補(bǔ)腎益氣通絡(luò)化濁方治療糖尿病腎病早期臨床觀察

裴文麗，張定華，張東鵬，謝卓霖，樊宇

1.甘肅省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅蘭州730050；2.蘭州軍區(qū)善后辦公室軍區(qū)機(jī)關(guān)門診部保健科，甘肅 蘭州730050

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人們生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率越來越高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國約9420萬普通成年人患有糖尿病[1]。糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者最主要的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病(ESRD)的首位病因。調(diào)查發(fā)現(xiàn)中國2型糖尿病患病人群中34.7%患有糖尿病腎病，且糖尿病腎病導(dǎo)致的死亡率約占糖尿病患者死亡率的30.0%[2]。中醫(yī)藥在終末期腎病治療方面有自己的特點(diǎn)和優(yōu)勢，可以改善患者臨床癥狀，控制血糖，降血脂，降低尿蛋白，延緩病情進(jìn)展[3]。在長期臨床工作中，筆者應(yīng)用補(bǔ)腎益氣通絡(luò)化濁法治療DN取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年9月—2016年8月在本科收住院的DN患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各60例。治療組男40例，女20例；年齡36～68歲，平均(55.8±13.3)歲；病程1.5～30年，平均(12.3±6.7)年。對照組男39例，女21例；年齡34～70歲，平均(58.6±15.7)歲；病程2～30年，平均(10.1±8.9)年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》[2]擬定。糖尿病腎病參照國際通用的MogensenDN分期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：即尿白蛋白排泄率(UAER)20～200μg/min(30～300 mg/24 h)為早期糖尿病腎病(Ⅲ期)。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，辨證為腎氣虧虛、濕濁瘀阻證。癥見：神疲乏力，少氣懶言，自汗畏風(fēng)，面色黧黑或晦暗，腰脊酸痛，口黏欲飲，五心煩熱，口干咽燥，舌淡苔白或舌紅少苔或舌質(zhì)紫暗，舌苔厚膩等癥。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～70歲；2型糖尿病腎?、笃?；對治療方案知情并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除高血壓腎損害、Ⅰ型糖尿病腎病、泌尿系感染、原發(fā)性腎病等原因引起尿白蛋白增加者；有其他重大內(nèi)科疾病史及對本方中藥物過敏或不能按規(guī)定服用藥物者或正在接受其他藥物實(shí)驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 對照組 予常規(guī)西醫(yī)療法。包括糖尿病教育、嚴(yán)格飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動、胰島素皮下注射控制血糖。使空腹血糖(FBG)＜7mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)＜7.0%；予厄貝沙坦片(商品名：安博維，杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司生產(chǎn)，150mg/片)1片，每天1次早飯前口服。控制血壓≤130/80mmHg，如控制不佳可加用鈣離子拮抗劑或(和)β 受體阻滯劑等。

2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎益氣通絡(luò)化濁方(常規(guī)療法血壓、血糖穩(wěn)定1周后)。處方(本方為張定華主任經(jīng)驗(yàn)方)：杜仲、黃芪各30 g，金櫻子、芡實(shí)、澤瀉各20 g，大黃、水蛭各10 g，桃仁15 g。將上藥煎煮至300mL(由甘肅省中醫(yī)院藥房統(tǒng)一煎制)，分早、晚2次溫服，每天1劑。

每3月隨訪1次，2組均治療1年。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①2組臨床療效。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，采取癥狀積分法，按輕重分4個(gè)等級，無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分。記錄治療前后證候積分變化，評估臨床療效。②治療前后FBG、血脂水平變化。通過檢測FBG、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)評估2組血糖、血脂水平。③治療前后24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、尿白蛋白排泄率(UAER)。④治療前后白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-1β、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。⑤2組終點(diǎn)事件發(fā)生率。當(dāng)UAER＞300 mg/24 h或尿蛋白定量＞0.5 g/24 h時(shí)，可以認(rèn)為糖尿病腎病由Ⅲ期進(jìn)入糖尿病腎病期[6]。⑥安全性觀察指標(biāo)：血常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖、肝功能、全腹彩超。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]擬定。顯效：中醫(yī)臨床癥狀和體征較前明顯改善，證候積分減分率≥90%，UAER正?；蛳陆?0%以上，血糖、血脂水平下降30%或恢復(fù)正常；有效：中醫(yī)臨床癥狀和體征較前均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減分率＜90%，UAER、血糖、血脂水平有所改善，但不足顯效標(biāo)準(zhǔn)。無效：中醫(yī)臨床癥狀和體征較前均無明顯改善，甚至加重，證候積分減分率＜30%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無變化或加重。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療后，總有效率對照組為65.0%，治療組為90.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較見表2。治療前，2組FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組FBG、TC、TG、LDL-C水平均較治療前降低(P＜0.05)，治療組上述指標(biāo)較對照組降低更明顯(P＜0.05)；2組HDL-C水平均較治療前升高(P＜0.05)，治療組HDL-C水平較對照組升高更明顯(P＜0.05)。

4.4 2組治療前后24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、BUN、SCr、UAER水平比較 見表3。治療前，2組24h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、BUN、SCr、UAER水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組24h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、BUN、SCr、UAER水平均較治療前降低(P＜0.05)，治療組上述指標(biāo)較對照組降低更明顯(P＜0.05)。

表2 2組治療前后FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較(±s) mmol/L

表2 2組治療前后FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較(±s) mmol/L

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組別FBG TC TG LDL-C HDL-C治療組(n=60) 對照組(n=60)治療前6.32±0.36 5.07±0.26 1.78±0.45 2.97±0.46 1.12±0.16治療后5.90± 0.35①4.08± 0.31①1.57± 0.48①2.35± 0.51①1.40± 0.13①治療前6.27±0.41 5.12±0.29 1.88±0.50 2.81±0.46 1.13±0.15治療后6.28± 0.42①②4.51±0.42①②1.77± 0.42①②2.46± 0.38①②1.20± 0.15①②

表3 2組治療前后24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、BUN、SCr、UAER水平比較(±s)

表3 2組治療前后24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、BUN、SCr、UAER水平比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別 治療組(n=60) 對照組(n=60)24h尿蛋白定量(g/L)尿微量白蛋白(g/L)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)UAER(μg/min)治療前1.33±0.67 0.92±0.61 6.45±0.62 79.70±14.11 156.01±18.21治療后0.81±0.17①0.37±0.29①6.11±0.67①70.78±5.80①64.67±8.23①治療前1.35±0.23 0.80±0.46 6.78±1.62 80.25±4.78 148.71±13.20治療后0.90±0.12①②0.54±0.26①②6.73±0.67①②74.72±7.78①②89.09±11.33①②

4.5 2組治療前后IL-6、IL-1β、hs-CRP水平比較 見表4。治療前，2組IL-6、IL-1β、hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組IL-6、IL-1β、hs-CRP水平均較治療前降低(P＜0.05)，治療組上述指標(biāo)較對照組降低更明顯(P＜0.05)。

表4 2組治療前后IL-6、IL-1β、hs-CRP水平比較(±s)

表4 2組治療前后IL-6、IL-1β、hs-CRP水平比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

治療組(n=60) 對照組(n=60)組 別IL-6(ng/L)IL-1β(ng/L)hs-CRP(mg/L)治療前20.09±1.52 15.70±0.81 10.01±0.76治療后15.24±1.14①10.01±0.63①3.36±0.23①治療前20.15±1.62 15.57±0.84 10.11±0.20治療后18.64±1.10①②13.13±1.21①②6.09±0.32①②

4.6 2組終點(diǎn)事件發(fā)生率比較 見表5。治療后，終點(diǎn)事件發(fā)生率對照組為63.3%，治療組為18.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 2組終點(diǎn)事件發(fā)生率比較 例

5 討論

糖尿病腎病，是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，亦是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭最重要的原因之一。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，DN的發(fā)病是易感人群在長期高血糖、細(xì)胞因子、血管內(nèi)皮生長因子等多種因素綜合作用的結(jié)果[7]。血管緊張素系統(tǒng)是重要參與因素，腎臟血流動力學(xué)改變及腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過與其密切相關(guān)[8]；另外，胰島素抵抗也是DN發(fā)生發(fā)展的重要因素之一[9]。目前西醫(yī)治療方法有限，療效不甚滿意，而中醫(yī)藥在DN的治療方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。

本病屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇。近代醫(yī)家對本病病機(jī)認(rèn)識頗多。南征[10]首先提出消渴腎病的中醫(yī)病名，創(chuàng)立毒損腎絡(luò)病機(jī)理論，認(rèn)為消渴病久病致絡(luò)病瘀血，血瘀痰生，熱結(jié)毒生，毒傷腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀塞。趙進(jìn)喜[11]認(rèn)為，糖尿病腎病病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，提出活血化瘀治法，主張把糖尿病腎病分為早、中、晚期辨證論治，認(rèn)為本病早中期普遍存在腎氣虛，腎之絡(luò)脈瘀結(jié)，故提出了早期益氣補(bǔ)腎的同時(shí)，應(yīng)重視化瘀散結(jié)。呂仁和[12]認(rèn)為在本病早期以陰虛熱結(jié)為主，日久則傷陰耗氣，而致氣陰兩虛、腎氣不固；氣陰不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，由虛致瘀，痰、郁、熱、瘀互相膠結(jié)，積聚于腎之絡(luò)脈，形成微型癥瘕。高彥彬[13]認(rèn)為消渴病腎病的早期為肝腎氣陰兩虛、腎絡(luò)瘀滯。筆者在長期臨床工作中不斷總結(jié)前輩經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身對本病的臨床診療實(shí)踐，認(rèn)為本病早期主要病機(jī)為腎氣不足，濁毒瘀阻?！妒颐劁洝ぞ砹?nèi)傷門》說：“消渴之證，雖分上中下，而以腎虛致渴，則無不同也。”由此可見消渴病以腎為本。如《圣濟(jì)總錄》曰：“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫?！惫侍岢鲅a(bǔ)腎益氣通絡(luò)化濁法，方用補(bǔ)腎益氣通絡(luò)化濁方。最終確立治療DN的中藥組方為杜仲、黃芪、大黃、桃仁、金櫻子、芡實(shí)、水蛭、澤瀉。黃芪補(bǔ)氣健脾、托毒生肌、利水消腫，為君藥；桃仁活血化瘀，大黃活血化瘀、解毒，二者合用，為臣藥；佐以水蛭，可補(bǔ)血，活血，通絡(luò)，能夠去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈；澤瀉、杜仲、金櫻子、芡實(shí)，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、固精縮尿的功效，為使藥。全方合用，共奏補(bǔ)腎益氣，通絡(luò)化濁之功。

本研究結(jié)果顯示，在控制飲食、降糖、降壓等綜合治療的基礎(chǔ)上，補(bǔ)腎益氣通絡(luò)化濁方治療早期糖尿病腎病臨床療效確切，總有效率可達(dá)90.0%；治療后，治療組血糖、和血脂水平明顯降低(P＜0.05)，說明該方能夠調(diào)節(jié)血糖、血脂，減少蛋白尿，可有效降低BUN、SCr、UAER水平(P＜0.05)，改善患者腎功能，降低機(jī)體炎性因子IL-6、IL-1β、hs-CRP水平(P＜0.05)，減少糖尿病腎病終點(diǎn)事件的發(fā)生(P＜0.05)，且用藥安全性高。

綜上，補(bǔ)腎益氣通絡(luò)化濁方治療糖尿病腎病早期，能降低血糖和血脂水平，減少蛋白尿，改善腎功能，延緩疾病進(jìn)展。(本實(shí)驗(yàn)依托單位：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院)