強(qiáng)化降壓方案對陳舊性心肌梗死合并心力衰竭病人心臟功能、hs-CRP及不良事件的影響

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陳舊性心肌梗死病人因心臟泵血能力降低，心排血量無法滿足機(jī)體需要，重要組織器官血流灌注減少，最終誘發(fā)肺循環(huán)、體循環(huán)淤血甚至充血性心力衰竭，嚴(yán)重威脅生命安全[1]。目前陳舊性心肌梗死合并心力衰竭(CHF)治療主要采用包括β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等降壓藥物[2]。大量研究顯示，單一降壓藥物應(yīng)用難以有效控制病情進(jìn)展，而聯(lián)合兩種及以上藥物進(jìn)行強(qiáng)化降壓以使病人獲得更佳臨床受益尚無明確定論[3]。本研究以我院2013年1月—2015年12月收治的陳舊性心肌梗死合并CHF病人150例為研究對象，采用依那普利、坎地沙坦及二者聯(lián)用治療，探討強(qiáng)化降壓方案對陳舊性心肌梗死合并CHF病人心臟功能、生活質(zhì)量及不良事件的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年1月—2015年12月收治的陳舊性心肌梗死合并CHF病人共150例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(50例)、B組(50例)及C組(50例)。A組，男32例，女18例；年齡47歲～65歲(57.23歲±6.44歲)；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級29例，Ⅳ級11例。B組，男29例，女21例；年齡48歲～65歲(57.40歲±6.48歲)；

Ⅱ級13例，Ⅲ級28例，Ⅳ級9例。C組，男33例，女17例；年齡45歲～64歲(57.15歲±6.39歲)；Ⅱ級11例，Ⅲ級32例，Ⅳ級7例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)心電圖和影像學(xué)檢查確診陳舊性心肌梗死；符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；NYHA心功能分級Ⅱ級～Ⅳ級[4]；年齡18歲～65歲；研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；病人及家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 先天性心臟病；急性心肌梗死及心肌炎；嚴(yán)重肝腎功能障礙；血液系統(tǒng)疾病；惡性腫瘤；免疫系統(tǒng)疾病；精神系統(tǒng)疾病；研究藥物過敏；臨床資料不全。

1.2 治療方法 入選病人均給予對癥干預(yù)，包括利尿劑、地高辛、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、抗凝劑及運(yùn)動飲食療法等。A組給予依那普利(上海壽如松藥業(yè)泌陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083405，規(guī)格5 mg)口服，初始劑量為5 mg/d，如癥狀未見明顯緩解于 2周后增至10 mg/d。B組給予坎地沙坦(福州屏山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090124，規(guī)格4 mg)口服，初始劑量為4 mg/d，如癥狀未見明顯緩解于 2周后增至(8～12)mg/d。C組則給予依那普利聯(lián)合坎地沙坦口服治療，藥物生產(chǎn)廠家、國藥準(zhǔn)字、規(guī)格及用法用量均與A組、B組一致。3組治療時(shí)間均為6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①心臟功能指標(biāo)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期容積(LVESV)及左心室舒張末期容積(LVEDV)，檢測儀器采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)iE33型心臟彩色多普勒超聲診斷儀。②內(nèi)皮功能指標(biāo)，內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(FMD)和非內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(GMD)，仰臥位下行右側(cè)上臂肱動脈檢測，檢測儀器同心臟功能。③hs-CRP水平檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由上海酶聯(lián)生物技術(shù)有限公司提供。④運(yùn)動耐力評價(jià)采用6 min步行試驗(yàn)(6MWT)試驗(yàn)。⑤隨訪6個月，記錄病人腦卒中、惡性心律失常及死亡發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：臨床癥狀明顯緩解，心功能改善2級；有效：臨床癥狀有所緩解，心功能改善1級；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 3組病人臨床療效比較 治療6個月后統(tǒng)計(jì)療效，C組臨床療效優(yōu)于A組、B組(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組病人臨床療效比較

2.2 3組治療前后心臟功能指標(biāo)水平 C組治療后心臟功能指標(biāo)優(yōu)于A組、B組及本組治療前(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后心臟功能指標(biāo)水平比較(±s)

2.3 3組病人治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)水平 C組治療后FMD水平高于A組、B組及本組治療前(P<0.05)，3組治療前后GMD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)比較(±s) %

2.4 3組治療前后hs-CRP和6MWT水平 C組治療后hs-CRP和6MWT水平優(yōu)于A組、B組及本組治療前(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后hs-CRP和6MWT水平比較(±s)

2.5 3組不良事件發(fā)生率 C組不良事件發(fā)生率低于A組、B組(P<0.05)。詳見表5。

表5 3組不良事件發(fā)生率比較

3 討 論

陳舊性心肌梗死是一類心內(nèi)科常見危重癥，因心肌組織大面積壞死，存在嚴(yán)重缺血現(xiàn)象，收縮射血功能及心排血量隨之降低，進(jìn)展出現(xiàn)心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)居高不下。陳舊性心肌梗死合并CHF病人病情進(jìn)展復(fù)雜，給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn)，近年來研究證實(shí)，其病情發(fā)生發(fā)展與血管緊張素Ⅱ密切相關(guān)[5-6]。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑已被證實(shí)能夠抑制機(jī)體血管緊張素Ⅱ合成釋放，上調(diào)緩激肽水平，進(jìn)而有效干擾心肌重構(gòu)進(jìn)程[7]；但其難以達(dá)到血管緊張素Ⅱ良好抑制作用，在拮抗血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)方面效果欠佳；同時(shí)長期口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑后，病人體內(nèi)血管緊張素Ⅱ顯著上升，易誘發(fā)明顯藥物不良反應(yīng)[8]。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑具有明確血管緊張素Ⅱ抑制作用；而血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用已被大量研究證實(shí)在延緩CHF病人病情進(jìn)展，改善臨床預(yù)后方面具有明確優(yōu)勢[9]，但對于陳舊性心肌梗死合并CHF病人聯(lián)合用藥能否較單一用藥獲得更佳治療效果尚無明確定論。

坎地沙坦是一種新型血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，廣泛應(yīng)用于心力衰竭臨床治療。有研究顯示，心臟內(nèi)血管緊張素Ⅱ中80%以上為非血管緊張素轉(zhuǎn)換酶合成，故單純給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑難以實(shí)現(xiàn)良好血管緊張度Ⅱ阻斷作用，無法控制心力衰竭病情進(jìn)展[10]。而依那普利則屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可高選擇性結(jié)合血管緊張素Ⅱ受體，激活血管緊張素Ⅱ受體，繼而發(fā)揮有效血管保護(hù)作用；同時(shí)還能夠作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，有效降低血壓水平，延緩心肌重構(gòu)進(jìn)程[11-12]。

本研究中，C組臨床療效均優(yōu)于A組、B組(P<0.05)；C組治療后心臟功能指標(biāo)和6MWT水平均優(yōu)于A組、B組及本組治療前(P<0.05)，降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用治療陳舊性心肌梗死合并CHF在緩解心力衰竭癥狀，改善心臟功能及提高運(yùn)動耐力方面優(yōu)勢明顯。C組治療后FMD和hs-CRP水平優(yōu)于A組、B組及本組治療前(P<0.05)，依那普利聯(lián)合坎地沙坦用于陳舊性心肌梗死合并CHF病人治療有助于改善血管內(nèi)皮功能，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)水平，這可能是該方案具有更佳臨床療效關(guān)鍵機(jī)制之一。已有研究顯示，血管內(nèi)皮功能與心血管疾病病情進(jìn)展與預(yù)后具有相關(guān)性；內(nèi)皮細(xì)胞在乙酰膽堿或反應(yīng)性充血等刺激下形成FMD和內(nèi)皮衍生舒張子，誘發(fā)血管舒張[13-14]；肱動脈FMD作為血管功能異常早期最為敏感檢測指標(biāo)，其水平越高則提示血管內(nèi)皮功能越佳，作為重要炎癥反應(yīng)標(biāo)志和促炎細(xì)胞因子之一，hs-CRP水平與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)，隨著血漿 hs-CRP水平升高，病人心血管意外事件發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著提高[15]。炎癥反應(yīng)在心力衰竭病人心室重構(gòu)發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，促炎及炎性細(xì)胞因子均可對心肌細(xì)胞凋亡、心肌收縮力降低及異常氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮一定誘導(dǎo)作用，其水平上升可加重機(jī)體血流動力學(xué)不穩(wěn)定現(xiàn)象[16]。C組病人不良事件發(fā)生率低于A組、B組(P<0.05)，陳舊性心肌梗死合并CHF病人給予強(qiáng)化降壓方案治療可降低不良事件發(fā)生概率，在改善遠(yuǎn)期預(yù)后方面優(yōu)勢明顯。

強(qiáng)化降壓方案治療陳舊性心肌梗死合并CHF可緩解臨床癥狀，改善心臟和內(nèi)皮舒縮功能，降低炎癥反應(yīng)水平，提高運(yùn)動耐力，且有助于減少不良事件發(fā)生。