十二井穴刺絡(luò)放血療法配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者功能恢復(fù)及血液流變學(xué)的影響

鐘偉華，陳秋萍

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)東院區(qū)，湖北 十堰 442000)

肩手綜合征是腦卒中后常見并發(fā)癥，其病情遷延，可出現(xiàn)手部肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)痙攣，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能喪失，嚴(yán)重影響偏癱肢體康復(fù)[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腦卒中后肩手綜合征方法繁多，包括藥物內(nèi)服和外敷、康復(fù)訓(xùn)練、離子導(dǎo)入以及各種治療儀等，均能不同程度地改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛和腫脹，但其多數(shù)是對(duì)癥治療，很難從根本上解除痛苦[2]。研究表明，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病本虛標(biāo)實(shí)，屬氣虛血瘀、絡(luò)阻不通之證，施以針灸治療，發(fā)揮活血行氣、醒神開竅、疏通經(jīng)絡(luò)之功效，療效滿意[3]。本研究觀察了十二井穴刺絡(luò)放血療法配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者功能恢復(fù)及血液流變學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年4月—2016年12月我院診治的102例腦卒中后肩手綜合征患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：患者具有腦血管疾病，單側(cè)肩手痛，患手皮溫較健側(cè)上升，皮膚潮紅；手指屈曲明顯受限，手部腫脹，以手背部最顯著；局部無(wú)周圍血管病證據(jù)，也無(wú)外傷、感染證據(jù)。所有患者經(jīng)腦部CT或MRI確診；年齡35～85歲；神志清楚、生命體征穩(wěn)定；發(fā)病時(shí)間≤3個(gè)月；均自愿簽署知情同意書。排除反復(fù)出現(xiàn)中風(fēng)(發(fā)病次數(shù)≥2次)者；大面積腦梗死有腦疝傾向或并發(fā)腦疝者；因腦外傷、腦腫瘤、心臟病、腦寄生蟲病、代謝障礙等疾病造成的神經(jīng)功能缺損者；嚴(yán)重視力、聽力障礙及文盲者；合并嚴(yán)重心血管、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；合并糖尿病酮癥酸中毒及精神疾病者；因肩關(guān)節(jié)周圍炎、腕管綜合征和頸椎病等造成的肩部疾病者。將102例腦卒中后肩手綜合征患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組51例，男34例，女17例；年齡35～84(58.74±8.62)歲；病程18～90(41.68±7.02)d；腦梗死24例，腦出血13例，多發(fā)腔隙性腦梗死14例；臨床分期Ⅰ期26例，Ⅱ期17例，Ⅲ期8例。研究組51例，男32例，女19例；年齡36～85(59.10±8.93)歲；病程16～90(40.82±6.95)d；腦梗死22例，腦出血16例，多發(fā)腔隙性腦梗死13例；臨床分期Ⅰ期27例，Ⅱ期15例，Ⅲ期9例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予基礎(chǔ)治療：靜脈注射胞二磷膽堿(長(zhǎng)春大政藥業(yè)科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22026208，2 mL/劑)，每次6 mL，每天1次，連續(xù)2周；合并糖尿病、高血壓、高血脂癥等均給予對(duì)癥處理。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加用康復(fù)訓(xùn)練治療，包括保持正確體位、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。①保持正確體位：患者坐時(shí)，患側(cè)手部、腕部和肘部需有良好支撐，以防患側(cè)手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈曲以及上肢向下脫垂；在床上時(shí)盡量采取健側(cè)臥位，維持自然放松狀態(tài)，患側(cè)手臂盡量向前充分伸展。②主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：取平臥位，患側(cè)上肢處于上舉狀態(tài)，健手輔助患手進(jìn)行主動(dòng)上舉訓(xùn)練或抓握訓(xùn)練。③被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：在醫(yī)師幫助下患者接受肩、肘、腕和手關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)還能輔助患者做雙手交叉運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作務(wù)必輕柔緩慢，以不出現(xiàn)疼痛為度?？祻?fù)訓(xùn)練每次45 min，每天1次，每周6次，持續(xù)治療4周。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用十二井穴刺絡(luò)放血療法，選取十二井穴商陽(yáng)、少商、關(guān)沖、中沖、少澤和少?zèng)_，先搓揉0.5～1 min各井穴，使之充血，常規(guī)消毒穴位皮膚，取三棱針點(diǎn)刺，每井穴擠出血液5～10滴，使用消毒干棉球按壓止血，隔天治療1次，持續(xù)治療4周。

1.3觀察指標(biāo) ①依據(jù)《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定2組治療后臨床療效。治愈：手的小肌肉萎縮消失，水腫、關(guān)節(jié)疼痛消失，無(wú)痛感，主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)處于正常范圍；顯效：手的小肌肉萎縮不明顯，水腫基本消失，關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限；有效：手的小肌肉萎縮無(wú)改善，水腫仍然存在，關(guān)節(jié)疼痛有所好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限；無(wú)效：肌肉萎縮逐漸加重，水腫、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)改善?？傆行?治愈+顯效+有效例數(shù)之和。②記錄2組治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能(FMA)評(píng)分和視覺模擬量表(VAS)評(píng)分，以評(píng)價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能和疼痛程度。③2組治療前后清晨空腹抽取3 mL靜脈血，肝素抗凝，應(yīng)用錐板式全自動(dòng)血液流變儀檢測(cè)血液流變學(xué)變化情況，包括血漿黏度、血小板聚集率和血細(xì)胞比容。④統(tǒng)計(jì)2組治療前后改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分以評(píng)定日常生活活動(dòng)能力。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療后，研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組FMA評(píng)分和VAS評(píng)分比較 治療后，2組FMA評(píng)分均較治療前顯著升高(P均<0.05)、VAS評(píng)分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組FMA和VAS評(píng)分變化較對(duì)照組更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后FMA評(píng)分和VAS評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療后，2組血漿黏度、血小板聚集率和血細(xì)胞比容均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組MBI評(píng)分比較 治療后，2組MBI評(píng)分均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后MBI評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

腦卒中后肩手綜合征常出現(xiàn)于腦卒中后1～3個(gè)月，發(fā)病率為12.5%～27%，其臨床表現(xiàn)多為節(jié)段性水腫、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、血管運(yùn)動(dòng)障礙以及活動(dòng)后癥狀和體征加重[5]。關(guān)于本病發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，可能與神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、肌張力異常、“肩-手泵”機(jī)制受損、軟組織損傷等有關(guān)[6]。在腦梗死或腦出血急性發(fā)作時(shí)，對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞產(chǎn)生影響，增加患肢交感神經(jīng)興奮性，使末梢血流增大，造成血管痙攣和局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙，致使手、腕、肩胛局部產(chǎn)生疼痛和水腫，而疼痛刺激可由末梢感覺神經(jīng)傳到脊髓，促進(jìn)脊髓中間神經(jīng)興奮性異常，引發(fā)血液、淋巴流動(dòng)障礙以及血管活動(dòng)異常的惡性循環(huán)[7]。采取康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征，其中保持正確體位能相對(duì)固定松弛的肩關(guān)節(jié)，保持腕關(guān)節(jié)背伸，避免腕部屈曲，減輕肩關(guān)節(jié)疼痛和損傷，加速淋巴和靜脈回流，有助于減輕水腫；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能使肌肉收縮增強(qiáng)，縮窄和擴(kuò)張肌肉間隙脈管，促進(jìn)上肢血液回流；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能明顯擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，維持肌肉長(zhǎng)度，有效減輕肌痙攣，防止關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮，還能刺激對(duì)側(cè)腦皮質(zhì)功能代償[8]。但單純應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練治療效果不一，缺乏關(guān)于臟腑功能失調(diào)的針對(duì)性治療，在主被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練中可能會(huì)出現(xiàn)患者疼痛感明顯，降低訓(xùn)練依從性，同時(shí)還存在日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)不佳、復(fù)發(fā)率和殘障率較高等問(wèn)題[9]。

根據(jù)腦卒中后肩手綜合征臨床癥狀可將其歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“偏癱肩”“痹證”等范疇，正如《癥因脈治》云“熱痹之癥……筋骨痛不可按”以及《醫(yī)宗必讀》中記載“脈痹即熱痹，臟腑移熱，復(fù)遇外邪，客搏經(jīng)絡(luò)，留而不行，故瘕痹，肌肉熱極……皮膚色變”，以上提及癥狀均與本病類似[10]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后機(jī)體正氣已虛，邪氣偏盛，臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行無(wú)力，造成痰濁、瘀血阻于肢體經(jīng)脈，致使不通則痛，出現(xiàn)手、腕和肩關(guān)節(jié)疼痛；瘀血抑制津液運(yùn)行，使津液停而為痰，痰濁結(jié)于關(guān)節(jié)處，水性趨下，肌膚泛益，亦發(fā)腫脹[11]。本病證屬本虛標(biāo)實(shí)，基本病機(jī)是氣虛血瘀、絡(luò)阻不通，故在臨床應(yīng)以行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、醒神開竅為基本治療原則[12]。本研究所用十二井穴刺絡(luò)放血療法是用三棱針等針具將手十二井穴刺破，擠出適量血液以達(dá)治療疾病目的，可發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、開竅醒神、瀉熱消瘀等功效[13]。十二井穴為經(jīng)氣所出部位，為十二經(jīng)脈陰陽(yáng)之氣始發(fā)之處。在《針灸大成》中曾提及：“凡初中風(fēng)跌倒，卒暴昏沉，痰涎壅滯……急以三棱針，刺手十指十二井穴，當(dāng)去惡血……乃起死回生妙訣?！贬槾淌苁故?jīng)氣通調(diào)，左右環(huán)周，通暢手、腕、肩關(guān)節(jié)氣血，能明顯改善痙攣萎縮、屈曲不利等癥狀[14]?，F(xiàn)代研究表明，刺絡(luò)放血療法能明顯促進(jìn)神經(jīng)反射弧的重建，改善局部血液循環(huán)，增加腦血流量，減輕神經(jīng)毒性，緩解由于急性缺血性損傷造成的酸中毒和低氧狀態(tài)，降低肌張力，對(duì)局灶性腦缺血起到保護(hù)作用，從而促進(jìn)功能恢復(fù)[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，F(xiàn)MA評(píng)分、MBI評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，VAS評(píng)分、血漿黏度、血小板聚集率和血細(xì)胞比容均顯著低于對(duì)照組。提示十二井穴刺絡(luò)放血療法配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征能明顯提高治療總有效率，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，減輕疼痛，改善血液流變學(xué)，增強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力。