最緊急的急腹癥——空腔器官穿孔和梗阻

莫鵬 李娟 周丁華

空腔器官穿孔（破裂）和梗阻是普外科常見的急癥，涉及多臟器、多系統(tǒng)、多種病因。因病情復(fù)雜，診治難度和風(fēng)險較大，需引起各級醫(yī)務(wù)人員的高度關(guān)注和重視。

空腔器官穿孔和梗阻的臨床表現(xiàn)

空腔器官，如胃腸道、膽道等破裂或穿孔，以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)。胃、十二指腸或上段空腸損傷時，漏出的消化液（含胃液、胰液及膽汁）對腹膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)刺激，立即引起劇烈疼痛，出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型的腹膜炎表現(xiàn)。下消化道破裂時，漏出物引起的化學(xué)性刺激較輕，腹膜炎體征出現(xiàn)較晚，程度也較輕。

無論是上消化道還是下消化道臟器破裂或穿孔，最后都會引起細(xì)菌性腹膜炎，但下消化道臟器破裂或穿孔造成的細(xì)菌污染遠(yuǎn)較上消化道破裂或穿孔時為重。隨著病情發(fā)展，逐漸因腸麻痹面出現(xiàn)腹脹，嚴(yán)重時可發(fā)生感染性休克?？涨慌K器破裂后腹腔內(nèi)可有游離氣體，因而肝濁音界縮小或消失。

此外，胃、十二指后損傷可有嘔血，直腸損傷常出現(xiàn)鮮紅色血便。腹膜后十二指腸破裂的患者有時可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等癥狀和體征。

空腔器官穿孔和梗阻的發(fā)病誘因

開放性損傷穿透傷、非穿透傷（腹膜是否破損、貫通傷、盲管傷）常由刀劍等利器和槍彈等高速投射物引起。常見受損器官依次為小腸、胃、結(jié)腸。

閉合性損傷常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。常見受損器官為小腸。

醫(yī)源性損傷各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)均可引起。

吞服異物要慎重判斷是否為穿透傷。有腹膜刺激征、腹內(nèi)組織或內(nèi)臟自傷口突出，為穿透傷，多伴有內(nèi)臟損傷。

特別需要提示的是，有些損傷的入、出口可能不在腹部；腹壁切線傷不能排除內(nèi)臟損傷；入、出口與傷道不一定呈直線；傷口大小不能反映傷情嚴(yán)重程度。

空腔器官穿孔和梗阻的檢查方法

空腔臟器穿孔或梗阻分輕度（隱痛）、中度和重度（劇痛）。醫(yī)生會仔細(xì)詢問病史，然后進(jìn)行準(zhǔn)確而全面的檢查，再根據(jù)癥狀表現(xiàn)及檢查結(jié)果，對患者做出準(zhǔn)確的診斷，以便于采取措施對癥治療。

實(shí)驗室檢查包括血、尿、大便常規(guī)，血生化、電解質(zhì)，肝、腎功能，血、尿淀粉酶和血?dú)夥治?，等。血紅蛋白下降可能有腹腔內(nèi)出血；血小板進(jìn)行性下降應(yīng)考慮有無合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），提示進(jìn)一步檢查；嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿紊亂提示病情嚴(yán)重；血直接膽紅素升高伴轉(zhuǎn)氨酶升高，提示膽道阻塞性黃疸。

診斷性腹腔穿刺當(dāng)叩診有移動性濁音而診斷不明確時，可行診斷性腹腔穿刺。穿刺液渾濁或為膿液，提示腹膜炎或腹腔膿腫；如有胃腸內(nèi)容物（食物殘渣、膽汁、糞汁等），提示消化道穿孔；不凝血液多為實(shí)質(zhì)臟器破裂，如外傷性肝、脾破裂，或肝癌自發(fā)性破裂，也可能穿刺到腹膜后血腫；淡紅色血液可能是絞窄性腸梗阻；如血、尿、腹水淀粉酶高多為出血壞死性胰腺炎；如穿刺抽出很快凝固之血液則可能穿刺到腹壁或內(nèi)臟之血管。

影像學(xué)檢查包括腹部X線檢查，B超、CT、MRI等。腹部X線照片或透視發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，對診斷胃、十二指腸潰瘍穿孔，小腸或腸憩室穿孔很有幫助。急性機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)為梗阻以上的腸管擴(kuò)張、積氣及多個氣液面；麻痹性腸梗阻為全腸道（包括結(jié)腸）擴(kuò)張、積氣，是全腹膜炎的特征之一；發(fā)現(xiàn)孤立性腸管擴(kuò)張伴液氣面，應(yīng)考慮閉袢性腸梗阻。懷疑腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤者，在無腸絞窄、腹膜炎的情況下可行鎖灌腸X線照片。

空腔器官穿孔和梗阻的判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.早期出現(xiàn)休克征象；2.持續(xù)性進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀；3.有明顯腹膜刺激征；4.有氣腹表現(xiàn)；5.出現(xiàn)移動性濁音；6.有血便、嘔血或血尿；7.直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血；8.多發(fā)損傷，全身情況不好，難以用腹外傷解釋；9.多發(fā)損傷出現(xiàn)頑固性休克；10.有排尿困難、外陰或會陰部牽涉痛；11.骨盆骨折提示直腸、膀胱、尿道損傷的可能。

空腔器官穿孔和梗阻的鑒別診斷

臟器穿孔或梗阻往往病情很急，必須在第一時間送往醫(yī)院搶救，否則會引起一系列并發(fā)癥，甚至危及生命。應(yīng)與以下幾種情況鑒別。

1.心肌梗死：少數(shù)患者可表現(xiàn)為上腹?fàn)可嫱?，也可伴有腹肌緊張。疼痛多位于胸骨后、劍突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部壓痛點(diǎn)不固定，無反跳痛?；颊叨嘤行难芪ｋU因素，心電圖和心肌酶學(xué)檢查可確診。

2.鉛中毒：多為陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作之右下腹痛，易誤診為急性闌尾炎，但腹部體征輕，患者有慢性鉛接觸歷史。

3.異位妊娠破裂：多有停經(jīng)或陰道不規(guī)則出血史，患者突發(fā)下腹部持續(xù)性劇痛，下腹壓痛、肌緊張及反跳痛，腸鳴減少，為血液刺激腹膜所致?；颊叱Ｓ行穆杉涌?血壓下降等失血性休克表現(xiàn)，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人絨毛膜促性腺激素（HCG）測試陽性。

4.卵巢黃體破裂：婚育齡期婦女多見，常在月經(jīng)后18-20天發(fā)生劇烈下腹疼痛，伴腹肌緊張、壓痛及反跳痛。因失血量少，常無急性失血征象。

5.急性附件炎及盆腔炎：患者多有性生活史，腹痛位于下腹部，伴有白帶增多及全身感染癥狀，少有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等消化道癥狀。體格檢查左側(cè)或右側(cè)下腹部壓痛，肛門指檢髂窩觸痛，但腹膜刺激征較輕，極少向中、上腹擴(kuò)散。

6.卵巢腫瘤：卵巢腫瘤（常為囊腺瘤）破裂或扭轉(zhuǎn)時可致突然急性左或右下腹疼痛，多為持續(xù)性，可伴惡心、嘔吐。體格檢查下腹可捫及觸痛包塊，并有腹膜刺激征。右側(cè)者易與急性闌尾炎或闌尾炎膿腫相混淆。

空腔器官穿孔和梗阻的治療原則

對于病情較輕的患者，首選中西醫(yī)結(jié)合治療。對病情嚴(yán)重、癥狀明顯的患者，應(yīng)及時采取手術(shù)治療或其他介入治療。

1.感染及中毒癥狀明顯者：已有休克或先兆休克表現(xiàn)的腹部臟器穿孔，如各種原因引起的腹膜炎、胰腺炎、闌尾炎、絞窄性腸梗阻等。

2.難于用非手術(shù)治愈者：如各種外疝及先天性畸形所引起的腸梗阻、腫瘤所致的各類急腹癥、膽囊結(jié)石引起的梗阻性或壞疽性膽囊炎，以及膽總管下端結(jié)石引起的梗阻性黃疸及膽道感染等。

3.反復(fù)發(fā)作者：局部病變雖不嚴(yán)重，但由于反復(fù)發(fā)作，需經(jīng)手術(shù)切除病變以防止復(fù)發(fā)者。如復(fù)發(fā)性闌尾炎、反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石等。

具體臨床措施可根據(jù)患者情況進(jìn)行選擇。

體液療法應(yīng)根據(jù)病史、體檢、化驗室檢查及出入量記錄，對液體及電解質(zhì)失衡情況作出初步評估，及時補(bǔ)充日需要量及額外丟失量，并繼續(xù)調(diào)整病期失衡量。

胃腸減壓進(jìn)行胃腸減壓是治療臟器穿孔或梗阻的一個重要方法之一。

抗生素應(yīng)用炎癥進(jìn)展快，病情重，需盡快采取有效措施阻止病情惡化者，可抗生素與中藥并用；對于準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)的患者，可早期開始使用抗生素，手術(shù)后一般應(yīng)常規(guī)使用。

激素及其他藥物的應(yīng)用在急腹癥的治療中，腎上腺皮質(zhì)激素主要用于并發(fā)感染性休克的炎性急腹癥的搶救；在闌尾膿腫或闌尾炎腹膜炎后期，對于形成的條索及硬結(jié)，給予小劑量激素；對于某些與自身免疫疾病有關(guān)的急腹癥，如硬化性膽管炎及Crohn病等，在急性癥狀好轉(zhuǎn)后，使用激素藥以控制病情加重或惡化。