急診急性胸痛患者的原因分析及診治分析

蔡瑀

[摘要] 目的 探討分析急性胸痛患者的發(fā)病原因及急診救治方法與效果。方法 整群選取2017年1月—2018年1月該院急診科收治的急性胸痛患者716例作為研究對象，回顧性分析相關(guān)臨床資料，歸納總結(jié)患者的發(fā)病原因及診治體會。結(jié)果 急性胸痛患者的發(fā)病原因主要包括心源性胸痛，其中急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）231例，不穩(wěn)定型心絞痛（UA）371例，肺栓塞3例，夾層動脈瘤9例。非心源性胸痛患者102例，其中自發(fā)性氣胸11.76%；肋間軟骨炎9.80%，支氣管肺炎占26.47%，消化道疾病占23.53%，膽道疾病占20.59%，肺癌、膈下膿腫、胸膜炎和帶狀瘡疹各占7.84%。經(jīng)過治療治愈315例，好轉(zhuǎn)351例，無效41例，死亡9例，治療總有效率為93.02%。結(jié)論 急性胸痛的發(fā)病原因較為復(fù)雜，臨床急診應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體癥狀確診病因，采取有針對性的急救措施進(jìn)行治療，以迅速緩解患者的危重癥狀，最大限度降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 急性胸痛；發(fā)病原因；急診治療；診治體會

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）04（c）-0050-03

Analysis of Causes and Diagnosis and Treatment of Patients with Emergency Acute Chest Pains

CAI Yu

Department of Emergency， Yulin First Peoples Hospital， Yulin， Guangxi， 537000 China

[Abstract] Objective To study and analyze the causes and diagnosis and treatment of patients with emergency acute chest pains. Methods 716 cases of acute chest pains admitted and treated in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected， and the related clinical data were reviewed， and the causes and diagnosis and treatment experience of patients were summarized. Results The major causes of patients with acute chest pains included the cardiogenic chest pain， including 231 cases with STEMI， 371 cases with UA， 3 cases with pulmonary embolism and 9 cases with dissecting aneurysm， and 102 cases with non- cardiogenic chest pain， spontaneous pneumothorax 11.76%； intercostal chondritis 9.80%， bronchopneumonia 26.47%， digestive tract disease 23.53%， biliary tract disease 20.59%， lung cancer 7.84%， phrenic abscess 7.84%， pleurisy and zonal eruption 7.84%， after treatment， 315 cases were cured，351 cases were improved， 41 cases were ineffective and 9 cases died， and the total treatment effective rate was 93.02%. Conclusion The causes of acute chest pains are complex， and we should confirm the causes according to the specific symptoms of patients， and take the targeted emergency measures to rapidly relieve the critical symptoms and reduce the morbidity to a largest extent.

[Key words] Acute chest pain； Cause； Emergency treatment； Diagnosis and treatment experience

急性胸痛是一種以胸部疼痛為主要臨床癥狀的急診常見病癥，具有發(fā)病突然、病情進(jìn)展迅速、病因復(fù)雜等特點(diǎn)[1]。由于引起急性胸痛的疾病種類很多，包括心肌炎、心肌梗死、心絞痛、胸部癤癰、肺炎、支氣管炎等，病情控制難度較大，如果治療方法不當(dāng)或者治療不及時，可對患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2-3]因而治療的關(guān)鍵在于明確判斷發(fā)病誘因，采取有針對性的治療措施[4]。該次研究整群選取2017年1月—2018年1月收治的急性胸痛患者716例作為對象，著重探討分析急性胸痛患者的發(fā)病原因及進(jìn)行診斷治療的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院收治的急性胸痛患者716例作為該次研究的對象，回顧性分析相關(guān)臨床資料，其中男性411例，女性305例；年齡27～75歲，平均年齡（52.6±4.1）歲；病程2～22 h，平均病程（11.5±6.7）h；臨床表現(xiàn)及體征：胸悶心悸者165例，頭暈、出汗、面色蒼白者193例，咳嗽、咳痰者93例，氣急呼吸困難者86例，胸背部及肩部有放射性疼痛者72例，吸氣時疼痛加劇者68例，惡心嘔吐者36例，發(fā)熱者9例。該研究所選病例均經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意自愿參與該次研究。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 ①確定病史：仔細(xì)詢問患者及家屬其既往胸痛病史、疾病史及相關(guān)檢查診斷結(jié)論。②心電圖診斷：根據(jù)心電圖檢查結(jié)果分為ST段無變化、ST段抬高和ST段壓低3種類型，對疑似急性冠狀動脈綜合征患者進(jìn)行危險(xiǎn)分級，對于臨床癥狀典型而心電圖特征不明顯的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行多次檢查，或者采用動態(tài)心電圖監(jiān)測。③輔助檢查 根據(jù)患者的病情和臨床癥狀進(jìn)行相應(yīng)的輔助性檢查，包括：X線、B超、心肌酶、常規(guī)CT、血?dú)夥治?、D-二聚體、冠狀動脈造影[5]等。在檢查的同時采取有針對性的急救措施，確保在最短的時間內(nèi)完成準(zhǔn)確診斷和有效救治。

1.2.2 急診治療方法 （1）急救措施：接診后迅速對患者的病情嚴(yán)重程度做出準(zhǔn)確評估，密切監(jiān)測生命體征；排除口腔和咽喉內(nèi)分泌物，保持呼吸道暢通，呼吸困難者立即給予吸氧；迅速建立靜脈輸液通道，有針對性的給予藥物治療以緩解臨床癥狀；進(jìn)行相應(yīng)的檢查，明確誘發(fā)胸痛病因；如果患者出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，立即實(shí)施電除顫和心肺復(fù)蘇，同時給予綜合性支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，保持生命體征平穩(wěn)。

（2）治療方法：引起急性胸痛的病因可分為心源性和非心源性兩大類，其中心源性包括：心絞痛、心肌梗死、肺栓塞、夾層動脈瘤和心肌炎等；非心源性包括：肺炎、支氣管炎、消化道疾病和膽道疾病等[6]。根據(jù)患者臨床癥狀及檢查結(jié)果，確定誘發(fā)急性胸痛的病因，制定有針對性的、個體化的治療方案。對于心源性胸痛患者立即安排臥床休息，給予心電監(jiān)護(hù)，針對具體疾病給予藥物治療。

①典型心絞痛：臨床表現(xiàn)為心前區(qū)部位和胸骨后呈現(xiàn)出放射性疼痛，具有發(fā)作快、時間短的特點(diǎn)，一般可給予硝酸酯類藥物緩解癥狀，同時采用吸氧、持續(xù)泵入硝酸甘油、抗凝、抗血小板聚集、注射低分子肝素等治療，指導(dǎo)患者口服單硝酸異山梨酯、阿司匹林和美托洛爾緩釋片控制病情，鞏固治療效果。

②心肌梗死：臨床表現(xiàn)為心前區(qū)部位和胸骨后疼痛，疼痛區(qū)域較為廣泛，具有痛感劇烈、持續(xù)時間長等特點(diǎn)，伴有心律失常、血壓降低等癥狀，病情嚴(yán)重患者可出現(xiàn)瀕死感。治療以心肌灌注、止痛、輔助呼吸，吸氧為主，以及時有效地緩解臨床癥狀。先予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg或硫酸氫氯吡格雷300 mg，及硝酸甘油等，爭取縮短入院至球囊擴(kuò)張時間（D-to-B）時間。根據(jù)患者的病情，對具有手術(shù)征得患者在時間窗內(nèi)行急診PCI術(shù)，及時處理罪犯血管。

③自發(fā)性氣胸：疼痛部位多為胸廓凸起一側(cè)，具有呼吸困難、心率加快等特點(diǎn)，屬于非心源性胸痛。X線胸片顯示患側(cè)肺部受到明顯壓迫，應(yīng)當(dāng)及時采用水封瓶排泄或者抽氣治療，迅速改善肺部受壓迫狀況。

④急性肺梗死：臨床表現(xiàn)為咯血、持續(xù)性胸痛、呼吸困難等癥狀，同時伴有下肢深靜脈血栓，病情較為嚴(yán)重，而且發(fā)展迅速，危及到生命安全。立即進(jìn)行心臟彩超和心電圖檢查，結(jié)果顯示右心室負(fù)荷過重。確認(rèn)患者是否存在抗凝禁忌癥，如果沒有則立即實(shí)施抗凝治療和吸氧。

⑤主動脈夾層瘤：臨床表現(xiàn)為心前區(qū)部位和胸骨后疼痛，并向腰、腹及背部放射，具有發(fā)病急、癥狀持續(xù)時間長等特點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行CTA檢查，及時控制心率和血壓，患者生命體征平穩(wěn)后擇期進(jìn)行手術(shù)治療。

⑥肋間軟骨炎：臨床表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛、咳嗽等癥狀，主要因軟骨與肋骨交界處出現(xiàn)無菌炎癥，屬于非心源性胸痛。癥狀持續(xù)時間較長，治療以鎮(zhèn)痛、消炎為主。

1.3 觀察指標(biāo)

①歸納分析急性胸痛的發(fā)病原因及所占比例。②總結(jié)漏診和誤診情況。③ 臨床急救治療效果。痊愈：治療后臨床癥狀完全消失，常規(guī)檢查結(jié)果顯示各項(xiàng)指標(biāo)完全恢正常；有效：治療后臨床癥狀得到明顯改善，常規(guī)檢查結(jié)果顯示各項(xiàng)指標(biāo)基本恢正常；無效：臨床癥狀無明顯改變，甚至病情惡化、死亡[7-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，以t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性胸痛的發(fā)病原因

在716例患者中心源性胸痛614例，占85.75%；非心源性胸痛102例，占14.25%。心源性胸痛患者中急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）231例、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）371例、肺栓塞3例、夾層動脈瘤9例。非心源性胸痛患者中自發(fā)性氣胸12例。肋間軟骨炎10例、支氣管肺炎27例、消化道疾病24例、膽道疾病占21例，肺癌、膈下膿腫、胸膜炎和帶狀瘡疹各2例。

2.2 急性胸痛的誤診和漏診率

在716例患者中心絞痛誤診36例，占5.03%；肺梗死誤診7例，占0.98%；主動脈夾層瘤誤診8例，占1.12%；支氣管肺炎漏診8例，占1.12%；消化道疾病漏診7例，占0.98%。誤診和漏診共66例，誤診和漏診率為9.22%。

2.3 臨床療效

在716例患者中經(jīng)過治療治愈315例，好轉(zhuǎn)351例，無效41例，死亡9例，治療總有效率為93.02%。

3 討論

誘發(fā)急性胸痛的原因較多，外傷、腫瘤、炎性反應(yīng)、神經(jīng)病變等均可能引發(fā)急性胸痛，按照疾病原因可分為心源性胸痛和非心源性胸痛[10]。其中心源性胸痛所占比例較高，其中以心絞痛、心肌梗死、肺梗死和主動脈夾層瘤較為常見。該次研究結(jié)果顯示約占到發(fā)病總數(shù)的67%，與相關(guān)報(bào)道基本一致[11]。非心源性胸痛中以自發(fā)性氣胸、肋間軟骨炎、支氣管肺炎、消化道疾病和膽道疾病等較為常見。由于急性胸痛的發(fā)病原因較多復(fù)雜，因而給臨床急診救治造成了相當(dāng)大的難度。急診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分了解患者的既往病史，根據(jù)臨床癥狀體征，結(jié)合心電圖、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，迅速對發(fā)病原因做出準(zhǔn)確診斷，針對最危險(xiǎn)的癥狀進(jìn)行對癥治療，快速排除險(xiǎn)情，先予阿司匹林、替格瑞洛沖擊量，爭取縮短DtoB時間，待患者生命體征平穩(wěn)后，在時間窗內(nèi)行急診PCI術(shù)，及時處理犯罪血管。對于心源性胸痛患者采取吸氧、抗凝、解除肺部壓迫、外科手術(shù)等對癥治療，在救治過程中密切監(jiān)護(hù)生命體征，對于隨時可能出現(xiàn)的心肺功能衰竭、休克、心律失常等癥狀進(jìn)行及時救治。對于非心源性胸痛患者通氣、抗休克、鎮(zhèn)痛、消炎等對癥治療。檀清照等[12]對90例急性胸痛急診患者采取了針對性的診治，包括典型心絞痛患者發(fā)病時給予硝酸甘油持續(xù)泵入，吸氧、抗血小板、抗凝治療，口服阿司匹林、低分子肝素皮下注射等；心肌梗死患者給予止痛、吸氧、心肌灌注等治療；患者治療治愈率為76.67%，總有效率達(dá)到96.67%。該次研究結(jié)果顯示，在716例患者中經(jīng)過治療治愈315例，好轉(zhuǎn)351例，無效41例，死亡9例，治療總有效率為93.02%。

綜上所述，急診急性胸痛患者的治療關(guān)鍵在于快速準(zhǔn)確診斷發(fā)病原因，及時采取有針對性的治療措施迅速緩解危險(xiǎn)癥狀，提高救治成功率，降低死亡率，改善患者預(yù)后狀況。

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（收稿日期：2018-02-26）