相當，中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位均可發(fā)生，但以小腦為主。臨床表現(xiàn)主要為慢性顱內壓增高癥狀，因該病瘤體細胞含有產(chǎn)生紅細胞生成素分泌顆粒，故部分患者可以合并紅細胞及血紅蛋白增多。輔助診斷主要依據(jù)CT、MRI及CTA檢查。病理學檢查提示：腫瘤組織中的血管內皮細胞均表達CD34，腫瘤的間質細胞對Vimentin、NSE及α-inhibin等多呈陽性表達。治療以手術治療為主，對于瘤體供血豐富的病例術前可以考慮術前行瘤體供血動脈栓塞。對于不能手術或復發(fā)的病例，可考慮行伽馬刀治療。

3 討論

血管網(wǎng)狀細胞瘤好發(fā)于顱后窩，占顱后窩腫瘤10%左右；絕大多數(shù)位于小腦半球，好發(fā)年齡為30～50歲；約5%患者有家族傾向。血管網(wǎng)狀細胞瘤常與視網(wǎng)膜血管瘤、內臟先天性囊腫和腫瘤同時存在，也可能包括睪丸網(wǎng)囊腺瘤等組成特殊的綜合征[3]，稱為Von Hippel-Lindau綜合征，該病為一種罕見的常染色體顯性遺傳病，病因認為是位于常染色體3P25.3的VHL抑癌基因發(fā)生突變[1]。本例患者肝胰腎超聲未見異常，故診斷血管網(wǎng)狀細胞瘤。血管網(wǎng)狀細胞瘤因為腫瘤生長過快或腫瘤壓迫阻塞腦脊液循環(huán)通路可導致顱內壓升高的相關癥狀。本例患者以頭痛、惡心為主要癥狀就診，無小腦損害體征。因瘤體細胞含有產(chǎn)生促紅細胞生成素(EPO)的分泌顆粒，因此患者可有紅細胞增多癥。本例患者入院血常規(guī)示：紅細胞6.18×1012/L,血紅蛋白181 g/L，符合該標準,且術后2周血紅蛋白降至正常，與相關研究一致[1]。

HBs根據(jù)影像學根據(jù)囊腔占腫瘤實質部分大小可分為囊結節(jié)型、實質型、囊實型[4]，但臨床將其分為囊性或實質性[1]，以囊性者多見(80%)，即使是實體腫瘤，也常伴有小的囊腔形成[5]，該病例MRI表現(xiàn)為：T1WI信號高于囊液，T2WI呈稍低于囊液而高于腦實質信號，增強后瘤體實質性部分強化明顯，囊液部分不強化。同時瘤體可見血管流空影。本例患者雖然兼有囊實型MRI特點，但依據(jù)影像學表現(xiàn)，術中瘤體供血及病理情況，仍將其歸為實質性。

血管網(wǎng)狀細胞瘤的治療以手術治療為主，筆者認為對于血管網(wǎng)狀細胞瘤患者可常規(guī)行DSA檢查，以了解瘤體供血情況，從而可以讓術者做到心中有數(shù)，必要時可根據(jù)供血情況行瘤體供血動脈栓塞術，以提高手術全切率及降低手術風險。有研究認為術中顯微鏡下手術，有利于腫瘤全切及降低并發(fā)癥的發(fā)生[6-8]；另有研究表明，對于瘤體供血豐富的病例，術前栓塞可以顯著減少術后并發(fā)癥，同時可以減少腫瘤出血，提高切除率[9-10]。而本病例術前進行瘤體栓塞聯(lián)合顯微鏡下全切腫瘤，預后良好，也證實了該結論。但據(jù)Ampie等[2]的一項對瘤體較大和供血豐富的503例血管網(wǎng)狀細胞瘤患者薈萃分析表明，栓塞組(111例)瘤體全切率為83.7%，術中輸血者為15.3%，術后再出血者8.4%，術后并發(fā)癥發(fā)生率11.7%；未栓塞組(392例)瘤體全切率95.6%，術中輸血者0.51%，術后再出血1.6%，術后并發(fā)癥發(fā)生率20.7%。據(jù)Niu等[11]認為影響患者預后最重要的一個因素就是再出血。Fukuda等[12]對30例血管網(wǎng)狀細胞瘤行腫瘤切除患者隨訪12～274個月研究表明，有4例患者復發(fā)，分別在術后6個月，17個月，6年及22年。術后9例患者出現(xiàn)神經(jīng)功能受損癥狀，作者通過單變量分析，影響患者預后的兩個因素包括年齡及瘤體類型(囊性或實性)，其中實性者較囊性者差。

此外，對于一些高風險及手術難度較大的患者可以考慮行伽馬刀治療。據(jù)Silva等[13]對12例共行20次伽馬刀治療的患者平均隨訪約64個月(2～184個月)，其研究表明：腫瘤控制率在第1年，3年，5年分別為100%，90%，85%。因此，對于不適合手術的患者而言，伽馬刀可能會是一種安全有效的治療手段。

光鏡下血管網(wǎng)狀細胞的典型表現(xiàn)為含有豐富的血管網(wǎng)和血管網(wǎng)之間的間質細胞[11]，本病例與之相符，也證實了其血管源性腫瘤。李俊芝等[14]研究表明，腫瘤組織中的血管內皮細胞均表達 CD34，多數(shù)間質細胞表達α-inhibin、D2-40，少數(shù)表達 S-100、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)，血管內皮細胞和間質細胞均表達波形蛋白(Vimentin)，而一般不表達膠質纖維酸性蛋白(GFAP)、上皮膜抗原(EMA)、CK。Ki-67表達較低或不表達。另有研究認為，腫瘤的間質細胞對Vimentin、NSE 及α-inhibin等多呈陽性表達，而對CK、EMA、GFAP等多呈陰性表達[15-16]。本病例免疫組化結果顯示：CD34、CD31(血管+)，NSE(灶+)，S-100(部分+)，CD56(+)，α-inhibin(+)，Vimentin(+)，CD10(-)，GFAP(-)，VEGF(-)，EMA(-)，ki67 LI2%，其病例特點與相關研究基本一致[17]。

綜上所述，血管網(wǎng)狀細胞瘤的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，血常規(guī)，MRI，DSA及術后病理學檢查予以支持，治療上主要以手術切除為主，雖然有報道顯示術前對于瘤體較大及供血豐富的病例行術前栓塞并無明顯優(yōu)勢，但仍有較多文獻對于術前供血動脈予以栓塞予以肯定。影響患者預后的主要因素有術后再出血、年齡、瘤體性狀等，其次，對于不能行手術治療的患者可以考慮行伽馬刀治療。