左旋卡尼汀聯(lián)合丹紅注射液對急性冠脈綜合征病人游離脂肪酸水平及預后的影響

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急性冠狀動脈綜合征(ACS)是冠心病的一種嚴重急癥表現(xiàn)，是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)冠脈嚴重狹窄甚至閉塞為病理基礎，使心肌血流量急劇減少，產(chǎn)生的一組臨床綜合征[1]。ACS包括急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)等類型，嚴重者可出現(xiàn)惡性心律失常、心力衰竭和心源性休克，甚至猝死，嚴重影響病人的生命安全和生活質(zhì)量。近年來，隨著人口老齡化發(fā)展、人們生活水平的提高和飲食習慣的改變，冠心病的發(fā)病率呈逐年增長的趨勢，ACS的患病率也逐年增長[2]。隨著醫(yī)療科技的快速發(fā)展，對ACS的病理基礎和臨床診治取得長足的進展，及時恰當?shù)乃幬镏委煛⒔槿胫委熀褪中g治療等綜合治療措施的應用，降低了ACS的病死率，但并發(fā)癥的發(fā)生率和疾病預后一直是臨床研究的重點課題。有研究報道，對心肌梗死病人采用中西醫(yī)結(jié)合的心臟康復治療，能降低的心血管事件發(fā)生率[3]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2016年6月收治的符合診斷標準的NSTE-ACS病人70例，所有病人均為首次發(fā)作，表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性心前區(qū)壓榨性疼痛，并經(jīng)心電圖、運動平板、冠狀動脈造影和心肌損傷標志物等檢查確診，符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制訂的診斷標準[4]。男39例，女21例；年齡43歲～78歲(58.2歲±6.3歲)；病程2 h～11 h(4.8 h±1.2 h)。心電圖出現(xiàn)ST-T波動態(tài)變化39例，血漿游離脂肪酸(FFA)水平(1.83±0.32)mmol/L，肌鈣蛋白I(cTnI)為(0.15±0.06)ng/mL，肌酸激酶同工酶(CK-MB)為(3.51±1.22)ng/mL；合并糖尿病22例，高血壓病19例；行抗栓治療32例，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)26例，抗栓+PCI治療12例。入選病人及其家屬知情同意，分為觀察組與對照組，每組35例。兩組臨床資料、病情程度等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 ①對照組：一經(jīng)接診，立即囑病人平臥休息，進行心電監(jiān)測，給予硝酸甘油0.5 mg舌下含服；面罩加壓吸氧，必要時氣管插管進行輔助通氣；必要時皮下注射嗎啡鎮(zhèn)痛，緩解病人疼痛和安撫情緒。用GRACE積分系統(tǒng)對心肌缺血風險進行危險評估和分級，積極行抗栓治療，氯吡格雷抗血小板治療，(300～600) mg初始負荷量口服，以75 mg/d繼續(xù)服用；使用低分子肝素鈉或華法林抗凝治療，注意監(jiān)測國際凝血標準化比值(INR)。按需合理使用β受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ拮抗劑(ARB)等藥物，以期縮小心肌梗死面積，減少室顫等惡性心律失常、心肌再梗死和心力衰竭等病癥，降低病死率。根據(jù)病人的年齡、病程、心電圖、心功能、血流動力學指標和心肌損傷標志物、合并癥等情況，綜合評估GRACE積分，并按需積極給予PCI治療，力爭在12 h～24 h內(nèi)進行。②觀察組：在對照組治療基礎上，左卡尼汀注射液(步長倍通，常州蘭陵制藥有限公司，國藥準字：H20000543，每支10 mL)2.0 g～3.0 g加入0.9%生理鹽水250 mL中緩慢靜脈輸注，每日1次；丹紅注射液(雷卡，山東丹紅制藥有限公司，國藥準字：H20026866；每支5 g/mL)20 mL～40 mL加入5%葡萄糖溶液或0.9%生理鹽水250 mL中緩慢靜脈輸注，每日1次，連續(xù)使用14 d為1個療效。

1.3 觀察指標 治療前和治療后第3天、第7天、第14天時抽取肘靜脈血，檢測FFA水平。治療1周后，檢測CK-MB、cTnI、腦鈉肽(BNP)和超敏C-反應蛋白(hs-CRP)等指標。治療2周后，檢測左室射血分數(shù)(LVEF)和每搏出量(SV)，行心功能Killip分級和GRACE評分測評；觀察惡性心律失常、心力衰竭、猝死和心肌梗死后綜合征等心血管不良事件的發(fā)生率。觀察藥物不良反應，并及時做出相應的處理。

2 結(jié) 果

2.1 兩組FFA水平的動態(tài)比較 兩組FFA水平在治療前明顯升高，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。第3天時達到最高峰，第7天開始下降，第14天已明顯下降；但觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組FFA水平的動態(tài)比較(±s) mmol/L

2.2 兩組心臟相關指標的比較 治療1周后，觀察組cTnI、CK-MB和hs-CRP均明顯低于對照組，LVEF高于對照組，Killip分級明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組心臟相關指標比較(±s)

2.3 兩組心血管不良事件比較 治療1周后，觀察組惡性心律失常、心力衰竭、猝死和心肌梗死后遺癥等心血管不良事件的發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組心血管不良事件比較 例(%)

2.4 兩組藥物不良反應 兩組均出現(xiàn)上腹部不適、惡心、皮疹、面色潮紅等輕度藥物不良反應，經(jīng)處理后緩解。觀察組出現(xiàn)4例(11.43%)，對照組出現(xiàn)3例(8.57%)。兩組不良反應率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

游離脂肪酸中性脂肪脂解產(chǎn)生，是細胞膜脂質(zhì)結(jié)構和前列環(huán)素合作的供體，能為骨骼肌、肝臟和心肌提供生理所需的基礎能量，作為機體脂質(zhì)代謝的指標之一[5]。血液中的游離脂肪酸水平受激素敏感性脂肪酶、脂蛋白酶和乙酰輔酶A羧化酶等調(diào)節(jié)，胰島素作為最重要的抗脂解激素，能促進脂肪的合成和抑制脂肪的分解，當病人出現(xiàn)胰島素抵抗(IR)時遂出現(xiàn)高FFA血癥；反之血漿FFA水平也影響胰島素的分泌。有研究證明，F(xiàn)FA水平升高能使一氧化氮(NO)生成減少，抑制血流剪切應力和乙酰膽堿以及引起胰島素等刺激血管內(nèi)皮依賴性血管擴張，誘導氧化反應引起氧自由基產(chǎn)生，血管平滑肌活性下降，導致血管內(nèi)皮細胞功能障礙[6]。血管內(nèi)皮細胞在刺激和抑制血管平滑肌移行、增殖、凝血和纖溶以及血管舒張和收縮等多方面起著重要的平衡作用，一旦其功能發(fā)生障礙，使血管壁受損，內(nèi)皮細胞通透性增高，利于脂蛋白殘粒滲透到內(nèi)膜下，導致動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。高濃度的FFA水平還可促使過氧化物酶增生物激活，引發(fā)機體的炎癥反應，hs-CRP和血清胱抑素C(Cys C)等指標相應增高，參與冠脈粥樣硬化的發(fā)展，促發(fā)ACS的形成[7]。因此，F(xiàn)FA水平升高是心血管疾病的重要危險因子，是心源性猝死的獨立危險因素，特別是合并有糖尿病或者IR者。ACS發(fā)生時，心肌發(fā)生缺血或再灌注，其能量代謝發(fā)生改變，長鏈脂肪酸的酯化和氧化供能減少，心肌纖維中的FFA水平降低，可供正常心肌細胞膜代謝的FFA減少；脂肪氧化增加，糖酵解能力增強，產(chǎn)生過多的乳酸，心肌細胞泵出H+和泵入Ca2+，細胞內(nèi)的Ca2+過量，加重了心肌細胞的損傷[8]。左旋卡尼汀是機體能量代謝中必需的天然物質(zhì)，主要作用是促進脂類代謝。給心肌補充左旋卡尼汀可增加細胞內(nèi)濃度，促使長鏈脂肪酸進入線粒體內(nèi)進行β氧化，減少組織中的酰基水平，防止長鏈脂酰CoA的堆積，促使葡萄糖有氧氧化，抑制丙酮酸氧化，降低血漿中FFA水平，從而保護和減少心肌細胞線粒體的損傷[9]。增加NADH細胞色素還原酶和氧化酶的活性，促使ATP生成，改善心肌細胞的代謝功能，防止氧自由基堆積，減少惡性心律失常的發(fā)生；調(diào)節(jié)輔酶A和游離輔酶A的比率以及血氨水平，減輕氧化誘導的膜磷脂損害，減少心肌缺血引起的細胞凋亡和繼發(fā)性左心室重構，降低了心肌缺血和再灌注，促進心肌細胞的恢復，降低了心力衰竭的發(fā)生。殷憲剛等[10]研究左旋卡尼汀治療PCI病人，在圍術期心肌損傷標志物水平明顯降低，發(fā)生再次心肌梗死的概率減少。

中醫(yī)學將ACS列入真心痛、胸痹、心痛等范疇，在《內(nèi)經(jīng)》和《金匱要略》中均有記載，主要病機為氣血血瘀、正氣虛衰和血脈瘀滯，益氣活血、化瘀通絡是其治療大法[11]。丹紅注射液的主要成分為丹參和紅花，經(jīng)過現(xiàn)代制藥工藝制成的注射液，具有活血化瘀、通脈舒絡之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，丹參的藥效成分為丹參酮、丹參素和黃酮等，紅花的藥效成分為紅花黃色素和紅花甙。丹紅注射液能促進血管內(nèi)皮細胞生長因子的表達功能，提高血管內(nèi)皮細胞的存活力和代謝能力，穩(wěn)定易損斑塊；抑制過氧化物酶活性和hs-CRP生成，減輕血管壁炎癥反應。能擴張冠狀動脈、增加冠脈的血流量，改善血管的舒張和收縮功能；增強心肌收縮力，使振幅增大，提高心臟泵血功能，改善休克癥狀[12]；抑制缺血性心肌磷脂肌醇系統(tǒng)功能亢進，降低脂蛋白含量，改善心肌缺血缺氧癥狀；清除氧自由基，促進心肌細胞的修復與再生，抑制成纖維細胞的過度增生，減少和保護心肌再灌注損傷；抑制ADP誘導的紅細胞和血小板聚集作用，降低血液黏度，改善血液流變學指標[13]；提高肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能及調(diào)理素活性，減少肝細胞損害，以及鎮(zhèn)靜和降血脂等作用。

本研究中觀察組在治療1周后，心肌損傷標志物水平下降幅度和心臟功能相關指標改善幅度較為明顯，心血管不良事件的發(fā)生率降低，與對照組相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。何雅麗[14]研究證實聯(lián)合使用丹紅注射液治療效果明顯高于常規(guī)治療組；林學莉[15]研究證實，中西醫(yī)結(jié)合治療ACS能顯著降低病人病死率和惡性心律失常發(fā)生的風險。本研究中觀察組出現(xiàn)輕度不良反應，經(jīng)處理后緩解。宋雪利[16]研究發(fā)現(xiàn)左卡尼汀與中藥制劑聯(lián)合使用，未發(fā)生明顯不良反應，具有較高的安全性。

對于NSTE-ACS病人在常規(guī)治療的基礎上，采用左旋卡尼汀聯(lián)合丹紅注射液輔助治療，能降低血漿FFA和心肌損傷標志物水平，心臟功能相關指標明顯改善，心血管不良事件的發(fā)生率降低，而藥物不良反應率無明顯增加，提高了治療效果，增進了心臟功能，降低了心血管不良事件，改善了疾病預后，安全性較高。