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羅發(fā)瑞

當(dāng)前的保健體檢很少涉及同型半胱氨酸（Hcy）的測(cè)定。須知，老年人隨著年齡增高，體內(nèi)代謝的相關(guān)酶的生成及其特性會(huì)下降，導(dǎo)致體內(nèi)半胱氨酸增高，對(duì)老年人的心腦血管保健不利?？紤]到此項(xiàng)檢查對(duì)老年人心血管病的保健意義較大，特略談如下。

一、同型半胱氨酸的實(shí)質(zhì)及其在體內(nèi)的代謝

同型半胱氨酸是人體細(xì)胞代謝過程中蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，是由蛋氨酸去甲基生成的一種含酯氨基酸，屬于血管損傷性氨基酸。它在體內(nèi)代謝的主要器官為肝、腎。健康人同型半胱氨酸的生成和代謝是處于平衡狀態(tài)的，但隨著生活環(huán)境、飲食習(xí)慣等的改變，體內(nèi)的同型半胱氨酸也將相應(yīng)地發(fā)生改變。如體內(nèi)同型半胱氨酸增高，則體內(nèi)的超氧化物歧化酶和細(xì)胞中的抗氧化酶的生成將會(huì)受到抑制，超氧化物整體降低或滅活，引起超氧化物應(yīng)激反應(yīng)，使血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致血管壁內(nèi)膽固醇、脂蛋白沉積，可能引起動(dòng)脈粥樣硬化。同型半胱氨酸體內(nèi)代謝有兩條途徑，即再甲基化和轉(zhuǎn)硫化。維生素B1和維生素B12是蛋白的輔酶，葉酸是亞甲基四氫葉酸還原酶的底物，它們均在同型半胱氨酸的代謝中起著重要作用。如果體內(nèi)葉酸、維生素B1、維生素B12的含量不足，同型半胱氨酸的代謝過程受阻，將導(dǎo)致同型半胱氨酸大量蓄積，引發(fā)高同型半胱氨酸血癥。

二、高同型半胱氨酸血癥導(dǎo)致的病理變化

目前醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，高同型半胱氨酸血癥對(duì)機(jī)體影響很大，其可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增強(qiáng)血小板的凝聚性，影響血管平滑肌的增殖，促進(jìn)脂蛋白（載脂蛋白）在血管壁的沉積，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。重者可能導(dǎo)致出血、血栓形成，阻塞血管而發(fā)生心肌梗死或腦梗死。此外，高同型半胱氨酸血癥還可能影響纖維蛋白的活性。

三、高同型半胱氨酸血癥的危害及其治療

1.高同型半胱氨酸血癥和高血壓

高同型半胱氨酸血癥與高血壓的關(guān)系是近年國(guó)內(nèi)外醫(yī)療界的研究熱點(diǎn)。Mendis等發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸大于18μmol/L者，患高血壓的概率將增加3倍。我國(guó)凡患有高血壓者，如果血液中同型半胱氨酸大于10μmol/L，即屬于H型高血壓（每四個(gè)高血壓患者就有三個(gè)屬于這一型）。由于受雙重危害協(xié)同影響，此種雙高型高血壓引發(fā)心血管事件的概率是單純高血壓患者的5～10倍，比健康人高出12～15倍。故老年人應(yīng)重視防治H型高血壓。目前推薦在服用降壓藥的同時(shí)，加用葉酸制劑如馬來酸依那普利葉酸片，必要時(shí)還可以加服B族維生素如B6、B12。甜菜堿和?；撬崞灿兄诏熜?。

2.高同型半胱氨酸血癥與冠心病

老年人冠心病之嚴(yán)重程度與同型半胱氨酸的水平呈正相關(guān)。有文獻(xiàn)顯示，冠心病患者的肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的舒張功能明顯降低，同時(shí)伴有頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚，其受損程度與冠心病病情嚴(yán)重程度相關(guān)呈一致性。分析其原因系由于病人內(nèi)皮細(xì)胞功能的損傷，使血管內(nèi)活性物質(zhì)的分泌及釋放出現(xiàn)失衡，冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的破裂，血管內(nèi)血小板聚集，血栓形成（由于內(nèi)皮細(xì)胞抗血栓能力減弱，血液凝固性增高），促使冠心病發(fā)生和加重。有研究表明，血液中同型半胱氨酸每增高5μmol/L，則缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加36%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加59%。尤其是高血壓患者，高同型半胱氨酸和高血壓協(xié)同影響，更易致血管內(nèi)皮功能受損，平滑肌細(xì)胞增生，低密度脂蛋白氧化，血小板聚集增加和纖溶異常等共同構(gòu)成動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管厚度增加，收縮及擴(kuò)張功能異常。還有研究顯示，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度可反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的程度，且兩者呈正比關(guān)系。因此，冠心病患者的臨床治療也應(yīng)該注重早期的血管內(nèi)皮功能和頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層的保護(hù)，盡早地預(yù)防同型半胱氨酸的增高。

3.Ⅱ型糖尿病合并有同型半胱氨酸和血壓增高者

對(duì)于Ⅱ型糖尿病兼有H型高血壓的患者，同型半胱氨酸的增高會(huì)引起患者的胰島素抵抗，使血糖更難控制，將會(huì)增加糖尿病患者的致殘率和骨質(zhì)疏松發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。此類患者的治療，除應(yīng)用降糖、降血壓藥外，還應(yīng)注重能使同型半胱氨酸降低的藥物應(yīng)用。

4.高血壓病伴有慢性腎功能不全者

這類病人多伴有高同型半胱氨酸血癥，且二者互為影響構(gòu)成惡性循環(huán)，使腎小動(dòng)脈硬化的病情加重，故治療除降血壓外，也應(yīng)考慮全面用藥。

四、高同型半胱氨酸血癥的防治

高同型半胱氨酸血癥的治療應(yīng)結(jié)合病情進(jìn)行，每年體檢應(yīng)檢查血液中的半胱氨酸水平。如增高，應(yīng)服藥治療，并定期觀察其動(dòng)態(tài)變化。生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，心態(tài)要平衡，避免緊張，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)。老年人飲食宜低鹽低脂低糖，在適當(dāng)保證營(yíng)養(yǎng)的情況下，要多素食，少肉食。有研究發(fā)現(xiàn)，平時(shí)攝入肉食、酥油、奶茶過多，缺少綠色蔬菜及葉酸飲食者易發(fā)生半胱氨酸代謝障礙，進(jìn)而引起高同型半胱氨酸血癥。要戒煙限酒。尤其是對(duì)原有三高（高血壓、高血糖、高血脂）者，除要針對(duì)原發(fā)病用藥治療外，應(yīng)加服葉酸制劑。例如對(duì)患有高血壓者，國(guó)內(nèi)推薦服用馬來酸依那普利葉酸片治療。對(duì)患冠心病、糖尿病者，除分別對(duì)原發(fā)病用擴(kuò)冠脈藥、降血糖藥、降血脂藥外，也應(yīng)加服葉酸片。視病情和療效，必要時(shí)還可加服B族維生素（維生素B6片10mg，維生素B12片0.5mg，每天3次），輔助降低血液中同型半胱氨酸水平，可獲更佳療效。

也有研究發(fā)現(xiàn)，降低同型半胱氨酸水平可通過抑制氧化應(yīng)激而抑制壓力超負(fù)荷的心肌病，對(duì)H型高血壓患者可逆轉(zhuǎn)左心室的肥大，改善心室功能。總之，加服葉酸和上述B族維生素均利于降低血液中同型半胱氨酸水平，減輕心腦血管病等的危害。