加味小陷胸湯治療冠心病支架術(shù)后伴抑郁癥臨床觀察

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目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)已成為冠心病治療的重要方法之一。然而由于手術(shù)帶來(lái)的相關(guān)性因素及對(duì)病人產(chǎn)生的負(fù)面影響，如顧慮支架術(shù)后再狹窄，擔(dān)心手術(shù)效果，對(duì)疾病預(yù)后的不確定感，支架費(fèi)用造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，社會(huì)功能受限以及自身的敏感性格等諸多因素影響[1-3]，使部分病人PCI術(shù)后存在不同程度的焦慮抑郁癥狀，嚴(yán)重影響臨床療效和遠(yuǎn)期預(yù)后。國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十五”重點(diǎn)學(xué)科心血管科帶頭人、全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、河北省名中醫(yī)劉玉潔，運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方加味小陷胸湯治療冠心病PCI術(shù)后伴痰熱互結(jié)型抑郁證病人取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 抑郁狀態(tài)診斷符合第3版《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定，辨證為：痰熱互結(jié)證，臨床表現(xiàn)為胸脘痞悶，按之則痛，或心胸悶痛不適，或咳痰黃稠，伴情緒低落、興趣低下、易于疲勞、易怒善哭、健忘失眠、食欲性欲減退、舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合冠心病PCI術(shù)后診斷標(biāo)準(zhǔn)，且漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥20分；②病例資料完整者； ③年齡<85歲；④能自主表達(dá)，無(wú)意識(shí)錯(cuò)亂存在，分析處理問(wèn)題條理性存在；⑤知情同意者，配合檢查、治療與四診信息調(diào)查采集。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往精神病史并接受治療者；伴嚴(yán)重腦血管病后遺癥者；伴有惡性腫瘤病人；伴有嚴(yán)重肝腎功能不全者；伴有嚴(yán)重感染者；合并有糖尿病等慢性疾病的不穩(wěn)定期；年齡> 75歲；術(shù)前抑郁病史及家族史；不能配合調(diào)查者。

1.4 一般資料 病例來(lái)源于2015年1月—2016年9月唐山市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診及病區(qū)收治的冠心病PCI術(shù)后伴抑郁癥病人60例，女33例，男27例。按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和治療組，每組30例。治療組，男14例，女16例；年齡50歲～85歲，平均59.8歲；支架置入1個(gè)～4個(gè)，平均2.6個(gè)；病程1年～3年，平均6.7個(gè)月。對(duì)照組、男13 例 女17例；年齡46歲～85歲，平均63.3歲；支架置入1個(gè)～4個(gè)，平均2.5個(gè)；病程1年～3年，平均5.8個(gè)月。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.5 治療方法 對(duì)照組， 冠心病PCI術(shù)后予常規(guī)藥物治療(拜阿司匹林、波立維、異山梨酯、倍他樂(lè)克、立普妥等)，加服黛力新(氟派噻噸美利曲辛片，丹麥靈北制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130126 )0.5 mg， 1次/日，根據(jù)病情酌情增加至1次/早，1次/午，3個(gè)月為1個(gè)療程。治療組、冠心病PCI術(shù)后常規(guī)藥物治療(拜阿司匹林、波立維、消心痛、倍他樂(lè)克、立普妥等)，予口服加味小陷胸湯(唐山市中醫(yī)醫(yī)院劉玉潔主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方)，方藥組成：黃連6 g， 半夏12 g， 栝樓30 g， 丹參15 g， 海藻10 g， 大黃5 g。水煎服 1劑/日，每劑水煎至400 mL，早晚溫服。3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察治療前后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分，臨床癥狀改善程度即積分變化；統(tǒng)計(jì)中醫(yī)證候，對(duì)各個(gè)證候分布情況進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。并在治療前后進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂等生化指標(biāo)及心電圖檢查，觀察不良反應(yīng)。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，<70%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療3個(gè)月后兩組臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組HAMD評(píng)分比較 治療前兩組HAMD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后，治療組HAMD評(píng)分略低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組HAMD評(píng)分比較(±s) 分

2.3 兩組中醫(yī)證候比較 治療組治療后中醫(yī)證候改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)證候臨床表現(xiàn)比較 例

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 治療組未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，對(duì)照組出現(xiàn)明顯口干2例，便秘1例。

3 討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，競(jìng)爭(zhēng)和壓力的不斷加劇，不良生活方式及社會(huì)老齡化加速的來(lái)臨，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD) 的發(fā)病率日益增多。CHD 作為一種典型的心身疾病[7]，嚴(yán)重危害我國(guó)人民身體健康。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)作為一種新型、有效的治療冠心病的手段，為越來(lái)越多的冠心病病人所接受并從中獲益，但其并發(fā)癥如術(shù)后再狹窄、心絞痛、抑郁癥等，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。多項(xiàng)研究表明，PCI 手術(shù)可以獨(dú)立導(dǎo)致病人出現(xiàn)抑郁和(或)焦慮癥狀[8]，而抑郁癥是冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)總病死率及預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-13]。研究表明，有超過(guò)3倍的高風(fēng)險(xiǎn)臨床事件的發(fā)生與PCI 術(shù)后抑郁和焦慮狀態(tài)有關(guān)[14]。

在氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)干預(yù)老年冠心病PCI 伴焦慮抑郁病人的臨床療效中發(fā)現(xiàn)，氟哌噻噸和美利曲辛可明顯改善老年冠心病PCI 術(shù)后病人的焦慮抑郁癥狀[15]，且黛力新對(duì)改善PCI 術(shù)后病人的其他心理障礙療效顯著[16]。另有研究表明，氟哌噻噸和美利曲辛片聯(lián)合常規(guī)藥物治療，可明顯改善PCI 術(shù)后心絞痛癥狀[17]，心電圖改善(ST段正?；驂旱?.05 mV) 總有效率達(dá)100%，焦慮抑郁癥狀好轉(zhuǎn)率達(dá)95% 以上[18]。但臨床觀察部分病人口服黛力新后出現(xiàn)較嚴(yán)重的口干、便秘、頭暈、震顫、不安、躁動(dòng)等反應(yīng)，部分病人對(duì)此藥某種成分過(guò)敏而不能耐受。為此，部分病人就診于中醫(yī)中藥進(jìn)行治療。

劉玉潔主任醫(yī)師認(rèn)為，由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足、高昂的手術(shù)費(fèi)用造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、對(duì)手術(shù)安全性及手術(shù)效果缺乏了解、對(duì)醫(yī)務(wù)人員過(guò)分挑剔、怕疼痛，加之手術(shù)后原有的生活規(guī)律被打破，或明顯不適感，對(duì)手術(shù)效果不滿等諸多因素的影響，引起部分冠心病病人介入術(shù)后抑郁癥的發(fā)生。結(jié)合中醫(yī)病因病機(jī)分析為，心絡(luò)受損，瘀血內(nèi)停，瘀而化熱，致熱毒內(nèi)蘊(yùn)；憂思傷心脾，心氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，脾虛生痰，痰濕內(nèi)生，經(jīng)脈不利，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)疏泄失常，氣血逆亂，因此發(fā)為郁證。故治療宜從痰瘀熱毒。小陷胸湯在《傷寒論》中載有：“小結(jié)胸病，正在心下， 按之則痛， 脈浮滑者”之據(jù)， 臨床多取其清熱化痰之功， 劉老師在其基礎(chǔ)上加丹參15 g、 海藻10 g、 大黃5 g用于治療冠心病PCI術(shù)后伴抑郁癥病人，療效佳。方中瓜蔞清熱化痰、祛濁寬胸、通陽(yáng)宣痹； 黃連清熱燥濕， 瀉火解毒； 法半夏化痰祛濁； 再加丹參活血化瘀， 通絡(luò)止痛； 海藻軟堅(jiān)化痰； 大黃清熱瀉火解毒，活血祛瘀， 導(dǎo)熱毒瘀血下行， 使邪有出路。諸藥合用 共奏清熱解毒、活血祛痰通絡(luò)之效。伴煩熱汗出加桑葉30 g、 浮小麥30 g、 紫貝齒40 g；伴失眠多夢(mèng)加炒棗仁30 g、遠(yuǎn)志10 g、夜交藤40 g、合歡花30 g；伴頭暈?zāi)垦＜犹炻?5 g、鉤藤18 g、葛根30 g、夏枯草15 g；伴頭痛較甚加僵蠶10 g、白蒺藜10 g 。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用加味小陷胸湯治療冠心病PCI 術(shù)后抑郁癥與對(duì)照組療效相當(dāng)，且治療組HAMD評(píng)分略低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療前后中醫(yī)證候臨床表現(xiàn)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且發(fā)生不良反應(yīng)少。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用加味小陷胸湯治療冠心病PCI 術(shù)后抑郁癥療效相當(dāng)。