關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮空心螺釘結(jié)合鋼絲環(huán)扎治療髕骨骨折的療效

戴波文，朱小華，郭 勝

(中山市小欖人民醫(yī)院骨科，廣東 中山 528415)

髕骨骨折是臨床上一種常見(jiàn)的骨折類型，占全身骨折的1%～2%，好發(fā)于20～50歲人群，男性多于女性，多由交通、運(yùn)動(dòng)、高墜等外傷所致，近年來(lái)隨著人們生活、工作方式發(fā)生改變，其發(fā)病呈逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的膝關(guān)節(jié)功能和身體健康[1]。目前，外科手術(shù)是髕骨骨折主要的治療方法，其中切開(kāi)復(fù)位是傳統(tǒng)術(shù)式，可有效修復(fù)骨折部位，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢[2]。而近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮空心螺釘結(jié)合鋼絲環(huán)扎治療已逐漸被應(yīng)用于髕骨骨折中，有利于減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，但其療效仍存在爭(zhēng)議[3]。為此，本研究通過(guò)對(duì)比關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮空心螺釘結(jié)合鋼絲環(huán)扎與切開(kāi)復(fù)位治療髕骨骨折的臨床療效，探討關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮空心螺釘結(jié)合鋼絲環(huán)扎對(duì)患者療效的影響，以為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2016年6月中山市小欖人民醫(yī)院收治的髕骨骨折患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)臨床癥狀、X線或CT、病史等證實(shí)為髕骨骨折[4]；2)患者簽署知情同意書(shū)；3)年齡18～70歲、外傷所致；4)無(wú)精神病病史或溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)陳舊性、病理性或合并其他骨折；2)妊娠期、哺乳期、惡性腫瘤等特殊人群；3)有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾??；4)拒絕或中途退出本次研究。

將100例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為關(guān)節(jié)鏡組和切開(kāi)組，每組50例。關(guān)節(jié)鏡組男30例、女20例，年齡22～56歲、平均(37.38±11.24)歲，就診時(shí)間2～12 h、平均(5.78±2.36)h，依據(jù)骨折類型分為橫行38例、縱行7例、斜型5例，左側(cè)26例、右側(cè)24例，交通傷24例、高墜傷18例、摔傷8例；切開(kāi)組男28例、女22例，年齡22～58歲、平均(38.01±11.42)歲，就診時(shí)間2～12 h、平均(5.85±2.39)h，依據(jù)骨折類型分為橫行39例、縱行5例、斜型6例，左側(cè)24例、右側(cè)26例，交通傷26例、高墜傷17例、摔傷7例。2組患者在性別、年齡、就診時(shí)間、骨折類型、患側(cè)、致傷原因等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批且通過(guò)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

切開(kāi)組患者取仰臥位、硬膜外麻醉、消毒、鋪巾等術(shù)前準(zhǔn)備，在髕骨前做一橫弧形切口、切開(kāi)皮膚及皮下組織至顯露髕骨前面、股四頭肌腱、髕腱及內(nèi)外側(cè)擴(kuò)張部，在直視下用復(fù)位鉗固定好其骨折塊，C臂X線下確認(rèn)復(fù)位正確，在屈膝10°位下沿髕骨骨折線垂直、平行鉆入2枚定位導(dǎo)針，從髕骨上端向下端置入2枚3.5～4.0 mm的空心螺釘，向空心螺釘內(nèi)穿入直徑為0.8 mm的鋼絲，從釘尾穿出，于髕前“8”字捆扎、被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)、確定固定穩(wěn)定后，拉緊鋼絲固定、修復(fù)斷裂的韌帶，術(shù)畢常規(guī)沖洗、縫合、引流、抗感染等處理，術(shù)后盡早指導(dǎo)被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉、拆線后關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、依據(jù)骨折愈合情況不扶拐或扶拐下地負(fù)重鍛煉等處理。

關(guān)節(jié)鏡組術(shù)前準(zhǔn)備同切開(kāi)組，完畢后取關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、外側(cè)切口各1 cm，探查關(guān)節(jié)腔，對(duì)有交叉韌帶損傷則在鏡下縫合，對(duì)邊緣損傷則予以縫合，對(duì)有半月板損傷則行局部修切或半月板全切術(shù)，對(duì)有碎骨片通過(guò)克氏針調(diào)整復(fù)位直到骨折復(fù)位良好及關(guān)節(jié)面平整，若術(shù)野不佳，可在上外側(cè)取一輔助切口進(jìn)鏡，根據(jù)情況調(diào)整骨塊位置，通過(guò)復(fù)位巾鉗經(jīng)皮鉗夾固定骨折塊，C臂X線下確認(rèn)復(fù)位正確后，輕度屈伸膝關(guān)節(jié)、經(jīng)皮自髕骨骨折端的一側(cè)向另一側(cè)平行鉆入2枚克氏針作為導(dǎo)針穿出后，鉆孔攻絲、選擇長(zhǎng)短適宜的半螺紋空心拉力螺釘并經(jīng)一小切口從一螺釘尾穿入鋼絲另一端穿出，皮下潛行游離拖入另一枚螺釘釘尾從頭部穿出，再皮下潛行到入口處打結(jié)擰緊，形成“8”環(huán)形捆扎固定，被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)、確定固定穩(wěn)定后，拉緊鋼絲固定、修復(fù)斷裂的韌帶，術(shù)畢和術(shù)后處理均同切開(kāi)組。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

比較2組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生情況，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分法評(píng)估2組術(shù)后6、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm評(píng)分法包括膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、疼痛、行走能力、伸活動(dòng)度、屈伸等，總分為100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越良好，Cronbach’α信度系數(shù)為0.893，效度系數(shù)為0.846[5]；并發(fā)癥包括切口感染、皮下血腫、活動(dòng)受限、行走時(shí)疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

1)2組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較。關(guān)節(jié)鏡組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯低于切開(kāi)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

組別n切口長(zhǎng)度 l/cm術(shù)中出血量 V/mL住院時(shí)間 t/d骨折愈合時(shí)間 t/周切開(kāi)組 508.92±0.88104.27±11.4514.84±1.8212.57±1.31關(guān)節(jié)鏡組506.52±0.6740.12±4.657.59±0.859.52±1.14t15.34436.70525.52212.365P<0.05<0.05<0.05<0.05

2)2組并發(fā)癥比較。關(guān)節(jié)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開(kāi)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.00%比18.00%，χ2=4.332、P=0.045)，見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥比較 例

3)2組術(shù)前術(shù)后Lysholm評(píng)分比較。關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分明顯高于切開(kāi)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組術(shù)后12個(gè)月Lysholm評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)前術(shù)后Lysholm評(píng)分比較分

3 討論

髕骨骨折是一種由直接暴力和間接暴力所致的骨折，可導(dǎo)致骨折部位局部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀，由于髕骨位于膝關(guān)節(jié)股四頭肌腱內(nèi)，作為膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的中間結(jié)構(gòu)，具有重要的生物力學(xué)性能，其治療關(guān)節(jié)在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及伸膝裝置的完整[6]。目前，切開(kāi)復(fù)位是治療髕骨骨折標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，可在直視下有效對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位和修復(fù)并予以鋼絲或縫線捆扎固定，從而緩解患者的臨床癥狀并恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能[7]。

但有研究[8-9]表明，髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位治療中，需作一長(zhǎng)切口和大范圍地切開(kāi)關(guān)節(jié)及游離骨折周圍組織，會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。而有研究[10-11]表明，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮空心螺釘結(jié)合鋼絲環(huán)扎是近年來(lái)應(yīng)用的一種微創(chuàng)術(shù)式，通過(guò)有限切開(kāi)關(guān)節(jié)組織，可有效減少患者創(chuàng)傷，并可借助關(guān)節(jié)鏡術(shù)野下，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位和修復(fù)。但也有研究[12-13]表明，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)雖可有效減少對(duì)患者的損傷，但其操作水平要求高，需對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)等熟悉，且其術(shù)野縮小，進(jìn)一步增加手術(shù)難度，易導(dǎo)致療效欠佳。

對(duì)此，本研究通過(guò)給予患者關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮空心螺釘結(jié)合鋼絲環(huán)扎與切開(kāi)復(fù)位治療，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開(kāi)組，表明關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮空心螺釘結(jié)合鋼絲環(huán)扎治療可有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，有利于患者的身體康復(fù)。這可能是由于在切開(kāi)復(fù)位治療中，其雖可通過(guò)大切口、大量分離關(guān)節(jié)內(nèi)組織擴(kuò)大視野以對(duì)骨折斷端及關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效的復(fù)位和修復(fù)，但也會(huì)對(duì)患者切口處皮膚和關(guān)節(jié)內(nèi)組織造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，如損傷血管、神經(jīng)等組織，增加切口感染、皮下血腫、活動(dòng)受限、行走時(shí)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14]，不利于患者術(shù)后康復(fù)而使住院時(shí)間較長(zhǎng)，還會(huì)導(dǎo)致骨折部位血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性受損而影響骨折部位組織的修復(fù)[15]，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)。而在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮空心螺釘結(jié)合鋼絲環(huán)扎中，可能由于其利用關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)技術(shù)，可有效減少減少切口大小和關(guān)節(jié)內(nèi)的組織損傷，不僅可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷所致切口復(fù)位中并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還使關(guān)節(jié)內(nèi)血管、神經(jīng)等組織得以有效的保護(hù)，有利于保護(hù)骨折部位血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，為患者骨折愈合創(chuàng)造更良好的修復(fù)調(diào)節(jié)，從而縮短患者的骨折愈合時(shí)間。同時(shí)，研究中關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后6個(gè)月Lysholm得分明顯高于切開(kāi)組，表明關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮空心螺釘結(jié)合鋼絲環(huán)扎治療可有效促進(jìn)患者近期功能的恢復(fù)。這可能是由于在關(guān)節(jié)鏡下，可近似于直視條件下盡可能的對(duì)骨折斷端及關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效的復(fù)位和修復(fù)，且其還可對(duì)關(guān)節(jié)腔積血、滑膜、交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨及半月板等損傷進(jìn)行處理，并有效減少了對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)血管、神經(jīng)等組織損傷，有利于修復(fù)和保護(hù)關(guān)節(jié)內(nèi)的生物學(xué)環(huán)境，使患者可更好、更快地愈合骨折以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。而研究隨訪12個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡組和切開(kāi)組術(shù)后12個(gè)月Lysholm得分基本相同，表明關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮空心螺釘結(jié)合鋼絲環(huán)扎治療也具有良好的遠(yuǎn)期療效。這可能是由于隨著時(shí)間的延伸，所有患者的骨折也逐漸愈合，且2種術(shù)式均可有效使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，進(jìn)而可使患者有效恢復(fù)髕骨作為膝關(guān)節(jié)伸膝裝置中間結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)性能，從而使患者可恢復(fù)良好的膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，與切開(kāi)復(fù)位比較，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮空心螺釘結(jié)合鋼絲環(huán)扎治療髕骨骨折具有良好的遠(yuǎn)期療效，但可有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，有利于患者近期功能的恢復(fù)。