腦疝復(fù)位及天幕切開治療重型腦外傷小腦幕疝的臨床體會

，，

小腦幕疝是重型顱腦外傷病人常見的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致腦疝的主要原因?yàn)轱B內(nèi)壓升高壓迫局部腦組織并移位所致，如不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，可繼發(fā)腦干損傷，誘發(fā)腦梗死等，致殘率及致死率均較高[1-3]。對于重型腦外傷小腦幕疝病人，臨床上多以外科手術(shù)法為主，以降低顱內(nèi)高壓，減輕對腦組織產(chǎn)生的壓迫。在傳統(tǒng)的常規(guī)治療手術(shù)中，主要以去除骨瓣開顱血腫減壓術(shù)及切除失活的腦組織為主，但療效一般，病人病死率及致殘率較高[4-5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床上對于重型腦外傷小腦幕疝的治療方案不斷改善。本研究對比觀察對60例重型腦外傷小腦幕疝病人行腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)與常規(guī)去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，分析兩種方案的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選我院2013年12月—2015年12月收治的60例重型顱腦損傷小腦幕疝病人。依據(jù)治療方案分組，每組30例。治療組：男22例，女8例；年齡18歲～60歲(40.2歲±2.3歲)；受傷至入院時(shí)間0.5 h～31.0 h，平均4.5 h。致傷原因：車禍致傷19例，墜落傷7例，打擊傷4例；格拉斯哥昏迷評分3分～5分19例，6分～8分11例；雙側(cè)瞳孔散大17例，單側(cè)瞳孔散大13例；CT顯示腦內(nèi)血腫為主并腦挫裂傷7例，硬腦膜下血腫伴腦挫裂傷9例，彌漫性腦挫裂傷并腦腫脹6例，單純硬腦膜下巨大血腫伴或不伴輕度腦挫裂傷4例，硬腦膜外血腫并腦挫裂傷及嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔出血4例。對照組：男21例，女9例；年齡18歲～60歲(41.1歲±2.5歲)；受傷至入院時(shí)間0.5 h～28.0 h，平均4.8 h；致傷原因車禍致傷20例，墜落傷7例，打擊傷3例；格拉斯哥昏迷評分3分～5分20例，6分～8分10例；雙側(cè)瞳孔散大18例，單側(cè)瞳孔散大12例；CT顯示腦內(nèi)血腫為主并腦挫裂傷8例，硬腦膜下血腫伴腦挫裂傷9例，彌漫性腦挫裂傷并腦腫脹5例，單純硬腦膜下巨大血腫伴或不伴輕度腦挫裂傷5例，硬腦膜外血腫并腦挫裂傷及嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在一定可比性。

1.2 方法 對照組實(shí)施常規(guī)手術(shù)治療。進(jìn)行氣管插管全身麻醉，麻醉成功后進(jìn)行手術(shù)操作。依據(jù)術(shù)前CT影像結(jié)果對顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或腦腫脹側(cè)額、顳、頂部行大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，骨窗盡可能低至中顱凹底，并切除失活的腦組織及清除顱內(nèi)血腫等，減張縫合硬腦膜后將顱腔關(guān)閉。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上實(shí)施腦疝復(fù)位、天幕切開處理，行頭部近全偏，頂部略下垂，取擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，骨瓣開顱，骨窗足夠大，咬除部分蝶骨嵴，達(dá)中顱窩底，打開硬腦膜，必要時(shí)可以靜脈輸注20%甘露醇250 mL，待清除干凈失活的腦組織及血腫后腦壓充分降低后，在顯微鏡直視下將顳底腦組織用寬的腦壓板輕柔緩慢抬起，清除腦池內(nèi)積血，用生理鹽水沖洗中顱窩底內(nèi)側(cè)，逐步暴露天幕裂孔，并用0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗，輕柔上抬顳葉溝回及海馬回，并用腦棉片加以保護(hù)顳底，見腦脊液從天幕裂孔處涌出，說明小腦慕疝復(fù)位成功，并繼續(xù)使天幕裂孔充分的顯露，用尖刀將小腦幕中后三分之一處從內(nèi)向外切開(1.5～2.0) cm，出血部位實(shí)施低電流電凝止血。打開天幕裂孔和環(huán)池有大量腦脊液流出，說明顳葉鉤回疝恢復(fù)，后以時(shí)生理鹽水對基底池進(jìn)行反復(fù)的沖洗，留置引流管，于硬腦膜下放置引流管。后減張縫合硬腦膜，將顱腔關(guān)閉。

兩組術(shù)后均進(jìn)行相應(yīng)的脫水降顱壓、吸氧、營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用及保護(hù)胃黏膜、應(yīng)用抑酸藥物預(yù)防應(yīng)激性消化道出血等綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組術(shù)后進(jìn)行為期1年的隨訪，比較兩組疾病康復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 評定參照格拉斯哥預(yù)后評分?；謴?fù)良好：正常生活及工作不受影響或受輕微影響；輕度殘疾：可獨(dú)立生活，但無法正常工作，需要他人協(xié)助；重度殘疾：雖意識清醒，但生活及工作均需要他人協(xié)助；植物生存；死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較 治療組恢復(fù)良好及輕度殘疾比率高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較 例(%)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組在大腦后動(dòng)脈腦梗死、腦積水、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

對于重型顱腦損傷小腦幕疝病人，以往臨床上多使用開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，但該種手術(shù)治療僅對血腫及挫傷灶腦組織等進(jìn)行清除，但受壓組織未完全恢復(fù)，因此病人病死率仍較高[6]。根據(jù)腦疝形成的病理過程中，因病人術(shù)后顳葉溝回疝未復(fù)位，環(huán)池仍閉塞，中腦導(dǎo)水管仍受壓，腦脊液的循環(huán)仍受阻，腦壓下降不十分明顯，腦干仍受到相應(yīng)的壓迫，最終使得腦干功能衰竭致死。

在小腦幕疝天幕切開復(fù)位術(shù)中，需將顳底組織提起，使得嵌頓的顳葉恢復(fù)至原位。且通過將天幕裂孔切開，可解除天幕裂孔緣對于腦干部位的嵌頓壓迫，進(jìn)而達(dá)到改善病人預(yù)后的目的。本研究對病人進(jìn)行相應(yīng)的治療后，治療組恢復(fù)良好率及輕度殘疾率均明顯高于對照組(P<0.05)。在并發(fā)癥總發(fā)生率上明顯低于對照組，表明腦疝復(fù)位及天幕切開術(shù)治療重型顱腦外傷后腦疝優(yōu)勢明顯，可減輕對病人造成的傷害[7-8]。

結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對腦疝復(fù)位及天幕裂孔切開術(shù)中體會如下：術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，需考慮到骨窗足夠大并能夠盡量暴露到顱窩底。在進(jìn)行血腫清除時(shí)，需將顳極引流靜脈先阻斷，避免在顳底組織抬起過程中因拉斷而導(dǎo)致出血，對手術(shù)時(shí)間造成延誤[9]。在手術(shù)過程中，應(yīng)當(dāng)避免對顳后Labbe靜脈造成損傷，以免造成引流區(qū)嚴(yán)重水腫。在行天幕裂孔切開時(shí)，在直視下對于需切開處以低電流電凝燒灼處理，并以小尖刀切開1.5 cm～2.0 cm。注意保護(hù)與小腦幕緣并行的滑車神經(jīng)，若在過程中見腦脊液流出，需立即對腦脊液進(jìn)行吸除，以減低顱內(nèi)壓。在對天幕裂孔緣進(jìn)行燒灼時(shí)，不可使用高電流，避免熱傳導(dǎo)對腦干造成損傷[10]。 必須在顱內(nèi)病變已經(jīng)妥善處理并充分減壓的前提下上抬顳葉底部，操作輕柔，主要依靠上抬的力量和生理鹽水的沖洗達(dá)到腦疝復(fù)位，避免擠壓腦干引起新的損傷，術(shù)中麻醉配合并適時(shí)使用甘露醇等也是非常重要的[11]。

從術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析，對于腦外傷合并小腦幕疝病人，其術(shù)后主要的并發(fā)癥為大腦后動(dòng)脈梗死、腦積水及應(yīng)激性消化道出血。而積極控制并發(fā)癥的發(fā)生對于改善病人預(yù)后具有積極作用。其中，大腦后動(dòng)脈梗死為臨床上的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)大腦后動(dòng)脈梗死，則可導(dǎo)致大腦枕葉廣泛水腫，進(jìn)而使得病情加重，對病人的生命構(gòu)成威脅[12]。而對病人實(shí)施腦疝復(fù)位及天幕切開術(shù)，則可較好地改善這一情況，該種操作可對大腦后動(dòng)脈壓迫及嵌頓進(jìn)行接觸，并結(jié)合使用鈣離子拮抗劑等藥物對血管進(jìn)行擴(kuò)張，降低大腦后動(dòng)脈腦梗死的發(fā)生。本次研究結(jié)果提示，治療組大腦后動(dòng)脈腦梗死率為0，而對照組為6.7%(P<0.05)。

腦疝復(fù)位、天幕切開與常規(guī)手術(shù)治療重型腦外傷小腦幕腦疝的臨床效果相比，腦疝復(fù)位、天幕切開術(shù)對治療特重型顱腦損傷腦疝病人，提高了搶救成功率，降低了病殘率。腦疝復(fù)位、天幕切開治療術(shù)式可使更多病人受益。但在術(shù)后需積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而更好地改善病人預(yù)后。