城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的構(gòu)建

亞 青

(1.廣東財(cái)經(jīng)大學(xué) 金融學(xué)院；2.珠三角科技金融產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新發(fā)展中心，廣州 510320)

引 言

2003年與2007年,在原有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“職工醫(yī)保”)的基礎(chǔ)上,我國先后在農(nóng)村和城鎮(zhèn)進(jìn)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“居民醫(yī)保”)試點(diǎn)。為了迅速擴(kuò)大覆蓋面,新農(nóng)合和居民醫(yī)保在試點(diǎn)之初就確立了“政府財(cái)政補(bǔ)貼為主、個(gè)人繳費(fèi)為輔”的定額籌資方式,歷年財(cái)政補(bǔ)貼占比保持在70%～80%的高水平。經(jīng)過十余年的快速發(fā)展,目前兩大制度合計(jì)覆蓋全國近11億人口,基本實(shí)現(xiàn)了對農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非就業(yè)居民的全覆蓋。2016年1月12日,《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)(以下簡稱《意見》)公布,要求整合這兩項(xiàng)制度,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化進(jìn)入加速發(fā)展階段。

城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的核心問題是資金籌集。因?yàn)樾罗r(nóng)合與居民醫(yī)?；I資主要依賴政府提供的高比例財(cái)政補(bǔ)貼,政府不間斷投入成為推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化發(fā)展的關(guān)鍵手段。在低水平起步和“現(xiàn)收現(xiàn)付”的管理模式下,兩大制度籌資水平的定期調(diào)整難以避免。事實(shí)上,2008年以來新農(nóng)合和居民醫(yī)保的籌資與補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)每年均向上調(diào)整。新農(nóng)合試點(diǎn)之初人均籌資僅每年30元(人均補(bǔ)貼每年20元),至2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資提高到每年630元(其中各級財(cái)政人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到450元)。因?yàn)槿狈χ贫然鸵?guī)范化的籌資調(diào)整機(jī)制,醫(yī)?；I資調(diào)整明顯的短期性和隨意性[1]行為,影響了醫(yī)保制度的穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展。

近年來,眾多的學(xué)者從我國的實(shí)踐出發(fā),就醫(yī)?；I資機(jī)制的完善和創(chuàng)新進(jìn)行了探討[2-4],也有越來越多的學(xué)者開始研究醫(yī)保籌資增長或調(diào)整問題[5-8]。如畢紅霞對新農(nóng)合2010-2020年人均籌資及各級財(cái)政補(bǔ)貼需求進(jìn)行了推算,認(rèn)為2020年新農(nóng)合人均籌資和財(cái)政補(bǔ)貼應(yīng)分別增加到1 000元和800元[6];關(guān)理等利用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法對遼寧省 2013-2022 年間醫(yī)療保險(xiǎn)籌資額進(jìn)行預(yù)測發(fā)現(xiàn),10年之后的籌資標(biāo)準(zhǔn)將增長至 2013 年的 2 倍左右[7];李亞青運(yùn)用保險(xiǎn)精算方法研究了未來30年新農(nóng)合與居民醫(yī)保的人均籌資和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)及增長情況,并探討了財(cái)政可持續(xù)性問題[8]。總體而言,直接研究基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的文獻(xiàn)很少。最近,李亞青圍繞調(diào)整頻率、調(diào)整時(shí)機(jī)和調(diào)整幅度三個(gè)方面對醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼的動(dòng)態(tài)調(diào)整問題進(jìn)行了研究并得出了一系列有政策參考價(jià)值的調(diào)整結(jié)果[9],但是,該文獻(xiàn)重點(diǎn)在于建立精算模型對具體的財(cái)政補(bǔ)貼調(diào)整方案進(jìn)行定量測算,未能對醫(yī)?；I資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制進(jìn)行更系統(tǒng)的理論研究。

隨著城鄉(xiāng)一體化政策的推進(jìn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資調(diào)整問題的重要性日益突顯?！秶鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2016〕78號)更是明確指出,要“健全基本醫(yī)保穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報(bào)銷比例調(diào)整機(jī)制”。從理論上看,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資調(diào)整包括對籌資水平和籌資結(jié)構(gòu)(財(cái)政補(bǔ)貼占比)的調(diào)整,受到多種復(fù)雜因素的影響,不僅需要考慮老齡化、疾病譜變化、城鄉(xiāng)居民就醫(yī)行為和醫(yī)療消費(fèi)模式的變化等各種因素造成的醫(yī)療費(fèi)用增長,還需要根據(jù)過去籌資政策與醫(yī)保制度的運(yùn)行效果反饋信息進(jìn)行調(diào)整。進(jìn)一步考慮各種影響因素的動(dòng)態(tài)變化特征,醫(yī)?；I資調(diào)整應(yīng)該是動(dòng)態(tài)進(jìn)行、循環(huán)往復(fù)的。如何建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資與財(cái)政補(bǔ)貼動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制?特別是如何建立日常預(yù)警和定期評估機(jī)制,使調(diào)整有據(jù)可依,實(shí)現(xiàn)籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整的合理化、規(guī)范化?這些都是關(guān)系到廣大國民利益的重大現(xiàn)實(shí)問題，是迫切需要解決的。但目前尚無學(xué)者對這些問題進(jìn)行系統(tǒng)研究。為此,本文首次從指導(dǎo)原則、組成要素、調(diào)整依據(jù)、機(jī)制構(gòu)建等各個(gè)方面對上述問題進(jìn)行理論探討,以彌補(bǔ)現(xiàn)有研究的不足,以期促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資調(diào)整機(jī)制的完善和整個(gè)醫(yī)保體系的長期可持續(xù)發(fā)展。

一、籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的指導(dǎo)原則和構(gòu)建要素

(一)指導(dǎo)原則

1.穩(wěn)定性原則。按照現(xiàn)行政策,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資和補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整,主要依據(jù)行政指令性文件,即由中央政府每年下發(fā)文件確定當(dāng)年人均籌資和補(bǔ)貼的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn),各級地方政府依據(jù)中央精神并結(jié)合本地實(shí)際情況,再下發(fā)文件確定本地區(qū)的籌資和補(bǔ)貼水平相對于上一年的調(diào)整幅度。總體而言,現(xiàn)行籌資調(diào)整機(jī)制取決于各級人社、財(cái)政等相關(guān)政府部門的決策,調(diào)整依據(jù)缺乏充分合理的測算。顯而易見,這種籌資調(diào)整機(jī)制容易受到?jīng)Q策者偏好和決策者任期變更的影響,導(dǎo)致籌資調(diào)整政策的隨意和不穩(wěn)定。這就要求將現(xiàn)有的行政指令性政策安排內(nèi)化為長期穩(wěn)定的體制性保障?；I資調(diào)整應(yīng)當(dāng)以對制度的日常監(jiān)測和定期評估為基礎(chǔ),使調(diào)整有據(jù)可依,有章可循,最大限度地減少籌資調(diào)整的隨意性。

穩(wěn)定性原則的另一重含義是,無論是籌資水平調(diào)整,還是籌資結(jié)構(gòu)(補(bǔ)貼政策)的變動(dòng),都要遵循漸近性原則,充分考慮群眾的承受能力,避免政策大起大落對城鄉(xiāng)居民造成過大的沖擊。因?yàn)樯婕皬V大城鄉(xiāng)居民的切身利益且需要每位參保人配合,任何過激的籌資調(diào)整都有可能帶來不良的社會(huì)影響。

2.可持續(xù)原則。首先,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平調(diào)整,需要和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。國發(fā)〔2016〕78號文件提出要“明確基本醫(yī)保的保障邊界”,堅(jiān)持“?；尽⒍档拙€、可持續(xù)”的原則?？沙掷m(xù)的前提是堅(jiān)持“?；尽?不可一味強(qiáng)調(diào)籌資和待遇水平向上提升。在我國人口基數(shù)大、未富先老、老齡化程度加快的基本國情下,籌資調(diào)整要特別警惕過高保障可能帶來的效率損失和財(cái)政壓力,以免導(dǎo)致醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展乏力。其次,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資結(jié)構(gòu)調(diào)整,要在適當(dāng)強(qiáng)調(diào)個(gè)人籌資責(zé)任的同時(shí)考慮居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力。從微觀角度看,籌資調(diào)整通常是源于保障水平調(diào)整，而保障水平并不是越高越好。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的經(jīng)典文獻(xiàn)告訴我們,適度的保障水平是風(fēng)險(xiǎn)分散收益和道德風(fēng)險(xiǎn)引致?lián)p失之間的權(quán)衡[10-11]?；I資和保障水平過低,不利于分散疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),但過高的籌資和保障水平,通常會(huì)引致“過度醫(yī)療”等道德風(fēng)險(xiǎn)問題。高補(bǔ)貼的定額籌資政策在制度實(shí)施初期對于迅速擴(kuò)大覆蓋面意義重大,但長期由政府承擔(dān)過重的籌資責(zé)任必然是不可持續(xù)的,過于弱化個(gè)人責(zé)任也不利于控制道德風(fēng)險(xiǎn)。再次,一個(gè)不公平的制度難以被廣大國民擁護(hù),自然就談不上可持續(xù)。因此,在城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化進(jìn)程中,籌資調(diào)整還要適當(dāng)考慮公平,逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異和群體差異,確保城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療保障,才能實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

3.精算平衡原則。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是一個(gè)長期運(yùn)行的保險(xiǎn)系統(tǒng)。在“現(xiàn)收現(xiàn)付”條件下,這一系統(tǒng)短期的基金平衡很容易實(shí)現(xiàn)和控制。但是從長遠(yuǎn)來看,醫(yī)保制度是否可持續(xù)或能否保持充分的基金償付能力?在老齡化、城鎮(zhèn)化、醫(yī)療費(fèi)用增長、保障水平調(diào)整等各種社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的綜合影響下,這一問題的回答還得依賴于精算技術(shù)的定量測算。目前我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資與待遇水平主要通過“制度外”的行政機(jī)制動(dòng)員資源,雖然行政部門的決策也在努力尋求精算依據(jù),但顯然還是缺乏精算管理和風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。這種方式弱化了制度自身調(diào)節(jié)功能。因此,從穩(wěn)定和可持續(xù)視角出發(fā),籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整要堅(jiān)持精算平衡原則,要以保險(xiǎn)精算為核心,結(jié)合日常監(jiān)測、定期評估、績效評價(jià)等手段,建立起規(guī)范化、制度化的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

(二)構(gòu)建要素

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制應(yīng)當(dāng)是由多個(gè)要素構(gòu)成的有機(jī)統(tǒng)一的系統(tǒng),其基本要素包括調(diào)整對象、調(diào)整依據(jù)、調(diào)整頻率、調(diào)整時(shí)機(jī)和調(diào)整幅度、調(diào)整權(quán)限和決策程序等。

1. 調(diào)整對象。首先要解決的問題是“調(diào)整什么”，即調(diào)整的對象或內(nèi)容。因?yàn)槌青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用政府和個(gè)人兩方分擔(dān)的定額籌資方式,籌資調(diào)整對象包括兩個(gè)方面:一是總體籌資水平,用特定時(shí)期的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)來體現(xiàn); 二是既定籌資水平下的補(bǔ)貼水平(份額),反映政府和個(gè)人之間的責(zé)任分擔(dān)。因此,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資調(diào)整,即是對籌資水平的調(diào)整,也可以是對籌資結(jié)構(gòu)(或補(bǔ)貼政策)的調(diào)整。

2.調(diào)整依據(jù)。調(diào)整依據(jù)回答“為什么調(diào)整”問題,是體現(xiàn)籌資調(diào)整的科學(xué)性和合理性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者認(rèn)為,調(diào)整依據(jù)不僅需要考慮醫(yī)保制度內(nèi)部的變化,也需要定期考察外部社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的影響。因此,首先需要從“保障效果”和“基金風(fēng)險(xiǎn)”兩個(gè)方面構(gòu)建籌資調(diào)整的日常預(yù)警指標(biāo)體系,對既定籌資水平下的制度內(nèi)部運(yùn)行效果進(jìn)行監(jiān)測和日常預(yù)警,為籌資的定期調(diào)整奠定基礎(chǔ)。其次,為增強(qiáng)籌資調(diào)整的科學(xué)性,實(shí)現(xiàn)制度的長期可持續(xù)發(fā)展,還需要跳出制度設(shè)計(jì)本身的框架,考慮人口老齡化、疾病譜變化、居民收入增長等外部社會(huì)經(jīng)濟(jì)變化因素,對籌資調(diào)整進(jìn)行定期評估,以合理確定調(diào)整的必要性、方向及幅度。

3.調(diào)整頻率、調(diào)整時(shí)機(jī)和調(diào)整幅度。在確定的調(diào)整對象和明確調(diào)整依據(jù)之后,第三個(gè)需要解決的問題是“如何調(diào)整”?這一問題實(shí)際上包括調(diào)整頻率、調(diào)整時(shí)機(jī)和調(diào)整幅度三個(gè)方面,分別回答“多久調(diào)整一次”“何時(shí)調(diào)整”和“調(diào)整多少”三個(gè)問題[9]。其中,在調(diào)整時(shí)機(jī)和調(diào)整幅度問題上,首先應(yīng)確定調(diào)整目標(biāo),明確在特定時(shí)期應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)保障水平和保障水平的適度范圍,在這個(gè)基礎(chǔ)上科學(xué)測算籌資調(diào)整幅度,即在每次調(diào)整中測算出人均籌資金額和財(cái)政補(bǔ)貼的調(diào)整力度。

4.調(diào)整權(quán)限和決策程序。調(diào)整權(quán)限和決策程序回答“誰來調(diào)整”問題。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資調(diào)整牽一發(fā)動(dòng)全身,涉及多方利益主體和管理主體。因?yàn)闅v史原因,我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在多方管理主體。在2018年國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革之前,新農(nóng)合的管轄機(jī)構(gòu)是衛(wèi)計(jì)委,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的管轄機(jī)構(gòu)是人力資源與社會(huì)保障部(簡稱“人社部”),而兩大制度對財(cái)政補(bǔ)貼的需要又涉及財(cái)政部門。而各地的普遍做法是由人社部和財(cái)政部門聯(lián)合發(fā)文,確定每一年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資和補(bǔ)貼的調(diào)整幅度。截止2017年末,絕大多數(shù)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的地區(qū)都明確了人社部的管理主體地位。但籌資調(diào)整究竟是哪個(gè)部門主導(dǎo)?相關(guān)部門的權(quán)限如何?決策應(yīng)當(dāng)遵行怎樣的程序?這些問題尚有待進(jìn)一步明確。明確主導(dǎo)部門、調(diào)整權(quán)限和決策程序,才能夠使籌資調(diào)整政策不會(huì)因領(lǐng)導(dǎo)人變更而變化,才能最終建立起制度化、規(guī)范化的籌資調(diào)整機(jī)制。

在上述各要素中,如何組織實(shí)施對制度的日常監(jiān)控和對籌資調(diào)整的定期評估,是籌資調(diào)整能夠“有據(jù)可依”、解決調(diào)整的隨意性和短期性問題的關(guān)鍵和難點(diǎn)。因此,我們將在下節(jié)重點(diǎn)闡述這一問題。

二、籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整的依據(jù)研究

理論上多種動(dòng)態(tài)變化因素可能會(huì)對籌資水平造成影響。這些因素大致可歸結(jié)為兩大類:第一類是制度內(nèi)部的“拉動(dòng)”因素,源自過去的籌資政策及醫(yī)保制度運(yùn)行效果指標(biāo)反饋。因?yàn)獒t(yī)保籌資調(diào)整的目標(biāo)歸根結(jié)底是為了在確?；痖L期平衡和制度可持續(xù)發(fā)展的前提下為城鄉(xiāng)居民提供公平、適度的基本醫(yī)療保障,如果城鄉(xiāng)差距過大、保障水平過低、居民醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)過重,或者在既定的制度條件下基金收支壓力過大,都意味著籌資需要進(jìn)行調(diào)整。第二類是制度外部環(huán)境的“推動(dòng)”因素,反映了醫(yī)保制度外部各項(xiàng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境條件的動(dòng)態(tài)變化,包括老齡化和疾病譜變化、籌資主體的經(jīng)濟(jì)承受能力變化、城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化進(jìn)程中的報(bào)銷比例等制度變量的調(diào)整等。醫(yī)?；I資和待遇水平調(diào)整不僅需要考慮制度內(nèi)部的運(yùn)行效果反饋信息,也需要體現(xiàn)外部環(huán)境條件的變化。顯然,無論是“拉動(dòng)因素”,還是“推動(dòng)因素”,都是動(dòng)態(tài)變化的。這就決定了醫(yī)?；I資調(diào)整應(yīng)該也是動(dòng)態(tài)的。我們需要綜合考慮上述兩大類因素變化的動(dòng)態(tài)循環(huán)往復(fù)過程,從日常預(yù)警和定期評估兩方面出發(fā),重點(diǎn)研究籌資水平調(diào)整依據(jù)問題。

(一)日常監(jiān)測和預(yù)警

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度旨在分散疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),為城鄉(xiāng)居民提供適度水平的保障。籌資水平直接影響保障水平。如果籌資水平過低,不僅無法實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的初衷,也會(huì)增大醫(yī)?；稹笆詹坏种А憋L(fēng)險(xiǎn),影響制度的可持續(xù)性。因此,為了兼顧公平與效率,有必要從“保障效果”和“基金風(fēng)險(xiǎn)”兩個(gè)方面構(gòu)建籌資水平調(diào)整的日常預(yù)警指標(biāo)體系,對既定籌資水平下的制度運(yùn)行效果進(jìn)行日常監(jiān)測和預(yù)警。

1.保障效果衡量。在既定籌資水平下,基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障效果如何?這是日常監(jiān)測和預(yù)警中首要應(yīng)關(guān)注的問題。為此,可以基于信息化條件下的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行數(shù)據(jù),建立起日常預(yù)警指標(biāo)體系來綜合分析。這一指標(biāo)體系應(yīng)考慮的指標(biāo)至少包括:住院補(bǔ)償比、門診補(bǔ)償比、平均自費(fèi)負(fù)擔(dān)、災(zāi)難性支出發(fā)生率等指標(biāo)。其中,住院和門診補(bǔ)償比應(yīng)考察“實(shí)際補(bǔ)償比”,即醫(yī)?；饒?bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用占居民實(shí)際發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用之比?！兑庖姟分赋?要“穩(wěn)定住院保障水平,政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右”。但這一指標(biāo)實(shí)際上指的是規(guī)定的名義住院補(bǔ)償比,并不能直接反映真實(shí)的保障水平。因?yàn)閷?shí)際醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷還要受到“三大目錄”(醫(yī)?？蓤?bào)銷的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))及起付線、封頂線的限制,只有實(shí)際補(bǔ)償比才能反映實(shí)際保障水平[12],才能作為衡量保障效果的核心指標(biāo)。其次,有必要基于城鄉(xiāng)居民受益視角,分析醫(yī)保制度在降低居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和防范災(zāi)難性衛(wèi)生支出方面起到的作用,因此,需要在日常監(jiān)測中設(shè)立平均自費(fèi)負(fù)擔(dān)、災(zāi)難性支出發(fā)生率等指標(biāo)。另外,因?yàn)槌青l(xiāng)醫(yī)保一體化進(jìn)程也是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合和實(shí)現(xiàn)相對統(tǒng)一的過程,保障效果還應(yīng)當(dāng)包括對城鄉(xiāng)保障水平差距的衡量。從公平可持續(xù)的原則出發(fā),有必要綜合考慮城鄉(xiāng)制度、居民收入及醫(yī)療消費(fèi)水平等方面的差異,將城鄉(xiāng)保障水平差距控制在合理的水平。

2.基金風(fēng)險(xiǎn)衡量。在既定籌資和待遇水平下,考察基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金風(fēng)險(xiǎn),首先需要分析醫(yī)療保險(xiǎn)與基金支出情況相關(guān)的指標(biāo)。這些指標(biāo)可包括住院率、門診率、人均(次均)住院費(fèi)用及其增長率、人均(次均)住院支出及其增長率、統(tǒng)籌基金支出增長率等。其中,住院率是住院人次數(shù)占參保人數(shù)的比例,門診率是門診人次數(shù)占參保人數(shù)的比例,二者是統(tǒng)籌基金支出增長的驅(qū)動(dòng)因素,因?yàn)榫驮\率增加會(huì)造成住院醫(yī)療費(fèi)用上升,進(jìn)而增加統(tǒng)籌基金支出。人均(次均)住院費(fèi)用反映平均每人(每次)住院所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用;人均(次均)住院支出則反映平均每人(每次)住院由醫(yī)保基金支出的金額。統(tǒng)籌基金支出增長率則反映特定時(shí)期基金支出的環(huán)比和同比增長速度,可以結(jié)合醫(yī)療費(fèi)用增長率指標(biāo)一起分析。若人均(次均)住院支出過大、或者基金支出的增長速度趕不上醫(yī)療費(fèi)用增長幅度,都將提示我們基金運(yùn)行存在風(fēng)險(xiǎn),考慮籌資調(diào)整的必要性。

其次,需要分析基金收支缺口和基金結(jié)余率指標(biāo)。按照“以收定支、略有結(jié)余”的原則,可以隨時(shí)或定期測算統(tǒng)籌地區(qū)的基金收支缺口和基金結(jié)余率,以衡量統(tǒng)籌基金運(yùn)行的短期風(fēng)險(xiǎn)。其中,基金結(jié)余是反映保險(xiǎn)基金充裕程度的關(guān)鍵指標(biāo),可分為當(dāng)期結(jié)余和累計(jì)結(jié)余。根據(jù)國家人社部相關(guān)規(guī)定,基金累計(jì)結(jié)余作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測的關(guān)鍵指標(biāo),應(yīng)保證不低于6～9個(gè)月的平均支付水平。當(dāng)結(jié)余率過低甚至負(fù)結(jié)余,就意味著需要進(jìn)行合理的政策調(diào)整。

(二)籌資調(diào)整的定期評估

定期評估是為了監(jiān)測外部社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件變化對籌資調(diào)整依據(jù)的影響,增強(qiáng)調(diào)整決策的科學(xué)性和可持續(xù)性。因此,需要建立綜合性評估框架,對調(diào)整的必要性和幅度進(jìn)行評估。評估指標(biāo)體系至少需要考慮四個(gè)方面的因素：一是老齡化、疾病譜變化、醫(yī)療消費(fèi)行為或趨勢變化等可能引致需求變動(dòng)的因素;二是城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化進(jìn)程中的報(bào)銷比例、“三大目錄”等制度供給變量調(diào)整;三是GDP增長、財(cái)政收入增長、居民個(gè)人收入變動(dòng)等影響籌資主體經(jīng)濟(jì)承受能力的因素;四是在擴(kuò)大財(cái)政投入的同時(shí),還應(yīng)當(dāng)關(guān)注財(cái)政資金的使用效率,這就需要對各級政府財(cái)政補(bǔ)貼績效進(jìn)行定期綜合評估。

1.需求變動(dòng)。(1)人口老齡化加劇會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長,對統(tǒng)籌基金造成巨大壓力和挑戰(zhàn)。作為世界上人口最多的國家,“未富先老”，老齡人口龐大?！?017年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示,截止2017年末中國60歲及以上老年人口達(dá)到2.41億人,占人口總數(shù)的17.3%;65歲及以上的老年人口也達(dá)到1.58億人,占人口總數(shù)的11.4%。我國正在向深度老齡化快速邁進(jìn)。(2)我國城鄉(xiāng)居民的疾病譜正在發(fā)生重大變化。第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,我國居民慢性病患病率正在急劇上升,其中,老年群體是心臟病、高血壓、糖尿病等慢性病患病率最高的群體。慢性病療程長,通常需要持續(xù)性醫(yī)療費(fèi)用支出,正在給醫(yī)?；鹪斐沙掷m(xù)的壓力。(3)隨著生活水平的提高,城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療消費(fèi)觀念和消費(fèi)行為也在發(fā)生變化。醫(yī)療需求不再簡單地為了修復(fù)勞動(dòng)力,而是逐漸從治愈疾病向促進(jìn)健康方向轉(zhuǎn)變。在醫(yī)療服務(wù)化方面,患者不僅追求良好的醫(yī)療質(zhì)量,還追求良好的醫(yī)療環(huán)境和周到的服務(wù),這些變化也會(huì)影響醫(yī)保籌資需求，進(jìn)而影響醫(yī)?；I資水平。

2.制度供給變動(dòng)。與最早建立的職工醫(yī)保相比,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的總體保障水平偏低。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的趨同和農(nóng)村醫(yī)療保障水平的不斷提升,農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求將不斷釋放,城鄉(xiāng)醫(yī)療支出差距將不斷縮小。為了縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距,體現(xiàn)社會(huì)公平,滿足城鄉(xiāng)居民日益增長的醫(yī)療保障需求,在適當(dāng)提升總體保障水平的同時(shí),需要相對更快地提高農(nóng)村居民的保障水平。因此,城鄉(xiāng)一體化的不斷推進(jìn)勢必會(huì)對醫(yī)?；I資水平造成影響,具體而言,需要綜合考慮報(bào)銷比例調(diào)整、起付線調(diào)整、封頂線調(diào)整以及“三大目錄”調(diào)整等制度供給變動(dòng)因素,對籌資水平調(diào)整的必要性和幅度進(jìn)行定期評估。

3.政府和居民承受能力變動(dòng)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要依賴政府補(bǔ)貼和居民個(gè)人進(jìn)行籌資?！秶鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》提出,要“在繼續(xù)加大財(cái)政投入、提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí),強(qiáng)化個(gè)人參保意識,適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重”。但政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)不能無限地提高,還需要考慮兩個(gè)主體的經(jīng)濟(jì)承受能力。

政府和居民的承受能力評估應(yīng)當(dāng)以籌資責(zé)任的合理劃分為前提。首先要明確各級政府提供的財(cái)政補(bǔ)貼與個(gè)人籌資之間的責(zé)任比例,其次要根據(jù)地方實(shí)際情況,對省、市、縣(鎮(zhèn))各級地方政府之間的財(cái)政責(zé)任進(jìn)行分?jǐn)?。在此基礎(chǔ)上,就政府而言,需要考慮GDP增長率、財(cái)政收入增長率、醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼增長率占財(cái)政收入的比例等指標(biāo),并結(jié)合基金支出增長情況,對財(cái)政補(bǔ)貼的可持續(xù)性和承受能力進(jìn)行定期評估。就居民而言,要使個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民收入相銜接,不僅需要考慮城鄉(xiāng)居民收入水平增長,還要反過來考察居民繳費(fèi)負(fù)擔(dān),適度體現(xiàn)城鄉(xiāng)居民的承受能力變動(dòng)。

4.財(cái)政補(bǔ)貼績效評價(jià)。醫(yī)療保障體系不能僅僅依賴擴(kuò)大政府投入,而應(yīng)當(dāng)更加重視績效評價(jià)和投入資源的有效配置,已經(jīng)是越來越多學(xué)者的共識[13-14]。過度依賴高投入而忽視對產(chǎn)出和結(jié)果的追蹤問效,已經(jīng)被證明是2009年“新醫(yī)改”以來醫(yī)療保障體系效率不佳的根源之一[15]。加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)貼績效評價(jià),不僅有利于形成追蹤問效機(jī)制,提高財(cái)政補(bǔ)貼資金的使用效益,也可以為財(cái)政補(bǔ)貼政策調(diào)整提供依據(jù)。

三、籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的理論構(gòu)建

(一)籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的基本框架

綜上所述,我們以精算機(jī)制為核心,構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整系統(tǒng)(見圖1)。

圖1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資動(dòng)態(tài)調(diào)整示意圖

根據(jù)保險(xiǎn)精算原理,一定時(shí)期的醫(yī)?；I資水平,受到人口結(jié)構(gòu)、城鎮(zhèn)化、利率變化、醫(yī)療費(fèi)用增長率和城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化進(jìn)程的保障水平調(diào)整等多種因素影響。綜合考慮這些因素的精算結(jié)果,應(yīng)當(dāng)是基于穩(wěn)定可持續(xù)視角的參照性*之所以稱為“參照性”,是因?yàn)?(1)根據(jù)保險(xiǎn)精算測算出的未來籌資水平,是測算時(shí)點(diǎn)對未來一定時(shí)期各年的籌資水平預(yù)測。因?yàn)榫闶嵌ㄆ谶M(jìn)行的,下一期進(jìn)行測算時(shí),相關(guān)參數(shù)將發(fā)生變化,從而使不同測算時(shí)點(diǎn)得到的結(jié)果不盡相同。(2)保險(xiǎn)精算結(jié)果是確定籌資水平的關(guān)鍵,但不是全部,實(shí)踐中還可能需要考慮制度運(yùn)行狀況及各地實(shí)際情況對精算結(jié)果進(jìn)行微調(diào)。籌資水平，根據(jù)既定的補(bǔ)貼政策和參照性籌資水平,可以得出初步的補(bǔ)貼水平。

籌資和補(bǔ)貼水平一旦確定,就可以作為關(guān)鍵政策變量投入實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營。根據(jù)“以收定支、略有結(jié)余”原則,既定的籌資和補(bǔ)貼水平大致確定了醫(yī)保待遇水平。在制度的日常運(yùn)行中,通過對預(yù)先建立的日常預(yù)警指標(biāo)體系進(jìn)行監(jiān)控,初步判斷現(xiàn)有的籌資和補(bǔ)貼能否達(dá)到預(yù)定的保障效果及能否使統(tǒng)籌基金維持收支平衡。這種以保障效果和基金風(fēng)險(xiǎn)為主要內(nèi)容的日常監(jiān)測,是基于醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的微觀個(gè)體信息對制度運(yùn)行狀況的常規(guī)監(jiān)測,可作為完善醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)?；鸸芾淼裙ぷ鞯囊罁?jù),也可以為籌資水平的定期調(diào)整評估奠定基礎(chǔ)。從穩(wěn)定性原則出發(fā),除非出現(xiàn)重大異常的警示,才會(huì)涉及籌資和補(bǔ)貼水平的臨時(shí)調(diào)整。

籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的關(guān)鍵是定期評估機(jī)制。在制度運(yùn)行一段時(shí)間(建議為1～2年)之后,需要綜合考慮各種社會(huì)經(jīng)濟(jì)變化因素,對籌資調(diào)整方向和幅度進(jìn)行綜合考察。其中,通過分析人口結(jié)構(gòu)、疾病譜變化、醫(yī)療需求行為變化等可能帶來的醫(yī)療費(fèi)用增長,以及城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程中醫(yī)保制度的“三大目錄”擴(kuò)展和起付線、封頂線和報(bào)銷比例的調(diào)整能造成的影響,并結(jié)合制度運(yùn)行的歷史數(shù)據(jù),為總體籌資水平(籌資政策)調(diào)整提供依據(jù);通過分析政府和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受能力,以及對過去提供的財(cái)政補(bǔ)貼進(jìn)行系統(tǒng)的績效評價(jià),為補(bǔ)貼政策(水平)調(diào)整提供依據(jù)。然后,綜合考慮上述各個(gè)重要變量已經(jīng)發(fā)生的變化,再運(yùn)用精算方法對籌資水平調(diào)整進(jìn)行測算,并結(jié)合精算結(jié)果和籌資主體的承受能力評估,得出新時(shí)期補(bǔ)貼水平調(diào)整的數(shù)值。新的籌資和補(bǔ)貼水平確定下來之后,又將在日常預(yù)警和定期評估的基礎(chǔ)上,開始新一輪動(dòng)態(tài)運(yùn)行。這一過程以精算機(jī)制為核心,循環(huán)往復(fù),不斷進(jìn)行,體現(xiàn)各種宏微觀變化因素,伴隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的整個(gè)生命周期。

(二)各主體的權(quán)限和決策程序

根據(jù)2018年全國“兩會(huì)”公布的《深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革方案》,整合原人社、民政、衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委等多個(gè)部門的相關(guān)職能,將基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理等職責(zé)整合,組建國家醫(yī)療保障局,作為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施。鑒于全國大多數(shù)地區(qū)的改革實(shí)踐都明確了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸口原人社部主管,新成立的國家醫(yī)療保障局應(yīng)當(dāng)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資調(diào)整中承擔(dān)牽頭和組織的角色,包括:根據(jù)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程調(diào)整和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度;全面監(jiān)控各地醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況;確立醫(yī)保籌資調(diào)整頻率、調(diào)整時(shí)機(jī)、目標(biāo)保障水平等相關(guān)政策;建立合理的評估框架對醫(yī)保制度外部環(huán)境進(jìn)行定期評估,組織人員對籌資調(diào)整幅度進(jìn)行定期精算,使籌資水平調(diào)整有據(jù)可依;考慮地區(qū)差異定期頒布全國性籌資水平調(diào)整的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)。

國家財(cái)政部是補(bǔ)貼政策調(diào)整的執(zhí)行主體,有權(quán)根據(jù)國務(wù)院的政策指引確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼政策細(xì)則,包括補(bǔ)貼力度和補(bǔ)貼的地區(qū)分配。負(fù)責(zé)全面監(jiān)督管理醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼資金的收支運(yùn)用情況;牽頭組織人社、衛(wèi)生部門定期對財(cái)政補(bǔ)貼績效進(jìn)行評價(jià),努力增強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)貼資金的使用效率;負(fù)責(zé)組織專門機(jī)構(gòu),研究經(jīng)濟(jì)環(huán)境、消費(fèi)水平等因素定期評估政府和居民個(gè)人的保費(fèi)支付能力;綜合考慮財(cái)政補(bǔ)貼績效和支付能力變化，定期對財(cái)政補(bǔ)貼政策進(jìn)行調(diào)整。

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)(簡稱“衛(wèi)健委”)作為全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主管部門,是醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的關(guān)鍵角色,在控制和報(bào)告醫(yī)療費(fèi)用不合理增長方面起著不可替代的作用。醫(yī)療費(fèi)用增長是醫(yī)?；鹬С龅脑搭^,也是影響醫(yī)?；I資調(diào)整的最為關(guān)鍵的變量。因?yàn)閷?shí)際醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生綜合反映了疾病譜、醫(yī)療技術(shù)、居民醫(yī)療需求行為等多個(gè)方面的變化,衛(wèi)健委在加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的同時(shí),要通過分析不同時(shí)期、不同地區(qū)、不同病種的住院和門診醫(yī)療費(fèi)用支出和增長情況,發(fā)掘和研究醫(yī)療費(fèi)用增長規(guī)律,定期向人社等相關(guān)部門甚至社會(huì)公眾發(fā)布醫(yī)療費(fèi)用增長分析報(bào)告。同時(shí),要根據(jù)醫(yī)療實(shí)踐研究公布常見病的藥品費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)治療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),為探索推廣按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式提供條件。

為了增強(qiáng)籌資調(diào)整的科學(xué)性,國家醫(yī)療保障局應(yīng)當(dāng)整合原人社部下轄“政策研究司”與財(cái)政部下設(shè)“政策研究室”的人力資源及數(shù)據(jù)資源,聯(lián)合建立常態(tài)化的醫(yī)療保險(xiǎn)研究機(jī)構(gòu),主要在兩個(gè)方面服務(wù)于城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化進(jìn)程:一是醫(yī)療保險(xiǎn)精算。定期的醫(yī)療保險(xiǎn)精算機(jī)制可以使籌資水平的確定和調(diào)整建立在科學(xué)測算和長期可持續(xù)的基礎(chǔ)上,最大限度減少籌資政策調(diào)整的短期性和隨意性問題。二是對醫(yī)保籌資調(diào)整的定期評估。通過組織專門人員研究醫(yī)療需求變化、醫(yī)保制度調(diào)整和籌資主體經(jīng)濟(jì)承受能力變化等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對醫(yī)?；鹬С龅木C合影響,以此為籌資水平調(diào)整幅度大小提供依據(jù)。綜上所述,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資動(dòng)態(tài)調(diào)整的權(quán)限及決策程序見圖2。

圖2 醫(yī)?；I資調(diào)整各主體的權(quán)限和決策程序

如圖2所示:地方醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)保制度運(yùn)行進(jìn)行日常監(jiān)測,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,并以月報(bào)、季報(bào)的方式向國家醫(yī)療保障局匯報(bào);衛(wèi)健委基于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用支出情況,定期對醫(yī)療需求情況進(jìn)行評估,并向醫(yī)療保障局(必要時(shí)向社會(huì)公眾)提供醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及增長分析報(bào)告;財(cái)政部門通過監(jiān)控財(cái)政補(bǔ)貼運(yùn)用情況,每年定期對財(cái)政補(bǔ)貼績效進(jìn)行綜合評價(jià),為確定和初步調(diào)整財(cái)政補(bǔ)貼政策提供依據(jù),并及時(shí)將結(jié)果通知醫(yī)療保障局;醫(yī)療保障局一方面通過匯總分析地方醫(yī)保機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)測報(bào)告,初步考慮籌資水平調(diào)整力度,另一方面聯(lián)合財(cái)政部門通過常態(tài)化設(shè)立的研究機(jī)構(gòu),對醫(yī)?；I資調(diào)整進(jìn)行定期評估和分析,以精算技術(shù)為重要手段確定總體籌資水平,在此基礎(chǔ)上,綜合考慮財(cái)政部門的醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼政策變動(dòng),確定或會(huì)同財(cái)政部門共同確定籌資結(jié)構(gòu)的調(diào)整問題。

四、結(jié) 語

城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化是我國正在進(jìn)行的重大變革,而籌資問題是其中的核心環(huán)節(jié)和重要保障。當(dāng)前,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資和補(bǔ)貼水平的調(diào)整存在短期性和隨意性,未能建立起穩(wěn)定可持續(xù)的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,極大地影響了城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化進(jìn)程和制度的可持續(xù)發(fā)展。對此,筆者試圖從理論上對這一問題進(jìn)行研究,提出以精算機(jī)制為核心的醫(yī)?；I資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的理論框架。

從理論上看,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的構(gòu)建,需要考慮穩(wěn)定性、可持續(xù)性和精算平衡三大原則,包括調(diào)整對象、調(diào)整依據(jù)、調(diào)整頻率、調(diào)整時(shí)機(jī)和調(diào)整幅度、調(diào)整權(quán)限和決策程序等多個(gè)要素,其中,調(diào)整依據(jù)是最為關(guān)鍵的要素。對此,應(yīng)當(dāng)從保障效果和基金風(fēng)險(xiǎn)兩方面建立籌資調(diào)整的日常預(yù)警指標(biāo)體系,考慮人口老齡化、醫(yī)保制度變動(dòng)、籌資主體承受能力變動(dòng)等多個(gè)方面的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對籌資調(diào)整進(jìn)行定期評估,并基于日常預(yù)警和定期評估對籌資水平和籌資結(jié)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資調(diào)整是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。如何建立起制度化、規(guī)范化的籌資調(diào)整機(jī)制需要政府推動(dòng)和多方協(xié)作。