心電向量圖和心電圖對(duì)心肌梗死診斷價(jià)值的對(duì)比研究

曹娜　魏瑋　白玉云

【摘要】目的 探討心電向量圖（VCG）對(duì)心肌梗死的臨床診斷價(jià)值。方法 以常規(guī)心電圖（ECG）診斷心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)照，對(duì)213例心肌梗死患者診斷陽(yáng)性率進(jìn)行分析。結(jié)果 ECG、VCG診斷符合率分別為59.62%、91.08%（P<0.05）。結(jié)論 心電向量圖對(duì)診斷心肌梗死的敏感性明顯高于ECG。

【關(guān)鍵詞】心電向量圖；心肌梗死；心電圖；冠狀動(dòng)脈造影

【中圖分類號(hào)】R542.220.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.11..02

由于ECG掌握容易，診斷標(biāo)準(zhǔn)明晰，被人們的認(rèn)知程度極高，但筆者認(rèn)為，雖然ECG和VCG都是對(duì)心臟電活動(dòng)的圖形進(jìn)行記錄，但是VCG往往能夠診斷某些ECG難以觸及的領(lǐng)域，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本文通過對(duì)213例心肌梗死患者心電向量圖（VCG）和心電圖（ECG）進(jìn)行對(duì)比分析，以探討在心肌梗死的臨床診斷中使用心電向量圖的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例213例為2006年12月至2011年12月我科住院患者，入選患者均為經(jīng)心臟超聲及冠狀動(dòng)脈造影確診為心肌梗死者，其中男161例，女52例，平均年齡53.25±8.26歲。其中前間壁心肌梗死21例，前壁心肌梗死48例，前側(cè)壁心肌梗死11例，廣泛前壁心肌梗死28例，下壁心肌梗死59例，下壁心梗合并左前分支阻滯19例，下側(cè)壁心肌梗死9例，下后壁心肌梗死18例。

1.2 方法

儀器：世紀(jì)今科EcgExplorer500數(shù)字化心電工作站。

檢查方法：采用國(guó)際上廣泛采用的Frank導(dǎo)聯(lián)體系法?；颊咂届o狀態(tài)下平臥描記VCG。觀察VCG示波屏上的正交心電圖，選擇基線平穩(wěn)時(shí)段記憶，根據(jù)局部取環(huán)需要及環(huán)體大小，對(duì)所描圖振幅值和淚點(diǎn)時(shí)間標(biāo)記進(jìn)行調(diào)整。然后分別描記額面（F）、右側(cè)面（R）、橫面（H）3個(gè)平面上的P環(huán)、QRS環(huán)、T環(huán)綜合圖，根據(jù)需要將圖再縮小或放大，將時(shí)標(biāo)調(diào)整到要求的標(biāo)記處，分離P環(huán)、QRS環(huán)、T環(huán)，描記出分離部分環(huán)體。同時(shí)對(duì)靜息十二導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行檢測(cè)，以供對(duì)比。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

心電圖及心電向量圖根據(jù)《心電圖學(xué)》中對(duì)前間壁、下壁、前壁、廣泛前壁心肌梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究通過對(duì)213例心肌梗死患者行ECG及VCG檢查，二者診斷陽(yáng)性率分別為59.62%、91.08%，二者比較（P<0.05）。見表1。

3 討 論

雖然VCG和ECG的檢查方法基本相同，但前者能對(duì)心臟三維空間的心電活動(dòng)進(jìn)行描述，而這是ECG所無(wú)法達(dá)到的[2，3]，遠(yuǎn)優(yōu)于二次投影簡(jiǎn)單化的ECG。ECG診斷心肌梗死，如果Q波未出現(xiàn)異常則診斷難度較大；VCG在對(duì)心肌梗死進(jìn)行診斷時(shí)，除能發(fā)現(xiàn)起始向量的改變外，還能發(fā)現(xiàn)QRS環(huán)中后部的特征性改變，如小灶性心肌梗死，VCG能出現(xiàn)明顯異常，表現(xiàn)為有“蝕缺”形成與環(huán)體凹陷等；而小塊心肌梗死，在ECG上往往不會(huì)出現(xiàn)異常Q波，而容易漏診。有研究比較心肌梗死采取ECG與VCG診斷的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示對(duì)于心肌梗死，二者的診斷敏感性分別為77%～94%、66%～77%。

胸前導(dǎo)聯(lián)V1、V2一般認(rèn)為系反映間壁心肌梗死的較好導(dǎo)聯(lián)，但這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的異常Q波或QS波，有許多并不是由于心肌梗死所致。有作者觀察，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)Q波或QS波存在異常的39例患者中，尸檢心肌未發(fā)生壞死者竟達(dá)21例，就值得我們注意。因?yàn)閂1、V2導(dǎo)聯(lián)有異常Q波或QS波除了前間壁心梗外，還需除外心臟轉(zhuǎn)位、右心室肥大、高度肺氣腫、束支阻滯、左室大、B型WPW及正常人。前間壁心梗時(shí)正常向右、前的10～20 ms起始向量消失，而異常的指向左、后方，橫面QRS環(huán)初始段至中段出現(xiàn)凹面向前的中等或大蝕缺。本研究21例前間壁心梗中V1-2或到V3呈QS型者8例，V1呈QS，V2呈rS或V2-3呈rS者7例，其QRS環(huán)共同的特征是橫面QRS環(huán)起始的右前向量消失。V1-V3呈rS者6例，伴r波遞增不良，QRS環(huán)向前向量明顯減弱，20 ms向量指向0～14°，其原因可能為非透壁性心梗所致，因此VCG診斷前間壁MI單純強(qiáng)調(diào)20 ms向量必須指向后方，是不全面的，如左前向量明顯減弱時(shí)亦可診斷為非透壁性心肌梗死。所以筆者認(rèn)為診斷前間壁心梗最關(guān)鍵的是起始向量方位，左前向量存在較大程度減弱者為診斷前間壁心梗的條件，前間壁心梗不包括起始向量位于左前者，多為左后者。從本研究結(jié)果來(lái)看，前間壁心梗診斷中VCG敏感性高于ECG，此時(shí)VCG檢查可作為診斷的重要參考。

心肌梗死僅局限于前壁，室間隔心肌并未受累因此QRS環(huán)起始10～20 ms向量仍指向右前，但20～40 ms向量移向左后。心電圖上V3、V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，QRS形態(tài)可呈QS型、Qr型、QR型或QrS型，這是因?yàn)镼RS環(huán)離心支向后移位，投影在V3、V4導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)所造成。V1、V2導(dǎo)聯(lián)仍可保持正常的r波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)仍然可有q波，這是梗死未累及室間隔的表現(xiàn)。

下壁心肌梗死的心電圖診斷主要依據(jù)Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，但陽(yáng)性率偏低，部分患者無(wú)異常Q波或Q波異常情況至恢復(fù)期消失，因此其診斷效能較低；而心電向量則可較好的反映心電活動(dòng)信息，正常下壁心肌除極較早，約在心室開始除極10～20 m產(chǎn)生，除極向量指向下方偏右或偏左，如發(fā)生梗死時(shí)指向下方的向量消失，變?yōu)槠鹗枷蛄恐赶蛏?，QRS環(huán)呈順時(shí)針方向運(yùn)行，在額面QRS環(huán)大部分橫置在X軸之上。額面QRS環(huán)起始向量向上偏左是形成Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波的原因，但不都是異常Q波，視梗死范圍而定。Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)都有異常Q波診斷梗死價(jià)值較大，Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)有異常Q波較單獨(dú)Ⅲ有Q波具有診斷價(jià)值。部分肥胖、妊娠后期患者由于膈肌升高致心臟呈橫位，額面QRS環(huán)出現(xiàn)在X軸之上，可產(chǎn)生假性下壁心肌梗死，但這種情況在向量圖上QRS環(huán)多呈逆時(shí)針方向運(yùn)行，而下壁心肌梗死則呈順時(shí)針方向運(yùn)行，VCG診斷下壁心肌梗死比心電圖敏感準(zhǔn)確[4]。Hurd等對(duì)下壁心梗146例資料進(jìn)行回顧性分析，均經(jīng)冠脈造影證實(shí)，其中VCG能正確診斷的達(dá)90%，而ECG僅62%[5]。本研究59例下壁心肌梗死中，ECGⅡ、Ⅲ、avF 呈Rs型者8例，R波有切跡，ECG不能診斷為心肌梗死，但其VCG表現(xiàn)為起始向量位于左下，呈逆鐘向運(yùn)行，離心支中段呈凹陷，在離心支頂端呈蝕缺，符合下壁心肌梗死之診斷標(biāo)準(zhǔn)。ECGⅡ、Ⅲ、avF呈rS或rSR者18例，ECG往往會(huì)被漏診，但VCG特征性表現(xiàn)為起始向量向右下或左下，呈順鐘向運(yùn)行，回心支在離心支下方，回心支右下呈蝕缺。ECGⅡ、Ⅲ、avF 呈qR、Qr或QS型者33例，其VCG表現(xiàn)為初始向量位于右上或左上，呈順鐘向運(yùn)行，環(huán)體近乎橫在X軸上。59例下壁心肌梗死患者VCG診斷陽(yáng)性率為86%，而ECG診斷陽(yáng)性率只有53%。

下壁心肌梗死合并左前分支阻滯者22例，下壁心肌梗死合并左前分支阻滯，心電圖上下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)r波，QRS呈rS型，極易掩蓋下壁心肌梗死的存在。而心電向量圖則表現(xiàn)為：額面起始向量在左下或右下，呈順時(shí)針運(yùn)行，離心支呈逆時(shí)針運(yùn)行，額面QRS環(huán)體位于X軸之上，終末向量運(yùn)行緩慢，左向力>右向力，橫面最大向量移向左后，終末向量指向左后或右后，這樣的環(huán)體運(yùn)行在體表ECG是無(wú)法表現(xiàn)的，本文統(tǒng)計(jì)VCG診斷陽(yáng)性率為95%，遠(yuǎn)高于ECG。

正后壁心肌梗死單獨(dú)發(fā)生較少，通常合并下壁心肌梗死，正后壁有所謂“電寂靜”區(qū)[6]，正后壁心肌梗死在ECG表現(xiàn)有時(shí)特征不明顯，該處除極較晚多在40ms以后，主要影響QRS環(huán)的歸心支，橫面QRS環(huán)初始向量正常，故不出現(xiàn)Q波，本研究18例中漏診7例；正后壁心肌梗死VCG主要特征為：橫面QRS環(huán)多數(shù)呈逆時(shí)針方向運(yùn)行，QRS環(huán)向前運(yùn)行時(shí)限>50ms，前方面積及前向振幅增大，QRS環(huán)向前移位，以歸心支前移明顯，前方面積>總面積的70%，主要向量改變?cè)谇昂蠓较?，因而在橫面和右側(cè)面明顯，在額面無(wú)改變，VCG做出診斷并不困難；本研究統(tǒng)計(jì)VCG診斷陽(yáng)性率達(dá)83%。

本研究統(tǒng)計(jì)ECG、VCG診斷符合率分別為59.62%、91.08%（P<0.05）。由此可見后者對(duì)心肌梗死的診斷價(jià)值更高。同時(shí)本研究顯示，VCG前壁、廣泛前壁及在下壁心梗的診斷陽(yáng)性率較高，前間壁心梗的陽(yáng)性率偏低，原因考慮為因非透壁性心梗、心臟轉(zhuǎn)位使橫面QRS初始向量存在有關(guān)，從而增加診斷難度，因此在對(duì)前間壁心梗進(jìn)行診斷時(shí)要與臨床資料結(jié)合進(jìn)行綜合分析。心電向量圖具有運(yùn)行方向明確，投影清晰直觀等特點(diǎn)，在診斷心肌梗死時(shí)采用心電向量圖臨床價(jià)值較高，值得進(jìn)一步臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：吳宏艷