整體推進 縮小差距

文 黃宇光

分級診療是國家醫(yī)改的重要組成部分，應(yīng)強調(diào)是“一把手”工程，要求各級醫(yī)院的一把手高度重視，與院長的考核掛鉤。

2018年5月23日國際權(quán)威學(xué)術(shù)期刊《柳葉刀》（Lancet）發(fā)布了全球醫(yī)療質(zhì)量和可及性（HAQ）指數(shù)排名，我國從2015年的全球第60位提高到2016年的第48位，是醫(yī)療質(zhì)量進步幅度最大的國家之一。其中，中國HAQ指數(shù)最高的是北京（91.5），最低的是西藏（48），醫(yī)療資源HAQ指數(shù)差異在43.5，可見我國醫(yī)療事業(yè)在整體快速發(fā)展的同時，仍然面臨著發(fā)展不平衡、不充分的矛盾。即使在醫(yī)療資源最好的北京地區(qū)，醫(yī)療資源配置不均衡的現(xiàn)象仍十分普遍。因此，國家提出精準扶貧戰(zhàn)略、中組部開展醫(yī)療人才“組團式”援藏、北京醫(yī)學(xué)會開展“牽手行動”等，無不關(guān)系到人民群眾的切身利益的呵護。而分級診療制度正是緩解醫(yī)療資源緊缺、合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。北京市于2017年3月22日發(fā)布了《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》， 一年多來，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐漸形成。三級醫(yī)院門急診量逐漸減少，人民群眾醫(yī)療費用負擔(dān)有所降低，分級診療初現(xiàn)成效。但是，客觀而言，分級診療的整體形勢并不樂觀，距離國家的既定目標仍有差距。

各級醫(yī)療機構(gòu)的評價體系應(yīng)差異化調(diào)整。盡管醫(yī)療改革后三甲醫(yī)院的整體門急診數(shù)量減少了，但醫(yī)院手術(shù)量卻逐年升高。“全國人民奔協(xié)和”是患者信任協(xié)和的體現(xiàn)，在復(fù)旦醫(yī)院排行榜綜合排名上，協(xié)和醫(yī)院連續(xù)八年排名第一。實際上大量在協(xié)和完成的常規(guī)手術(shù)是其他醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層醫(yī)院都可以完成的，但許多患者仍然選擇在協(xié)和進行治療，“排隊”等待手術(shù)數(shù)周甚至數(shù)月，這一現(xiàn)象需要我們反思。一方面，分級診療制度應(yīng)建立在充分的“多點執(zhí)醫(yī)”基礎(chǔ)上，讓人民群眾基層首診的意愿增強。另一方面，要體現(xiàn)“三甲醫(yī)院”的“功能性”。目前評價醫(yī)院臨床質(zhì)量的指標包括“手術(shù)量”“平均住院日”“空床率”等，這些指標的制定對于二級醫(yī)院、基層醫(yī)院是合理的，但對于三級甲等醫(yī)院，這樣的評價體系有待商榷，會無形中制約醫(yī)院的發(fā)展方向。努力縮短平均住院日，醫(yī)療的“量”提高了，“質(zhì)”卻難以保障。 因此應(yīng)提倡各級醫(yī)療機構(gòu)的績效考核區(qū)別對待。

各級醫(yī)療機構(gòu)的評價體系應(yīng)差異化調(diào)整

攝影 張斯偉

雙向轉(zhuǎn)診的實施方案急需規(guī)范化流程和激勵機制。雙向轉(zhuǎn)診的意義在于根據(jù)患者病情和治療情況，在適當(dāng)?shù)臅r機進行轉(zhuǎn)診?；颊卟∏閲乐鼗蛞呻y病轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院，在上級醫(yī)院的病人病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)向基層醫(yī)院。雙向轉(zhuǎn)診的難點在于，首先，如果基層到上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診能做到簡單易行，患者就可以接受在基層醫(yī)院首診。其次，在診療階段患者普遍缺乏轉(zhuǎn)回下級醫(yī)院治療的意愿，慢病或術(shù)后康復(fù)階段的患者向下級轉(zhuǎn)診缺乏明確的流程和規(guī)范。“完善雙向轉(zhuǎn)診程序，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，重點暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道”是國辦發(fā)〔2015〕70號文的明確要求。我認為當(dāng)務(wù)之急是研究制定出一整套涵蓋各門類、各階段病癥患者雙向轉(zhuǎn)診的程序和方案，在最大程度上降低轉(zhuǎn)診過程中的溝通成本，明確相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和患者之間相關(guān)的責(zé)權(quán)利問題。

優(yōu)化醫(yī)療保險促進分級診療。實行“差異化”醫(yī)保報銷政策，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)。應(yīng)進一步加強關(guān)于分級診療的醫(yī)保報銷比例政策的針對性。第一，堅持上下級轉(zhuǎn)診合并起付標準，減輕參保人負擔(dān)?；颊咴谧≡浩陂g，因病情需要在本市定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，需經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)評估核準。第二，低級別醫(yī)療機構(gòu)不能開展的檢查項目，允許到高級別醫(yī)療機構(gòu)就診，費用回到低級別醫(yī)療機構(gòu)按政策進行報銷。第三，引導(dǎo)慢病患者選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，強化定點管理，要求常見慢性病患者選擇一所一級和二級定點醫(yī)療機構(gòu)就診。不斷完善醫(yī)?？傤~預(yù)算付費制度，將本地化就診率和大病率等指標納入醫(yī)保支付考核指標。分級診療是國家醫(yī)改

的重要組成部分，應(yīng)強調(diào)是“一把手”工程，要求各級醫(yī)院的一把手高度重視，與院長的考核掛鉤。建議對各三級醫(yī)院進行“供給側(cè)改革”，在工作安排上適當(dāng)減少各門類常見病、慢性病的門診量和手術(shù)量。同時增加各三級醫(yī)院頂尖優(yōu)勢專業(yè)疑難病癥的門診量和手術(shù)量，在政策上尤其是績效考核方面，鼓勵下級醫(yī)院對疑難病癥患者積極向上轉(zhuǎn)診，對具有醫(yī)學(xué)研究價值的疑難病癥患者的各項診療費用給予政策性減免。要充分認識患者不愿前往基層就醫(yī)的主要原因，如基層醫(yī)療人才短缺，服務(wù)內(nèi)容、轉(zhuǎn)診、診療水平、藥品配置不足等，組織各級部門加大力度予以改進。