補(bǔ)陽還五湯對進(jìn)展型腦梗死病人急性期及恢復(fù)期的療效觀察

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進(jìn)展型腦梗死是指在腦卒中發(fā)生后，雖經(jīng)臨床積極正確治療和預(yù)防，而卒中的病理過程仍在繼續(xù)發(fā)生并擴(kuò)大，導(dǎo)致神經(jīng)缺損癥狀和體征在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)嚴(yán)重惡化[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)展型腦卒中臨床發(fā)病率占缺血性卒中的29%～37%，因?yàn)槠鋰?yán)重影響了病人的神經(jīng)功能，導(dǎo)致致殘率和病死率均較高[2]。進(jìn)展型腦梗死預(yù)測相對困難、致殘率高及難以進(jìn)行積極有效的干預(yù)治療。目前對于進(jìn)展型腦梗死的因素及發(fā)病機(jī)制仍然沒有確切的結(jié)論。糖尿病、發(fā)熱、纖維蛋白原升高以及高密度脂蛋白水平降低是導(dǎo)致進(jìn)展型腦梗死的高危因素。而頭頸部大血管狹窄則是進(jìn)展型腦梗死的獨(dú)立預(yù)測機(jī)制[2]。目前治療手段主要通過超早期靜脈溶栓、取栓及支架成形術(shù)等使閉塞血管再通，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，血壓調(diào)控，改善血容量，全身支持治療。但對于時(shí)間窗外及不符合上述療法指證者尚無確切有效的處理辦法。

進(jìn)展型腦梗死屬中醫(yī)中風(fēng)范疇，缺血性中風(fēng)的核心病機(jī)在于脈絡(luò)瘀阻，而氣虛是導(dǎo)致脈絡(luò)血瘀的重要原因，缺血性中風(fēng)病人均不同程度存在氣虛癥狀，而血瘀則是氣虛的結(jié)果，久之會(huì)加重氣虛癥狀[3]。氣虛血瘀辨證分型貫穿于缺血性卒中急性期、亞急性期及后遺癥期。清代醫(yī)家王清任創(chuàng)立 “補(bǔ)陽還五湯”[4]。多用于治療中風(fēng)后遺癥之氣虛血瘀證，用于治療中風(fēng)急性期及亞急性期較少見，進(jìn)展型腦梗死多合并氣虛血瘀證。本研究觀察了68例進(jìn)展型腦梗死合并氣虛血瘀證病人，嘗試在急性期及早期恢復(fù)期聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯益氣活血法進(jìn)行治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2014年2月—2017年2月收治入院的68例進(jìn)展型腦梗死病人，所有入選病人均在發(fā)病24 h后神經(jīng)功能缺損癥狀仍有不同程度的持續(xù)加重[1]。按隨機(jī)貫序抽樣法將所有病人分為對照組與觀察組，每組34例。對照組：男19例，女15例；年齡(59.7±6.2)歲；發(fā)病時(shí)間(38.2±7.9)h。觀察組：男18例，女16例；年齡(66.0±5.9)歲；發(fā)病時(shí)間(37.0±7.8)h。兩組間性別、年齡、梗死部位、各個(gè)危險(xiǎn)因素、是否伴有血管狹窄評(píng)分比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較 例

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2003年全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)[5]：①發(fā)病時(shí)間6 h～72 h；起病后不經(jīng)治療或者經(jīng)過常規(guī)治療1周內(nèi)病情仍然進(jìn)展；病人主觀上或客觀上病情在發(fā)病基礎(chǔ)上逐漸加重；肢體肌力下降1級(jí)或1級(jí)以上；病情加重后排除出血性梗死及其他疾病因素的影響。②符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[6]中“氣虛血瘀證”診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為半身不遂、言語失利，次癥為氣短乏力、舌質(zhì)暗淡、苔白膩、脈沉細(xì)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合溶栓治療且已接受靜脈或動(dòng)脈溶栓者；②接受血管內(nèi)治療的腦梗死急性期病人；③大面積卒中后行開顱減壓術(shù)者；④合并其他嚴(yán)重疾病并處于急性期者；⑤有意識(shí)障礙或者存在嚴(yán)重并發(fā)癥，而不能完成檢查及神經(jīng)功能評(píng)估的病人；⑥美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分小于5分或大于22分者。

1.3 治療方法 所有病人均接受阿司匹林(德國拜耳) 100 mg(口服，1次/日)、氯吡格雷(波立維，法國賽諾菲)75 mg(口服，1次/日)、阿托伐他汀鈣片(立普妥，美國輝瑞)20 mg(口服，1次/日)，急性期給予奧拉西坦注射液(廣東世信)3 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL(靜脈輸注，1次/日)、依達(dá)拉奉注射液(南京先聲)30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL(靜脈輸注，2次/日)，并予以低分子右旋糖酐(針對有頭頸部大血管狹窄灌注不足者)、甘露醇(針對腦水腫效應(yīng)者)、控制血糖、穩(wěn)定血壓等常規(guī)干預(yù)。對照組予以上基礎(chǔ)治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯治療。以上除急性期靜脈輸注14 d外，其余治療措施均持續(xù)2個(gè)月。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對卒中單元的醫(yī)師經(jīng)腦卒中評(píng)定方式等相關(guān)培訓(xùn)后進(jìn)行基線評(píng)分，2個(gè)月后對入組后所有病人進(jìn)行隨訪評(píng)分，方式上采用電話預(yù)約、家訪或門診復(fù)診、路途遙遠(yuǎn)不能親訪者采用微信或微信視頻等方式，評(píng)估所有病人卒中神經(jīng)功能缺損恢復(fù)及轉(zhuǎn)歸預(yù)后情況。觀察兩組治療前后NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)(BI)以及臨床療效果。臨床治療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定?；净謴?fù)：≥81%，6分以下；顯著進(jìn)步：56%～81%；進(jìn)步：36%～55%；稍進(jìn)步：11%～35%；無變化：11%以下；惡化(包括死亡)：負(fù)值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)比較 兩組治療前NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)均較治療前及組間治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)比較(±s) 分

2.2 兩組臨床療效比較(見表3)

表3 兩組臨床治療效果比較

3 討 論

中醫(yī)中風(fēng)理論中強(qiáng)調(diào)氣血理論，而氣虛是導(dǎo)致脈絡(luò)血瘀的重要原因，缺血性中風(fēng)病人早期均不同程度存在氣虛癥狀，而血瘀則是氣虛的結(jié)果，久之反過來會(huì)加重氣虛癥狀。在氣虛血瘀的治法上，清代王清任較為獨(dú)到，他對于中風(fēng)氣血理論的一個(gè)重要貢獻(xiàn)便是提出氣虛血瘀理論，在其著作《醫(yī)林改錯(cuò)·癱痿論》[4]中專門設(shè)有“半身不遂條目”，創(chuàng)立補(bǔ)陽還五湯。他認(rèn)為人體陽氣為十成，“分布周身，左右各得其半”。半身不遂虧虛五成，只剩五成，十去其五則氣虧，因此若欲恢復(fù)必使氣足、血行、瘀去、絡(luò)通補(bǔ)其虧虛之“五”，此為“還五”，故方名為“補(bǔ)陽還五湯”。 本方重在補(bǔ)氣，同時(shí)運(yùn)用活血、通絡(luò)之代表藥物，主要用于中風(fēng)血瘀阻絡(luò)證正氣虧虛者，為漢方醫(yī)學(xué)的經(jīng)典方劑。此方重用黃芪，以大補(bǔ)元?dú)猓瑲馔?，在活血化瘀的同時(shí)不傷人體正氣，充分運(yùn)用了“氣行則血行”的中醫(yī)基本理論，襄助其余活血化瘀藥物充分發(fā)揮功效，實(shí)為此方君藥。當(dāng)歸活血和血，祛瘀而不傷正，為臣藥；桃仁、紅花、川芎、赤芍合用共行活血祛瘀功效；地龍長于通經(jīng)活絡(luò)，此5味共行佐藥之效。通觀全方，通補(bǔ)兼施，益氣活血，補(bǔ)氣為主，卻又補(bǔ)而不滯；化瘀為輔，活血藥均較輕用，故不傷正，祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)，用藥配伍俱顯巧妙合理?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，進(jìn)展型腦梗死中多發(fā)生于動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，引起斑塊不穩(wěn)定性所致，其獨(dú)立危險(xiǎn)因素多見于頸動(dòng)脈狹窄以及糖尿病病人[2]。急性進(jìn)展型卒中合并大血管嚴(yán)重狹窄的病人，腦部側(cè)支循環(huán)的血液供應(yīng)量不能迅速建立，嚴(yán)重影響其腦組織灌注，使病情進(jìn)一步惡化[7]?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為補(bǔ)陽還五湯功效符合缺血性腦卒中神經(jīng)功能損傷及恢復(fù)機(jī)制。本研究納入68例進(jìn)展型卒中病人，依照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，所入選病人均為中醫(yī)中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)病人，均無意識(shí)障礙。對于NIHSS評(píng)分<5分的病人，在臨床上屬小卒中病人，具備自我神經(jīng)修復(fù)功能，在基礎(chǔ)預(yù)防及治療后多數(shù)病人均可在不同時(shí)間窗內(nèi)完全恢復(fù)自理能力，為切實(shí)觀察療效，因此予以排除。對于NIHSS評(píng)分>22分或合并意識(shí)障礙的重癥卒中病人，在臨床Barthel評(píng)分的療效判定上尚屬困難，所以在此次研究中暫予以排除。

本研究旨在對于缺血性腦卒中急性期及恢復(fù)期進(jìn)行中藥方面的干預(yù)，觀察期為2個(gè)月，結(jié)果顯示，觀察組治療后觀察組NIHHS 評(píng)分明顯降低，Barthel指數(shù)明顯提高，且總有效率高于對照組(P<0.05)，說明補(bǔ)陽還五湯能改善病人的神經(jīng)功能缺損癥狀，提高生存質(zhì)量，預(yù)后良好。補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊在治療進(jìn)展型腦梗死急性期及恢復(fù)期的療效較為理想。