痔上黏膜套疊縫合在痔吻合器上黏膜環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用

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(首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院肛腸科，北京 102600)

痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)以其肛周創(chuàng)面小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)深受患者歡迎。重度痔是一種復(fù)雜的痔類(lèi)型，常規(guī)的PPH術(shù)常不能保證痔的完全回縮，為此常需要行殘余外痔及皮贅的切除來(lái)保證回縮效果[1]，這降低了PPH的優(yōu)勢(shì)。為此學(xué)者們一直在致力于研究如何切除更多的痔上黏膜來(lái)保證肛墊組織更好的懸吊，有學(xué)者應(yīng)用了釘艙容積更大的吻合器[2]，也有學(xué)者在探討更適合的荷包縫合方式[3-5]。然而痔的臨床特點(diǎn)多種多樣，不可能用一種手術(shù)改進(jìn)就可以解決所有的問(wèn)題。本文作者在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)在縫制荷包之前先對(duì)痔上黏膜進(jìn)行套疊縫合可以切除更多的組織，進(jìn)而對(duì)肛墊進(jìn)行更好的懸吊。為了探討痔上黏膜套疊縫合的應(yīng)用價(jià)值，本研究前瞻性分析了2016年7月至2017年10月在首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院行PPH手術(shù)時(shí)使用套疊縫合加單荷包縫合的47例患者及接受傳統(tǒng)PPH術(shù)的49例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年7月至2017年10月在首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院肛腸科行PPH手術(shù)的住院患者 96例。采用隨機(jī)數(shù)字法分為2組，直腸黏膜套疊縫合(黏膜套疊縫合組)47例，其中男23例、女24例；年齡30～66歲，中位年齡43.5歲；Ⅲ度18例、Ⅳ度17例、混合痔12例。單荷包縫合(單荷包組)49例，男25例、女24例，年齡31～65歲，中位年齡43.7歲，Ⅲ度16例、Ⅳ度18例、混合痔15例。2組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組制定的《痔臨床指南(2006版)》中關(guān)于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔及混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。2組患者在性別、年齡、病情程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法

2組患者均使用一次性使用痔上黏膜環(huán)切吻合器(法蘭克曼 HJZ 32)治療，體位均采用左側(cè)臥位，麻醉方法均采用腰硬聯(lián)合麻醉，PPH手術(shù)的操作方法遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組的《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》進(jìn)行[7]。具體操作如下：麻醉成功后取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，充分?jǐn)U肛，肛門(mén)松弛后將肛管擴(kuò)張器置入肛管內(nèi)，肛周縫合固定肛管擴(kuò)張器。黏膜套疊縫合組：在不置入肛門(mén)縫合器的情況下，讓肛管直腸黏膜自然下垂，應(yīng)用組織鉗夾起直腸黏膜脫垂最為明顯，判斷需要切除的直腸黏膜，在預(yù)切除的直腸黏膜的尾端至頭端縱行行8字套疊縫合，縫合深度為黏膜下層。縫合線打結(jié)后不剪斷作為牽引線，縫合點(diǎn)位根據(jù)脫垂的位置縫合2～3處。在該縫合線深層縫置單荷包線，置入吻合器，收緊單荷包線并打結(jié)，應(yīng)用勾線器將荷包線及套疊縫合的牽引線從吻合器槽相應(yīng)位置引出并拉緊。根據(jù)痔核情況向內(nèi)按壓外痔痔核，使痔上黏膜環(huán)更大限度地進(jìn)入吻合器擴(kuò)張器內(nèi)，收緊并擊發(fā)吻合器，并保持激發(fā)狀態(tài)約20 s。旋松吻合器并取出(圖1)。仔細(xì)檢查吻合口，若有活動(dòng)性出血，常規(guī)“8”字縫合止血。單荷包縫合組在齒狀線3～4 cm處自截石位12點(diǎn)處進(jìn)針做單荷包縫合，并在截石位6點(diǎn)處縫置牽引線。兩種縫合方法在擊發(fā)完成后均檢查痔核回縮情況及肛周皮贅情況，如有未完全回縮的痔組織，應(yīng)用V字切口將其切除。

圖1 痔上黏膜套疊縫合示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

治療療效：痊愈為臨床癥狀(便血、脫出)全部消失；顯效為局部出血、異物脫出、肛門(mén)墜脹感等癥狀明顯減輕；有效為局部出血、異物脫出、肛門(mén)墜脹感等癥狀有所改善[8]。無(wú)效為臨床癥狀(出血、脫出)均無(wú)改善。疼痛：采用數(shù)字評(píng)定量表[9]，0分為無(wú)痛，10分疼痛最劇烈。分別評(píng)估術(shù)后12 h靜息狀態(tài)下及術(shù)后第1次排大便時(shí)的疼痛評(píng)分。記錄切除黏膜的寬度及均勻程度、痔核回縮情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后尿潴留(需要導(dǎo)尿)情況、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。痔上黏膜的均勻程度、痔核回縮、術(shù)后尿潴留等計(jì)數(shù)資料的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，總樣本量小于40或最小理論頻數(shù)小于1，采用Fisher，s確切概率法檢驗(yàn)，治療療效采用χ2檢驗(yàn)，術(shù)后疼痛評(píng)分、痔上黏膜寬度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間等計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直腸黏膜切除情況

2組96例患者均順利完成了PPH手術(shù)，黏膜套疊縫合組切除的直腸黏膜的寬度均較單荷包縫合組寬，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，而單荷包縫組切除的黏膜比黏膜套疊縫合組更均勻，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)，見(jiàn)表1。

2.2 療效對(duì)比

2組有效率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)中及術(shù)后情況比較

2組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分及術(shù)后尿潴留發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而手術(shù)時(shí)間直腸黏膜套疊縫合組要長(zhǎng)于單荷包縫合組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。痔團(tuán)回縮率直腸黏膜套疊縫合組要均好于單荷包縫合組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者直腸黏膜切除寬度及均勻程度對(duì)比

表2 2組患者療效對(duì)比

表3 2組患者手術(shù)情況及術(shù)后療效對(duì)比

3 討論

自1975年Thomson[10]提出“肛墊學(xué)說(shuō)”以來(lái)，大家對(duì)痔的發(fā)病機(jī)理的研究取得了突破性的進(jìn)展，對(duì)痔的治療觀念也發(fā)生了深刻的變化。其中在治療脫垂性Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔方面Longo開(kāi)創(chuàng) 的PPH術(shù)的顯著優(yōu)勢(shì)已得到多方的認(rèn)可，但常常伴有脫出組織回縮不全的情況發(fā)生[11]。為了將更多的痔上黏膜切除，有些學(xué)者擴(kuò)大了吻合器釘艙的容積[2]，但對(duì)于一部分脫垂嚴(yán)重的痔患者，影響切除的痔上黏膜寬度的不僅僅是釘艙的容積，也包括了釘艙的長(zhǎng)度，切除痔上黏膜的寬度約等于單荷包縫合牽引拉入釘艙深度的兩倍。而本文在脫垂最為明顯的地方將脫垂的直腸黏膜做套疊縫合，并留作縫合線作為牽引，然后在縫合線的深層縫荷包線，那么此時(shí)理論上切除的痔上黏膜的寬度約等于套疊縫合的長(zhǎng)度加上拉釘艙長(zhǎng)度的兩倍，這樣可以切除更多的痔上黏膜。 本文結(jié)果痔上黏膜套疊縫合牽加單荷包縫合法比單純的單荷包加牽引線的方法切除的痔上黏膜的寬度要大，這樣也就保證了更好的痔組織回縮率。

也有些學(xué)者為了切除更多的痔上黏膜，在單荷包縫合法的基礎(chǔ)上發(fā)展出了單荷包縫合加牽引線、雙荷包縫合、齒狀荷包縫合等多種縫合方式[12-16]。但都是以切除均勻?qū)挾鹊闹躺橡つ槟繕?biāo)。很多時(shí)候痔的脫出部位是不對(duì)稱的，切除均勻的黏膜環(huán)并不一定代表著好的懸吊效果[17]。為了能夠更好地對(duì)痔上黏膜進(jìn)行選擇性切除，學(xué)者們應(yīng)用了選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)取得了良好的效果[18-24]。也有很多的學(xué)者在縫制荷包之后在黏膜脫出明顯處縫合牽引線(降落傘縫合)，這樣切除的痔上黏膜也是不均勻的，但也取得了很好的懸吊效果[17,25]。本研究發(fā)現(xiàn)，痔上黏膜套疊縫合組切除的痔上黏膜的均勻程度不及單純荷包組。 這是因?yàn)樵谖覀兊牟僮髦?，?duì)于痔組織較大脫垂較重的地方套疊縫合的長(zhǎng)度要長(zhǎng)一些，對(duì)于痔組織較小脫垂較輕的地方套疊縫合的長(zhǎng)度要短一些或不進(jìn)行套疊縫合，這樣就會(huì)增加PPH術(shù)切除組織的選擇性和針對(duì)性。馬琳等[25]在縫制荷包線后在脫垂較重的地方縫制牽引線，在操作原理上與我們提出的痔上黏膜套疊縫合有相似之處，但我們認(rèn)為先將脫垂的黏膜進(jìn)行套疊縫合，一方面可以對(duì)黏膜的不同脫出程度進(jìn)行同質(zhì)化處理，又可以保證隨后縫制的荷包線位于同一深度。本研究顯示，2組患者在術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、尿潴留等方面均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著性的差異，說(shuō)明這項(xiàng)操作是安全的。

綜上所述，痔上黏膜套疊縫合牽引加單荷包縫合法雖然在一定程度上增加了手術(shù)的時(shí)間，但可以更加有針對(duì)性地選擇切除更多的痔上黏膜以保證懸吊效果，療效可靠，在重度痔患者的PPH操作中具有推廣價(jià)值。