重癥肺氣腫患者應(yīng)用雙側(cè)肺減容術(shù)的麻醉處理

蔡茂恩　游麗蓉

[摘要] 目的 探討重癥肺氣腫患者行雙側(cè)肺減容術(shù)的麻醉處理方法。方法 方便選取2015年6月—2016年6月該院收治的42例重度肺氣腫患者作為研究對(duì)象，均行雙側(cè)肺減容術(shù)，麻醉方式采用低濃度吸入麻醉+硬膜外阻滯麻醉，觀察麻醉效果。 結(jié)果 該組患者在麻醉及手術(shù)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，術(shù)后37例順利拔管，5例保留導(dǎo)管。術(shù)后未發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥，全部治愈出院?；颊咝g(shù)后6個(gè)月的FEV1、PaO2水平分別為（46.6±12.4）%、（88.4±5.3）mmHg，均較術(shù)前顯著提高，RV、TLC、PaCO2水平分別為（146.6±5.8）%、（90.2±18.3）%、（49.4±4.8）mmHg，均較術(shù)前顯著降低（t=6.870、10.492、12.948、11.994、12.219，P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月的呼吸困難分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)11例，與治療前相比（Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)22例、Ⅳ級(jí)12例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.426，P<0.05）。結(jié)論 重癥肺氣腫患者行雙側(cè)肺減容術(shù)采用低濃度吸入麻醉+硬膜外阻滯麻醉具有較好的麻醉效果，且安全性好。

[關(guān)鍵詞] 雙側(cè)肺減容術(shù)；麻醉；重癥肺氣腫

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）03（c）-0097-03

Anesthesia Treatment of Lung Volume Reduction Surgery in Patients with Severe Pulmonary Emphysema

CAI Mao-en， YOU Li-rong

Department of Anesthesia， Affiliated Hospital of Putian College， Putian， Fujian Province， 351100 China

[Abstract] Objective To summarize the anesthesia treatment of lung volume reduction surgery in patients with severe pulmonary emphysema. Methods 42 cases of patients with severe pulmonary emphysema admitted and treated in our hospital from June 2015 to June 2016 were convenient selected as the research objects and were treated with lung volume reduction surgery， and the anesthesia way was the low-concentration inhaled anesthesia and epidural block anesthesia， and the anesthesia effect was observed. Results The hemodynamics was basically steady in the anesthesia and operation courses， after surgery， the tube of 37 cases successfully extracted， and the catheter of 5 cases was reserved， and anesthesia related complications did not occur after surgery， and all discharged after healing， and the FEV1 and PaO2 levels in six months after surgery were respectively （46.6±12.4）%，（88.4±5.3）mmHg， which obviously increased compared with those before surgery， and the RV，TLC，PaCO2 levels were respectively （146.6±5.8）%，（90.2±18.3）%，（49.4±4.8）mmHg， which obviously decreased compared with those before surgery（t=6.870，10.492，12.948，11.994，12.219，P<0.05）， in terms of dyspnea classification in six months after surgery， there were 10 cases in level Ⅰ， 21 cases in level Ⅱ， 11 cases in level Ⅲ， and those indicators before treatment were 8 cases in level Ⅱ， 22 cases in level Ⅲ and 12 cases in level Ⅳ， and the differences were obvious（χ2=33.426，P<0.05）. Conclusion The effect of low-concentration inhaled anesthesia and epidural block anesthesia of patients with severe pulmonary emphysema in the lung volume reduction surgery is better， with good safety.

[Key words] Lung volume reduction surgery； Anesthesia； Severe pulmonary emphysema

重癥肺氣腫是一種十分嚴(yán)重的COPD（慢性阻塞性肺疾?。?，患者具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害著人類健康。對(duì)于重癥肺氣腫，普通的內(nèi)科治療療效十分有限，肺移植手術(shù)是治療本病的有效手段，但是由于供肺來(lái)源稀缺，且容易產(chǎn)生免疫排斥等問(wèn)題，所以肺移植手術(shù)在臨床上的應(yīng)用較少[1-2]。肺減容手術(shù)為重癥肺氣腫治療開(kāi)辟了新的思路，該手術(shù)能夠有效緩解肺氣腫患者的呼吸困難癥狀，改善肺功能[3-4]。在肺減容手術(shù)中，選用合理的麻醉方式對(duì)于保障手術(shù)的順利實(shí)施具有重大意義。該文方便選取了2015年6月—2016年6月收治42例行雙側(cè)肺減容手術(shù)的重度肺氣腫患者，對(duì)其術(shù)中的麻醉處理情況進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為方便選取該院收治的42例重度肺氣腫患者。入組患者均符合《慢性阻塞肺疾病診療規(guī)范》中的肺氣腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺功能檢查顯示肺功能重度減退，氣道功能異常。男性28例，女性14例，年齡40～75歲，平均（48.2±10.4）歲，病程15～26年，平均（18.5±3.3）年。呼吸困難分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)22例、Ⅳ級(jí)12例。該研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參與該研究并簽署了知情同意書。

1.2 方法

該組患者均行雙側(cè)肺減容術(shù)，麻醉方式采用低濃度吸入麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉。術(shù)前靜脈注射0.5 mg阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H41021257），表面麻醉后進(jìn)行氣管插管，可少量應(yīng)用咪達(dá)唑侖、丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以便于順利完成氣管插管。在使用局麻藥的過(guò)程中要隨時(shí)將口咽部分泌物清理干凈，以免引發(fā)嗆咳、支氣管痙攣。吸入濃度1.0～1.5%的七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）進(jìn)行麻醉維持，并輔助應(yīng)用維庫(kù)溴銨等神經(jīng)肌肉阻滯劑，術(shù)中插入雙腔導(dǎo)管進(jìn)行單肺通氣。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、中心靜脈壓、PaCO2（動(dòng)脈血二氧化碳分壓）、心率等生命體征。手術(shù)結(jié)束前停用全麻藥，停用全麻藥前向硬膜外腔預(yù)先注入適量局麻藥，以獲得完善的鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后嚴(yán)格把握拔管時(shí)機(jī)，在血氧飽和度、PaCO2基本達(dá)到正常水平后拔管，在較深麻醉狀態(tài)下進(jìn)行呼吸道吸引，以免造成支氣管痙攣或嗆咳。術(shù)后均行PCA止痛，時(shí)間2～3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)定、比較該組患者手術(shù)前后的肺功能指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括FEV1（1 s用力呼氣容積）、RV（殘氣容積）、TLC（肺總量）、PaO2（動(dòng)脈血氧分壓）、PaCO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組患者在麻醉及手術(shù)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，術(shù)后37例順利拔管，5例保留導(dǎo)管?；颊咝g(shù)后均進(jìn)行氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，時(shí)間3～10 d，平均（5.5±2.1）d。術(shù)后肺創(chuàng)面漏氣4～10 d，平均（7.2±1.4）d。術(shù)后未發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥，患者全部治愈出院，出院后無(wú)需吸氧，生活可完全自理。術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，隨訪結(jié)果顯示所有患者的呼吸困難癥狀消失或顯著減輕，呼吸困難分級(jí)Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)11例，與治療前相比（Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)22例、Ⅳ級(jí)12例）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.426，P<0.05）。

該組患者術(shù)后6個(gè)月的FEV1、PaO2水平均較術(shù)前顯著提高，RV、TLC、PaCO2水平均較術(shù)前顯著降低（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

COPD是一種以呼出氣流受限為主要特征的呼吸系統(tǒng)疾病，我國(guó)罹患COPD的人數(shù)眾多，重度肺氣腫患者的病情十分嚴(yán)重，內(nèi)科綜合治療效果往往不甚理想，只有及時(shí)行手術(shù)治療才能夠有效緩解癥狀，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[5-6]。

肺減容手術(shù)是治療重癥肺氣腫的主要手段，該手術(shù)是通過(guò)切除部分過(guò)度膨脹的肺組織來(lái)縮小肺部容積，減輕肺部膨脹，從而恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，增加小氣道向外的彈性拉力，擴(kuò)張小氣道內(nèi)徑，進(jìn)而保持呼吸道通暢。另一方面，肺減容手術(shù)還能夠降低肺血管阻力，減輕右心負(fù)荷，改善右心室功能。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[7]對(duì)30例行肺減容手術(shù)治療的重度肺氣腫患者采用了低濃度吸入麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，結(jié)果顯示患者麻醉及術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，術(shù)后3個(gè)月的FEV1、PaO2水平明顯提高，分別為（45.0±10.3）%、（82.6±6.7）mmHg?；颊咝g(shù)后未發(fā)生麻醉并發(fā)癥，所有病例全部治愈出院，作者認(rèn)為肺減容術(shù)采用低濃度吸入麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉可獲得較好的效果。該次研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后6個(gè)月的FEV1、PaO2水平均較術(shù)前顯著提高，RV、TLC、PaCO2水平均較術(shù)前顯著降低，患者術(shù)后的呼吸困難癥狀明顯減輕（P<0.05）。這一結(jié)果與前述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論基本一致，說(shuō)明肺減容手術(shù)能夠有效改善患者的通氣功能及肺功能。在肺減容手術(shù)中，選擇安全、有效的麻醉方式對(duì)于保障手術(shù)的順利實(shí)施具有重大意義。對(duì)于行肺減容術(shù)特別是呼吸功能急劇下降的COPD患者，麻醉誘導(dǎo)與麻醉維持都要盡可能地做到平穩(wěn)。該組患者中，不少患者術(shù)前的肺功能已嚴(yán)重減退，部分患者還存在肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷較重，所以對(duì)于這些高?；颊邔?shí)施麻醉有較大的風(fēng)險(xiǎn)。臨床認(rèn)為區(qū)域麻醉的安全性要高于全麻，但是高位硬膜外麻醉可能造成肺通氣量減少，影響呼吸肌功能，造成呼吸困難、咳嗽無(wú)力。麻醉藥物的使用會(huì)加重重癥肺氣腫患者的呼吸抑制，所以對(duì)于肺動(dòng)脈高壓、肺大皰者要避免使用笑氣。通常來(lái)說(shuō)，臨床所使用的麻醉藥物劑量都不會(huì)引起缺氧性肺血管收縮，在術(shù)中進(jìn)行血氧動(dòng)脈分壓監(jiān)測(cè)，能夠監(jiān)測(cè)到肺內(nèi)分流的細(xì)微變化，從而更好地指導(dǎo)術(shù)中通氣。對(duì)于呼吸功能急劇下降的重癥肺氣腫患者，行肺減容術(shù)需要盡可能地維持麻醉誘導(dǎo)與麻醉維持的平穩(wěn)性。該院對(duì)行肺減容術(shù)患者采用了低濃度吸入麻醉+硬膜外阻滯麻醉方式，先對(duì)患者應(yīng)用少量鎮(zhèn)靜藥物，再吸入低濃度的七氟烷進(jìn)行麻醉維持，從而快速地加深麻醉，同時(shí)該麻醉方式對(duì)心肺功能的影響較小，術(shù)后蘇醒較快。手術(shù)結(jié)束前停用全麻藥，并在硬膜外腔注入適量局麻藥，可獲得完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后嚴(yán)格把握拔管時(shí)機(jī)，盡早拔管，待患者的呼吸指標(biāo)恢復(fù)正常后要及時(shí)拔管，以減少導(dǎo)管刺激所引起的嗆咳[8]。該組患者術(shù)畢均進(jìn)行了PCA止痛，這能有效減輕患者的切口疼痛，讓患者可盡早地做有例咳嗽與深呼吸運(yùn)動(dòng)，從而減少分泌物潴留引起的肺炎、肺不張、高碳酸血癥等并發(fā)癥。該組患者在麻醉及手術(shù)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，術(shù)后37例順利拔管，5例保留導(dǎo)管。術(shù)后未發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥，全部治愈出院。說(shuō)明該次研究所采用的麻醉處理方式具有較好的安全性，可作為雙側(cè)肺減容術(shù)的理想麻醉方式。

綜上所述，重癥肺氣腫患者行雙側(cè)肺減容術(shù)采用低濃度吸入麻醉+硬膜外阻滯麻醉具有較好的麻醉效果，且安全性好，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳靜.預(yù)擴(kuò)容對(duì)肺手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)影響的臨床研究[J].臨床肺科雜志，2013，18（7）：1215-1217.

[2] 王萌，王古巖，孫興國(guó)，等.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性的研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（23）：2869-2872.

[3] Geiser T， Schwizer B， Krueger T， et al. Outcome after unilateral lung volume reduction surgery in patients with severe emphysema[J]. European journal of cardio-thoracic surgery ： official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery， 2017， 20（4）：674.

[4] Clarenbach CF， Sievi NA， Matthias B， et al. Lung Volume Reduction Surgery and Improvement of Endothelial Function and Blood Pressure in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease.A Randomized Controlled Trial[J]. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine， 2015， 192（3）：307-314.

[5] Marmorston J， Weiner JM， Hopkins CE， et al. Abnormalities in urinary hormone patterns in lung cancer and emphysema.[J]. Cancer， 2015， 19（7）：985-995.

[6] 溫海明，勞燕萍，代冬梅，等.毀損肺手術(shù)血液保護(hù)措施及麻醉氣道管理[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（11）：1660-1662.

[7] 楊文芳.預(yù)擴(kuò)容對(duì)肺手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].心肺血管病雜志，2012，31（3）：312-314.

[8] 吳章宏，歐宗興.經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)治療慢性阻塞性肺部疾病的研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25（10）：1478-1481.

（收稿日期：2017-12-24）