加速康復(fù)外科（FTS）護理方式探索與研究

張寒雪

摘 要：加速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）又稱康復(fù)計劃（enhanced recovery after surgery，ERAS），是近年來被一些發(fā)達國家極力推廣并被引進國內(nèi)的新的外科理念。最早由丹麥腹部外科醫(yī)生 Kehlet和 Wilmore 于 2001 年 提 出，F(xiàn)TS 是 指 采 用 有 循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷，達到快速康復(fù)的目的。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)約 70%的外科手術(shù)患者適合采用 FTS，對兒童和嬰兒亦適用。FTS 要求多方面相互協(xié)作，包括內(nèi)外科、麻醉科、護士、患者 及 其 家 屬，甚 至 社 會 人 士 的 協(xié) 助，因 此 護理是FTS 必不可少的組成部分。

關(guān)鍵詞：外科護理；加速康復(fù)

一、FTS 護理的概念

目前，護理學(xué)界尚未對 FTS 護理給出確切概念。張英梅認(rèn)為，F(xiàn)TS 護理是指在圍手術(shù)期應(yīng)用各種方法減少手術(shù)應(yīng)激，促進患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥。石澤亞認(rèn)為，F(xiàn)TS 護理優(yōu)化整合最新的護理理念，以整體護理 為基礎(chǔ)，以循證護理為依據(jù)，以護理干預(yù)為措施，實施臨床護理路徑，建立 FTS護理程序，控制和減輕疾病的病理生理反應(yīng)，從而達到加速患者康復(fù)的目的。文獻顯示國外護理界未對 FTS 護理的概念進行界定僅提到 FTS 護理是在 FTS 的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，為保證 FTS 的實施而進行的護理行為。筆者認(rèn)為，F(xiàn)TS 護理是護理人員為保證 FTS 的順利實施，在患者圍手術(shù)期應(yīng)用各種循證護理方法減少手術(shù)應(yīng)激，以達到加速患者康復(fù)的目的。

二、FTS 護理在常規(guī)護理中的應(yīng)用

1.禁食、禁飲

傳統(tǒng)外科護理理念認(rèn)為，患者術(shù)前應(yīng)禁食 12 h、禁飲 4 h，消化道手術(shù)禁食、禁飲時間更長。FTS 護理認(rèn)為，長時間禁食、禁飲會使患者血容量減少，產(chǎn)生口渴、饑餓、頭昏、頭疼、脫水、低血糖等癥狀，反而加重手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，使患者營養(yǎng)缺乏而影響康復(fù)。因此，縮短禁飲、禁食的時間 尤為重要。國內(nèi)數(shù)研究支持術(shù)前禁食6 h，禁飲 2 h。術(shù)前 6 h 可服用糖鹽水、糖水或溫水 500～1000 m L，術(shù)前 2 h 服用 50 ～ 500 m L，但是對于選擇液體的類型、濃度、量均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)院、不同科室根據(jù)實際制定符合本單位患者的標(biāo)準(zhǔn)。研究證明，縮短禁食、禁飲的時間并沒有明顯增加誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，并使患者處于更適合的合成代謝狀態(tài)，可以更好地從術(shù)后營養(yǎng)中獲益，降低術(shù)后高血糖的發(fā)生率，從而有效減輕患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。因此，縮短術(shù)前禁食、禁飲的時間是安全可行的。

2.腸道準(zhǔn)備

傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括采用口服藥物、抗生素、機械灌腸等方式清理腸道糞便，旨在減少腸道細菌數(shù)量，從而確保手術(shù)的安全。研究顯示，術(shù)前腸道準(zhǔn)備是術(shù)后吻合口漏和術(shù)后感染的高危因素，機械腸道準(zhǔn)備易導(dǎo)致腸道細菌易位，

減少腸道菌群水平，損傷患者腸道黏膜，降低腸黏膜的機械屏障作用，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生，對老年人的影響更為顯著。FTS 主張對手術(shù)患者不常規(guī)進行機械性腸道準(zhǔn)備，僅采用開塞露促進排便，僅在低位直腸手術(shù)患者術(shù)前晚清潔灌腸。研究表明，不行術(shù)前腸道準(zhǔn)備并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因此根據(jù)患者實際情況，術(shù)前不行腸道準(zhǔn)備也是可行的。

3.術(shù)中 保 溫

患者在手術(shù)過程中由于身體的暴 露 和 麻 醉 藥 的 使 用，以 及 當(dāng) 手 術(shù) 時 間 超 過 2 h時，其體核溫度通常下降 2 ～ 4℃，同時冷液體的大量輸入使患者體溫下降 1.5 ～ 2.5℃，使患者處于低體溫狀態(tài)。研究顯示，低體溫可導(dǎo)致凝血機制障礙、傷口愈合時問延長、感染增加、藥物代謝速度降低等并發(fā)癥的發(fā)生，且低體溫在復(fù)溫過程中易形成應(yīng)激，損傷白細胞和凝血功能，增加心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。因此，在手術(shù)過程中應(yīng)注意室溫的調(diào)節(jié)，控制患者體溫在 36℃左右，對患者除手術(shù)部位外進行保暖，加溫輸入液體和腹腔沖洗液體等以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4.補液

傳統(tǒng)手術(shù)在術(shù)中和術(shù)后 3 ～ 4 d 需大量輸注液體以補充術(shù)中丟失的液體，保證患者的有效血容量。但研究表明，術(shù)中大量輸入液體可使血容量急劇增加、血漿膠體滲透壓下降使組織間液聚積及腸壁水腫，不利于術(shù)后胃腸蠕動功能的恢復(fù)，并增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。因此，在維持患者正常生命體征的前提下，應(yīng)嚴(yán)格控制補液的量和速度。

5.早期 活 動

術(shù)后早期活動是FTS 護理的重要組成部分。術(shù)后臥床休息會導(dǎo)致肌肉力量的減弱 或 消 失，甚 至 肺 損 傷、深 靜 脈 瘀 血 和 血 栓 的 發(fā)生。早期下床活動可促進胃腸蠕動、體力和營養(yǎng)狀況的恢復(fù)，減少腹內(nèi)粘連，利于創(chuàng)口愈合。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)護理模式中僅有 2%患者當(dāng)天下床活動，而在 FTS 護理模式中約有 55%的患者，并使患者住院時間平均縮短 1.21 d，且并沒有顯著增加患者 30d 內(nèi)再入院率。同時，早期活動期間應(yīng)指導(dǎo)患者正確的活動方式，針對不同的患者制訂不同的活動計劃，循序漸進，做好各種管道和引流袋的護理工作。

三、?？谱o理中的應(yīng)用

1.消化外科手術(shù)

FTS 護理不主張在胃腸道等手術(shù)中常規(guī)使用鼻胃管，因其易導(dǎo)致肺炎的發(fā)生和延遲患者經(jīng)口進食。莊麗萍研究發(fā)現(xiàn)，未放置鼻胃管減壓的患者只是術(shù)后腹脹、嘔吐的發(fā)生率稍高，而術(shù)后發(fā)熱、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率低于置管患者。

2.心臟外科手術(shù)

術(shù)后加強呼吸道管理，及時清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者正確排痰，改善通氣，以減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。同時患者在術(shù)中需建立中心靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，術(shù)后可采用心包、縱隔引流接雙腔閉式引流瓶，并行持續(xù)低負(fù)壓吸引的方法，維持有效負(fù)壓引流，為提前拔管提供條件，術(shù)后無大量液體輸入時，應(yīng)盡早拔出，長期中心靜脈置管易引起全身感染癥狀。

參考文獻

[1]快速康復(fù)護理對胃腸手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥影響分析[J].蘇秋妹，王清華.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2017（30）

[2]快速康復(fù)護理對肝膽外科患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].莊莉萍.國際護理學(xué)雜志.2017（10）

（作者單位：齊齊哈爾工程學(xué)院護理學(xué)專業(yè)）