射頻消融聯(lián)合人工腹水治療特殊區(qū)域肝癌術后觀察及處理

， ，， ,

[陸軍軍醫(yī)大學(第三軍醫(yī)大學)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，重慶 400038]

肝癌的發(fā)生率位居癌癥前列，且治療效果不盡人意，病死率較高[1]。除手術切除外，國內外學者進行了大量的臨床研究，認為射頻消融用于治療直徑在3 cm以下的肝癌可獲得接近手術切除的遠期效果，而且具有其安全、微創(chuàng)、美觀和可反復性，更容易被患者接受[2]。消融治療是目前肝癌根治性治療的主要方法之一,但位于肝邊緣的特殊區(qū)域部位肝癌腫瘤，因臨近重要臟器與管道，易受腫瘤解剖位置影響，對鄰近臟器造成熱損傷或穿孔等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響療效和安全性[3]。有文獻表明，熱損傷導致的胃腸道穿孔發(fā)生率可達0.06%～0.70%[4-5]，嚴重胸膈并發(fā)癥發(fā)生率可達0.8%[6]。而射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)聯(lián)合人工腹水治療鄰近胃腸、膽囊、膈肌、心臟、腎等特殊區(qū)域肝癌則可能有效減少肺功能損傷、胸腔積液、胸腔出血、腹腔出血、腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。我國于2011年形成了肝癌RFA治療的專家共識[7]，其適應證如下：①單發(fā)腫瘤，最大直徑小于等于5 cm，或者腫瘤數(shù)目小于等于3個，最大直徑小于等于3 cm；②無脈管癌栓、鄰近器官侵犯；③肝功能分級Child A或B級，或經(jīng)內科治療后達到該標準；④手術切除的直徑大于5 cm 的單發(fā)腫瘤或最大直徑大于3 cm的多發(fā)腫瘤，RFA可作為姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分。目前RFA 聯(lián)合人工腹水治療特殊區(qū)域肝癌的報道較少。本文報告我科2017年4月至2018年3月收治22例采用RFA聯(lián)合人工腹水治療特殊區(qū)域肝癌患者，經(jīng)術后密切觀察病情、規(guī)范化術后鎮(zhèn)痛及預見性發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、做好術后宣教,能有效減少肺功能損傷、胸腔積液、胸腔出血、腹腔出血、腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生,明顯減少患者住院時間和住院費用，更有效地促進患者康復。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年4月至2018年3月因各種原因不能或不愿手術切除的特殊區(qū)域肝癌患者22例，其中原發(fā)性肝癌18例、轉移性肝癌 4例。22例患者采用RFA聯(lián)合人工腹水治療，將其作為新技術組，再隨機抽取同期22例特殊區(qū)域肝癌行手術切除的病例作為對照組。2組患者治療前臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1、表2。腫瘤大小按體積計算，其中腫瘤多發(fā)者以最大腫瘤的體積進行分析。腫瘤體積(V)以B超所測腫瘤直徑(cm)為依據(jù)，即體積(V)=(長×寬2)/2。AFP≥400 μg/L為陽性，AFP<400 μg/L為陰性。入選標準：①單發(fā)腫瘤直徑小于等于3 cm，或多發(fā)結節(jié)腫瘤數(shù)目小于等于3枚，腫瘤直徑小于等于3 cm；②至少有1枚腫瘤結節(jié)鄰近心臟、腎、膈肌、膽囊、胃腸，其最短距離小于等于0.5 cm；③無門靜脈癌栓；④肝功能分級Child A或B級；⑤凝血功能：血小板大于等于400×109/L，凝血酶原時間小于等于25 s,活動度大于等于40%；⑥術前所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

做好充分術前準備，采用2%的利多卡因麻醉，術中采用靜脈全麻或聯(lián)合氣管插管全麻。手術由我科經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師操作完成。位置靠近肝，病變在肝右葉者，穿刺點于右側腋中線肝下緣；病變在肝左葉者穿刺點位于上腹部肝左緣附近，以避免腹腔粘連形成間隔影響肝周腹水形成。實時超聲造影引導下將電極針經(jīng)皮穿刺經(jīng)過一定正常肝組織靶向進入腫瘤組織內，根據(jù)腫瘤大小和患者情況選擇不同針數(shù)及消融時間。穿刺成功后注入0.9%生理鹽水。持續(xù)輸入0.9%生理鹽水，注入量以達到視野清晰，特殊區(qū)域臟器處于安全距離(距離肝腫瘤大于等于0.5 cm的距離)，見圖1。術中最少人工腹水量100 mL，最多人工腹水量1 000 mL，平均(550±131)mL。RFA后人工腹水無需抽出，可自行吸收，術后3 d超聲證實所有患者腹水均完全消失。

a：RFA前超聲顯影圖；b:RFA前超聲顯影圖(腫瘤臨近結腸)；c:RFA后超聲造影顯影圖；d：RFA后普通超聲顯影圖

1.3 術后處理

密切觀察有無發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐等消融后綜合征癥狀，處理方法：①低于38.5 ℃時，予物理降溫；體溫為38.5 ℃及以上時,遵醫(yī)囑予藥物及物理降溫，對體溫高達39.0 ℃以上的患者，加強觀察，警惕術后感染或肝膿腫的形成。②采用規(guī)范化鎮(zhèn)痛。留置靜脈(patient controlled analgesia,PCA)，術后予地佐辛20 mg加入生理鹽水100 mL中24 h持續(xù)泵入和帕瑞昔布40 mg。③出現(xiàn)嘔吐的患者遵醫(yī)囑暫禁食，防止嘔吐誤吸，給予止吐藥。④做好患者心理護理，講解引起上述癥狀的原因及注意事項，消除不良心理對患者的影響。

術后臥床休息12 h，避免劇烈運動。嚴密觀察患者生命體征的變化。術后當晚常規(guī)行床旁彩超檢查，排除是否有肺功能損傷、胸腔積液、胸腔出血、腹腔出血、氣胸、腸穿孔等。若患者術后出現(xiàn)心率加快、脈搏細速、呼吸急促、胸痛，可行彩超檢查，判斷是否有肺功能損傷、胸腔積液、胸腔出血、氣胸；若出現(xiàn)持續(xù)性腹脹、腹痛、腹部膨隆、穿刺處有滲液，及時行彩超檢查，同時急查血常規(guī)、凝血五項、肝功能等，排除腹腔出血；拍腹部平片、腹部CT可確診腸穿孔。

1.4 術后隨訪

術后第 1～2 d常規(guī)復查超聲造影評價腫瘤有無殘留，有殘留者需附加消融治療以達到完全消融，特殊情況患者同時行B超檢查有無胸腔積液及腹腔積液等。術后1個月返院復查上腹部 CT、MR 及超聲造影，之后每3個月進行1次實驗室及影像學檢查。

1.5 統(tǒng)計學分析

通過SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中，患者年齡、腫瘤體積及住院時間(計量資料)采用t檢驗，其余為計數(shù)資料采χ2分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義,P<0.01為差異具有極顯著性統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究中22例患者所注入 0.9% 生理鹽水量為(550±131)mL。通過人工腹水可成功分離癌灶與鄰近臟器，達到視野清晰，特殊區(qū)域臟器處于安全距離(距離肝腫瘤至少0.5 cm)，成功消融率達100%。RFA后所行人工腹水患者無需抽出，可自行吸收，術后3 d超聲證實22例患者腹水完全消失。術后有5例出現(xiàn)發(fā)熱，4例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，2例出現(xiàn)少量胸腔積液，未出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥(肺功能損傷、腹腔出血、胸腔出血、氣胸、腸穿孔等)。術后經(jīng)抗炎、保肝、止血、輸血漿和人血白蛋白等對癥處理，復查超聲造影無腫瘤殘留，所有患者康復出院。

比較22例RFA聯(lián)合人工腹水治療特殊區(qū)域肝癌(新技術組)與同期行肝癌開腹切除術(對照組)患者的臨床資料，包括年齡、性別構成比、腫瘤大小(體積)、腫瘤鄰近臟器占比、AFP值、Child-Pugh 分級等，顯示2組患者術前的基本情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1、表2。 2組患者術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生雖然差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3；新技術組住院時間為5～7 d，對照組住院時間為14～29 d，新技術組平均住院時間明顯少于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組患者年齡、腫瘤大小及住院時間比較)

表2 2組患者腫瘤鄰近器官、AFP及Child-Pugh分級比較(n=22，例)

表3 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況(n=22，例)

3 討論

RFA 具有良好的局部腫瘤控制能力，尤其是隨著消融設備的不斷更新升級，并與肝部分切除術的聯(lián)合應用，顯著地擴大了原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)患者的手術適應證，提高了療效。對于肝實質內直徑小于 3 cm 的單結節(jié)肝癌，因為手術切除會犧牲大量正常肝實質，對于此類患者應首選 RFA 治療[8-9]。治療早期肝癌甚至可獲得與外科手術相近的生存期，且并發(fā)癥少，住院時間明顯縮短[10-11]。但對于鄰近重要臟器如胃腸、膽囊、膈肌、心臟、腎等特殊區(qū)域肝癌的RFA，由于超聲顯像不佳或安全范圍不足，熱傳導損傷等易造成周圍臟器損傷、出血等嚴重并發(fā)癥，從而影響治療效果，同時也因創(chuàng)傷大、費用高等不足限制其應用。

射頻消融(RFA)聯(lián)合人工腹水治療特殊區(qū)域肝癌能分離肝與周圍器官，阻隔熱量傳導，避免周圍器官熱損傷，拓展了熱消融的適應范圍。RFA 已廣泛應用于肝癌的治療，且大多數(shù)在超聲引導下完成，超聲能實時顯像，輕便靈活，花費少[12]，但易受腫瘤解剖位置的影響，對鄰近臟器可造成熱損傷及并發(fā)癥[13]，影響安全性及療效。RFA聯(lián)合人工腹水不但可增加超聲的可視度， 降低對鄰近臟器的損傷風險[14-15]，而且不會影響 RFA 效果[16]。Nishimura等[17]對 188 例肝癌患者進行分組研究，結果顯示單純行 RFA 治療組出現(xiàn)了胸腔積血、膽道出血、食管靜脈曲張破裂并發(fā)癥，而 RFA 聯(lián)合人工腹水組未見嚴重并發(fā)癥。本研究22例患者通過RFA 聯(lián)合人工腹水成功分離癌灶與鄰近臟器，達到視野清晰，特殊區(qū)域臟器處于安全距離(距離肝腫瘤至少0.5 cm)，腫瘤壞死率或消融率達100%，且術后復查超聲造影未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留。RFA后所行人工腹水無需抽出，術后3 d超聲證實22例患者腹水均完全消失。在22例患者中，僅2例出現(xiàn)少量胸腔積液，未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥(肺功能損傷、腹腔出血、胸腔出血、氣胸、腸穿孔等)，結果與其他報道結果近似[17-18]。此外，本臨床結果顯示RFA聯(lián)合人工腹水治療特殊區(qū)域肝癌相對于同期開腹手術，明顯縮短了住院時間，進一步說明RFA 聯(lián)合人工腹水治療肝癌是安全有效的。

對于RFA聯(lián)合人工腹水治療特殊區(qū)域肝癌的患者，做好射頻消融術后綜合護理及并發(fā)癥的觀察與處理對于預防嚴重并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。消融治療后常見輕微并發(fā)癥為疼痛、發(fā)熱、放射性右肩痛[8]。消融后患者出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐等一系列癥狀稱為消融后綜合征。術后應密切注意有無這些癥狀出現(xiàn)，警惕術后感染或肝膿腫的形成。肺功能損傷、腹腔出血、胸腔出血、胸腔積液、氣胸、腸穿孔等是特殊區(qū)域肝癌采用RFA治療后的嚴重并發(fā)癥[3,13],其中出血是常見并發(fā)癥之一，其風險因素包括：①凝血機制差，易出血；②射頻針損傷血管出血。為減少或避免出血發(fā)生，術后應臥床休息12 h，避免劇烈運動。應嚴密觀察患者生命體征的變化，出現(xiàn)異常情況(如腹部緊張、腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，移動性濁音，穿刺處有滲液等)，及時進行相應處理。術后當晚常規(guī)行床旁彩超檢查，排除是否有肺功能損傷、胸腔積液、胸腔出血、腹腔出血、氣胸、腸穿孔等。若患者術后出現(xiàn)心率加快、脈搏細速、呼吸急促、胸痛，可行彩超檢查，以幫助判斷是否有這些并發(fā)癥發(fā)生；若出現(xiàn)持續(xù)性腹脹、腹痛、腹部膨隆、穿刺處有滲液，也應及時行彩超檢查，同時急查血常規(guī)、凝血象、肝功能等，排除腹腔出血；必要時，腹部平片、腹部CT可確診是否為腸穿孔?？傊浞至私夂驼J識這些并發(fā)癥，嚴密觀察患者病情變化，及時檢查并處理相關問題，能有效地預防和減少肝癌消融治療后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進患者康復。本研究22例患者中，9例術后出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐等消融綜合征癥狀，2例出現(xiàn)少量胸腔積液。出現(xiàn)少量胸腔積液的原因可能系人工腹水刺激膈肌導致的應激反應，少量積液可自行吸收。患者術后輕微并發(fā)癥經(jīng)降溫、止吐、暫時禁食、抗炎、保肝、止血、輸血漿和人血白蛋白等對癥處理后均得以好轉和康復，未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥。

術后鎮(zhèn)痛是預防和處理肝癌疼痛的重要環(huán)節(jié)。術后鎮(zhèn)痛不足的危險包括增加焦慮和抑郁風險，影響早期活動，延遲下床時間，影響腸功能恢復，延長住院時間，增加靜脈血栓栓塞風險。為此，我科采用了規(guī)范化鎮(zhèn)痛。規(guī)范化鎮(zhèn)痛與疼痛處理的常用方法的區(qū)別在于按時給藥，而不是按需給藥，從而保證疼痛緩解的連續(xù)性，并取得預防“暴發(fā)性疼痛”發(fā)作的效果，確?；颊弑３譄o痛狀態(tài)，減少了醫(yī)護人員的工作量，提高了患者生活質量，有利于促進患者健康恢復。

本研究臨床結果表明RFA聯(lián)合人工腹水是治療特殊區(qū)域肝癌的一種安全和有效的方法，而規(guī)范化術后鎮(zhèn)痛、密切觀察病情、常規(guī)行影像學檢查、及時發(fā)現(xiàn)輕微并發(fā)癥并給予積極處理，可預防和減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生，促進患者康復，減少住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔和精神壓力,并獲得滿意的治療效果。由于本研究樣本量尚少，相關數(shù)據(jù)可能不能完全反映其治療效果，也難以與其他研究結果進行比較，短期療效與遠期效果均有待擴大樣本進一步研究和觀察。