中國長期護(hù)理保險制度設(shè)計淺析

摘 要：中國目前應(yīng)該盡快建立一套適合中國國情的制度型的長期護(hù)理社會保險制度。本文在介紹和分析中國老齡化現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，探索根據(jù)中國區(qū)域經(jīng)濟(jì)布局構(gòu)建有中國特色的長期護(hù)理保險制度：以社會保險為主，參保對象遵循醫(yī)療保險原則，保費由個人與財政承擔(dān)主要責(zé)任；籌資機(jī)制為現(xiàn)收現(xiàn)付制；收益對象現(xiàn)階段主要為已退休且有照護(hù)需求的老人。并建立與完善長期護(hù)理保險法、照料人員培訓(xùn)系統(tǒng)，家庭護(hù)理等相關(guān)的政策配套措施。

關(guān)鍵詞：長期護(hù)理保險；長期護(hù)理；制度設(shè)計

長期護(hù)理，是指國家或社會為社會當(dāng)中那些認(rèn)知出現(xiàn)困難或者身體出現(xiàn)某種傷殘的人，由國家或社會為其提供一種看護(hù)服務(wù)的項目。關(guān)于長期護(hù)理保險的對象各個國家也形成了共識，即以老年人長期護(hù)理為主?？v觀國內(nèi)外機(jī)構(gòu)與學(xué)者觀點，長期護(hù)理保險是指對被保險人因為年老、嚴(yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住長期護(hù)理機(jī)構(gòu)，接受長期的康復(fù)和支持護(hù)理或在家中接受他人護(hù)理時支付的各種費用給予補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險。

近 20 年來我國老年人口一直保持著一個較快的增長速度，到2015年，65歲及以上的老年人口已增長到1.44 億，占總?cè)丝诘?0.47%。據(jù)中國老齡科學(xué)研究中心 2015 年發(fā)布的《中國老年宜居環(huán)境發(fā)展報告》顯示，失能和半失能老人快速增加，全國失能和半失能老年人口規(guī)模已突破了4000 萬人，到2020年失能半失能老年人估計將增加到 4500 萬人，2030年將達(dá)到6168萬人，2050年將達(dá)到9750萬人。以北京市為例，需要護(hù)理照顧的高齡失能失智老人有 60 萬人左右。但與之不相協(xié)調(diào)的是由家庭為單位的長期護(hù)理越來越難以維系，加之護(hù)理費用不斷攀高，失能老人的長期照護(hù)問題成為當(dāng)前我國人口老齡化中一個突出的社會問題。

2016年人力資源與社會保障部選取了15個市作為試點城市開展長期護(hù)理保險制度的試點，各市根據(jù)自身的實際情況因地制宜的制定了相應(yīng)的制度。但是，到底應(yīng)該如何設(shè)計適合我國國情的長期護(hù)理保險制度，暫時還沒有定論。本文在分析15試點城市的政策內(nèi)容的基礎(chǔ)上，探討根據(jù)中國區(qū)域經(jīng)濟(jì)布局構(gòu)建適合中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、老齡化現(xiàn)象的長期護(hù)理保險制度。

一、四大經(jīng)濟(jì)區(qū)域尺度的老齡化空間差異

從人口年齡結(jié)構(gòu)看，四大經(jīng)濟(jì)區(qū)域中的東部地區(qū)最早成為老年型人口的地區(qū)，1995年老年人口系數(shù)就已達(dá)到7.54%，而中部與西部在2000年左右先后進(jìn)入老齡化，東北地區(qū)進(jìn)入老年型人口地區(qū)的時間最晚。近20年間東部地區(qū)人口老齡化水平一直高于其他三個地區(qū)，但在2000年之后，中部、西部和東北地區(qū)老年人口系數(shù)增速加快，而東部自2005年以后，老年人口系數(shù)開始呈下降趨勢，到2010年，四大經(jīng)濟(jì)區(qū)老年人口系數(shù)基本持平；2005年后，東部地區(qū)老年人口系數(shù)開始下降，四大區(qū)域都進(jìn)入老年型初期，區(qū)域之間差異進(jìn)一步縮小。從增長趨勢上看，二十年間，東北與西部地區(qū)老年人口系數(shù)一直在不斷增長，而東部地區(qū)和中部地區(qū)則在2005年之后出現(xiàn)老年人口系數(shù)增速減慢，最終四大經(jīng)濟(jì)區(qū)域老齡化水平在2010年基本持平。截止到2018年，東北三省老年人口比例為12.91%，東部11省老年人口比例為11.53%，西部12省市的老年人口比例為10.60%，中部6省市老年人口比例為11.38%。這與我國從2000年開始實施西部大開發(fā)戰(zhàn)略，東部地區(qū)對其他地區(qū)尤其是西部地區(qū)的外來人口吸引力下降以及西部地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高有一定的關(guān)系。

由上述數(shù)據(jù)可以分析對比出我國人口老齡化程度雖然總體都在不斷加重，但區(qū)域內(nèi)會因為經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況不同有所不同。基于此我們更應(yīng)該因地制宜的制定長期護(hù)理保險政策，切合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、社會發(fā)展實情。

二、長期護(hù)理保險試點城市基本制度設(shè)計

（一）長期護(hù)理保險基本制度設(shè)計相同方面

試點十五城市的參保對象，保障范圍、護(hù)理方式、護(hù)理內(nèi)容大致相同。制度設(shè)計的不同點主要是圍繞保險待遇保障標(biāo)準(zhǔn)、籌資標(biāo)準(zhǔn)與支付標(biāo)準(zhǔn)。但按照人力資源社會保障部關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見來看，我國的長期護(hù)理保險選擇一步到位直接采用社會保險形式。目前可以考慮由40歲以上的擁有社會保障賬戶的人員以國家代扣的方式強(qiáng)制繳納長期護(hù)理保費。同時借鑒我國基本醫(yī)療保險的做法，以“低水平、廣覆蓋、各方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”為原則。

大多經(jīng)濟(jì)情況較好的城市，長期護(hù)理保險的參保范圍都是面對已參加職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，少部分醫(yī)療負(fù)擔(dān)較大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展稍滯的城市主要是面對參加了職工醫(yī)保的人員。由此，參保范圍主要根據(jù)各省市自身的經(jīng)濟(jì)實力與醫(yī)療負(fù)擔(dān)而定，但總體趨勢是應(yīng)該廣覆蓋至每一位社會成員。

長期護(hù)理保險的保障范圍主要是有護(hù)理需求的退休老人，經(jīng)《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）測定確定為重度失能人員才給予保障，并且根據(jù)每年測評結(jié)果情況的輕重，動態(tài)進(jìn)出參保范圍。

為了契合我國社會保險給付方式，長期護(hù)理保險應(yīng)采取現(xiàn)收現(xiàn)付制。護(hù)理方式主要就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理與居家護(hù)理這四種，但護(hù)理服務(wù)提供方式應(yīng)以居家、社區(qū)護(hù)理為主，醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理為輔，且護(hù)理方式的不同就決定了待遇保障標(biāo)準(zhǔn)的不同。護(hù)理內(nèi)容基本上是包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥床與安全照料、病情觀察、心理安慰、康復(fù)照護(hù)、臨床醫(yī)用管路照護(hù)及臨終關(guān)懷等內(nèi)容，由于老年護(hù)理需求的復(fù)雜性及人們收入水平的差異性決定了護(hù)理保險的內(nèi)容應(yīng)具有多樣性與選擇性。

長期護(hù)理保險的管理機(jī)構(gòu)由人社部下的醫(yī)療保障部門兼任，同時由其制定與組織實施長期護(hù)理保險的基礎(chǔ)法律與政策，設(shè)立專門的護(hù)理服務(wù)等級評估機(jī)構(gòu)，對申請護(hù)理人員的資格和等級每年進(jìn)行嚴(yán)格審查，根據(jù)等級確定提供服務(wù)內(nèi)容與方式。

在質(zhì)量監(jiān)控方面，可以由國家健康委員會定期對護(hù)理服務(wù)展開調(diào)查和評估，制定量化評估標(biāo)準(zhǔn)，定期審核被護(hù)理者的滿意度、護(hù)理措施的有效性與及時性以及護(hù)理機(jī)構(gòu)的配備情況，并將抽查結(jié)果以通俗易懂的方式在網(wǎng)站等公共媒體向公眾公布并提出長護(hù)保險實施改革建議。

（二）長期護(hù)理保險基本制度設(shè)計不同方面

1、東部長期護(hù)理保險基本制度設(shè)計

長期護(hù)理保險制度設(shè)計的特殊點與難點基本上是圍繞著各地的財政狀況與醫(yī)療負(fù)擔(dān)狀況展開。東部依托于良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，試點城市制定的試行政策保障水平普遍較高，且試點經(jīng)驗也是東、西、東北部可以借鑒的。基金籌集方式東部各試點地區(qū)的規(guī)定都各自不同，但是可以確定的是個人與財政需要承擔(dān)主要責(zé)任，也就是說個人繳納、財政專項補(bǔ)貼、醫(yī)療保險財政轉(zhuǎn)移籌集的長護(hù)基金需要占到主要部分，而企業(yè)本身就擔(dān)負(fù)較重的職工社會保障費用支出，為保證企業(yè)的可持續(xù)健康發(fā)展，企業(yè)可以暫時不繳納，也可以按企業(yè)年盈利的一定比例進(jìn)行繳納（如1‰），其次，每年劃轉(zhuǎn)福彩公益金中的一定比例（如5%）來充足長護(hù)基金。在保險剛實行時，如若基金不足以支付長護(hù)花費，東部地區(qū)依托其財政實力先劃轉(zhuǎn)部分基金支持長護(hù)保險的運行。待遇保障標(biāo)準(zhǔn)給付水平從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、上門照護(hù)與居家養(yǎng)老應(yīng)該是從高到低依次遞減的，在東部可以個人支付部分少（如10%—20%），而長護(hù)基金支付部分多（80%—90%）。而支付標(biāo)準(zhǔn)可以定額發(fā)放長護(hù)金也可以按消費比例發(fā)放，在機(jī)構(gòu)享受護(hù)理的直接將保障金發(fā)放給機(jī)構(gòu)，而居家護(hù)理的將保障金劃到老人戶頭，而為了防范道德風(fēng)險，居家護(hù)理的實際費用一定要高于發(fā)放的長護(hù)金的費用，確保老人能夠真正享有長護(hù)護(hù)理。

2、中部長期護(hù)理保險基本制度設(shè)計

中部的經(jīng)濟(jì)與老齡化程度都呈快速發(fā)展的趨勢，參保對象主要是參加了職工醫(yī)保的居民，但也正是因為中部經(jīng)濟(jì)的騰飛與老齡化深度加深，政策設(shè)計需要考慮先從城鎮(zhèn)居民開始，加快保障到農(nóng)村居民。長護(hù)保險基金的籌集主要是個人繳納與財政、醫(yī)保資金支持，每人每年保費可以設(shè)置在50——100元之間，費用不夠的部分由財政補(bǔ)助，同時鼓勵個人、企業(yè)、福利彩票事業(yè)的捐助。護(hù)理費用個人支付范圍在30%——40%之間，財政與長護(hù)保險支付范圍在50%——60%之間，同時中部的長護(hù)基金支付比例與個人支付比例可以按照各省實際情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，但個人支付比例較東部可以稍高一點。待遇保障標(biāo)準(zhǔn)可以設(shè)立為居家護(hù)理與機(jī)構(gòu)護(hù)理每日每床護(hù)理限額在60—100元之間，但醫(yī)院護(hù)理限額一定要高于居家與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)限額。

3、西部長期護(hù)理保險及基本制度設(shè)計

西部長期護(hù)理保險制度的推行就可以更為穩(wěn)健的逐步推開，參保對象可以先職工、后居民，先試點后推開，面對西部老齡人口快速上漲的現(xiàn)狀，長期護(hù)理保險應(yīng)該加速推行。長護(hù)保險資金籌集方式也是三方共擔(dān)，個人、財政與醫(yī)療保障基金承擔(dān)主要責(zé)任，每人每年繳納長期護(hù)理保費在40——100元之間，護(hù)理費用個個人支付范圍在40%——50%之間，財政與長護(hù)保險基金支付范圍在60%——50%之間，接受各方資助。在機(jī)構(gòu)或居家的每床日護(hù)理費用可以定的較東、中部低（如50—60元），而在醫(yī)院接受護(hù)理服務(wù)的可以將每日每床護(hù)理費用定得符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的平均護(hù)理費用。

4、東北地區(qū)長期護(hù)理保險制度設(shè)計

隨著東北老齡化速度的不斷加快，加快建立和完善長期護(hù)理保險制度已經(jīng)迫在眉睫。但基于東北地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度減緩的現(xiàn)狀，長期護(hù)理保險可先覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員，再逐步擴(kuò)展到參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的人員。長護(hù)保險資金籌集方式三方共擔(dān)，個人、財政、醫(yī)療保障基金承擔(dān)主要責(zé)任。每人每年保費在40——70元之間，個人承擔(dān)50%—60%，財政與醫(yī)療保險承擔(dān)40%——50%并廣泛接受資助。為使得長護(hù)保險可以廣覆蓋，長護(hù)支付標(biāo)準(zhǔn)可以在前期以較低的水平支付，后期根據(jù)醫(yī)療護(hù)理費用對制度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)確保長護(hù)保險可以順利推行。

三、相關(guān)配套措施

1、構(gòu)建老年護(hù)理法律體系

相應(yīng)的配套措施是一項新的社會保險制度能夠順利運行的基礎(chǔ)保障。首先最為重要的是需構(gòu)建老年護(hù)理保險法律體系，加快長期護(hù)理社會保險立法進(jìn)程。立法可以以現(xiàn)有的《社會保險法》為基礎(chǔ)，在長期護(hù)理保險試點地區(qū)率先出臺《長期護(hù)理社會保險條例》，待長護(hù)保險在全國大范圍鋪開，試點地區(qū)制度運行良好之際，可以將“老年長期護(hù)理社會保險”作為《社會保險法》新增部分，對長期護(hù)理社會保險基金的參保對象，保障范圍、護(hù)理方式、護(hù)理內(nèi)容、籌集模式、運營管理、繳費比率等內(nèi)容作出原則性的規(guī)定，再有步驟地出臺與此相配套的具體條例與法規(guī)，逐步形成較為完善的長期護(hù)理保險法律體系，實現(xiàn)長期護(hù)理保險法制化、規(guī)范化運行。

（2）健全護(hù)理機(jī)構(gòu)、強(qiáng)化護(hù)理隊伍。設(shè)施條件合格、有足夠空間的護(hù)理機(jī)構(gòu)以及訓(xùn)練有素專業(yè)的護(hù)理人員，是促進(jìn)我國長期護(hù)理保險可持續(xù)發(fā)展的最基本的保證。為了保證社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)展壯大，一方面，政府應(yīng)簡政放權(quán)，鼓勵民間資本、非營利組織等進(jìn)入護(hù)理機(jī)構(gòu)的建設(shè)領(lǐng)域，在土地劃撥、福利規(guī)劃、稅收優(yōu)惠、公用設(shè)施建設(shè)等方面給予政策與財政支持以及專人指導(dǎo)；另一方面，鼓勵現(xiàn)有的養(yǎng)老院、老年公寓等養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系，為制度的長期發(fā)展提供支持。為了增加護(hù)理人員數(shù)量，提高其素質(zhì)，首先，應(yīng)該逐步提高工資待遇的基礎(chǔ)上添加績效獎勵鼓勵護(hù)理人員提供護(hù)理質(zhì)量，并根據(jù)照護(hù)人員的服務(wù)時間和質(zhì)量為其提供職業(yè)晉升機(jī)會；其次，國家與各機(jī)構(gòu)都應(yīng)該加強(qiáng)對護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn)，逐步落實“持證上崗”政策；其次，明確護(hù)理人員等級，使其分工明確、各司其職，從而提高工作效率；再次，各地通過建立護(hù)理培訓(xùn)學(xué)?；蛟O(shè)立老年護(hù)理專業(yè)，分層次培養(yǎng)較高素質(zhì)的護(hù)理人員，并大力發(fā)展大學(xué)生等各類志愿者隊伍為老年護(hù)理提供服務(wù)。

（3）鼓勵家庭護(hù)理，將家屬護(hù)理措施制度化。雖然重度失能人員進(jìn)入專業(yè)的護(hù)理機(jī)構(gòu)將會使大勢所趨，但對失能老人的護(hù)理不僅僅在于提高他們的生命質(zhì)量，其精神贍養(yǎng)更為重要。對于這一點，家庭護(hù)理具有更大的優(yōu)勢。且就國際經(jīng)驗來看，家庭護(hù)理的成本也要低于機(jī)構(gòu)護(hù)理，家庭護(hù)理的發(fā)展可以大大減少長期護(hù)理保險的支出。因此，我國在制定長期護(hù)理保險制度時應(yīng)積極鼓勵家庭護(hù)理的發(fā)展，基于經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人口規(guī)模的現(xiàn)實狀況，制定與發(fā)展水平相適應(yīng)的親人護(hù)理優(yōu)惠政策?？梢酝ㄟ^提高家屬護(hù)理待遇，對有重度失能老人的家庭規(guī)定合理的護(hù)理假期，規(guī)定家屬在護(hù)理期間依舊享受社會保險等措施。

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作者簡介

蔣雪可（1995.06-），性別：女，民族：漢，籍貫：重慶市，學(xué)歷：碩士，研究方向：社會保險 養(yǎng)老保險。

（作者單位：中央民族大學(xué)）