右歸丸對腎陽虛型不孕癥患者卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜容受性的影響

肖美玲，張漢青

(湖北省宜城市人民醫(yī)院，湖北 宜城 441400)

根據(jù)相關統(tǒng)計，我國的已婚育齡夫婦中有8%～17%患有不孕癥[1]，不僅嚴重影響了不孕夫婦的生殖健康，還顯著降低了他們的生活質(zhì)量。其中排卵障礙是造成不孕癥的主要原因之一[2]。西醫(yī)認為，排卵障礙性不孕的原因主要是患者下丘腦-垂體-卵巢軸功能性或器質(zhì)性異常導致的不排卵，進而造成不孕[3]。中醫(yī)認為腎虛、沖任虛衰可致卵泡生長發(fā)育和排卵異常。右歸丸初見于《景岳全書》，該方陰陽兼顧，肝脾腎同補，用來培補元陽，可以恢復腎主藏精，即改善生長、發(fā)育與生殖的功能[4]?？肆_米芬是目前臨床上的首選誘導排卵藥物，但是受到子宮內(nèi)膜容受性的影響，誘導排卵后妊娠率一般較低。本研究觀察了右歸丸對腎陽虛型不孕癥者的療效及對患子宮內(nèi)膜容受性的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2015年10月—2017年1月收治的107例腎陽虛型不孕癥患者，納入標準：符合《婦產(chǎn)科學》[5]關于卵泡發(fā)育不良致不孕的診斷標準；中醫(yī)辨證分型參照文獻[6]且辨證為腎陽虛型；年齡22～40歲；行子宮輸卵管造影術(HSG)或腹腔鏡檢查證明至少一側(cè)輸卵管通暢；男方生殖功能正常；患者肝腎功能功能正常。排除標準：治療前3個月曾服用促排卵藥、避孕藥、糖皮質(zhì)激素等激素類藥物者；合并腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及精神疾病等嚴重內(nèi)外科疾病者；合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤、卵巢囊腫等生殖器官器質(zhì)性病變者；非卵泡發(fā)育不良如男性因素、輸卵管性、高/低促性腺激素性、免疫性、染色體性等原因?qū)е碌牟辉姓?；嚴重心肝腎等臟器功能不全者；合并原因不明的不規(guī)則陰道出血、子宮肌瘤、卵巢囊腫、肝功能損害、精神抑郁、血栓性靜脈炎等克羅米芬用藥禁忌證者；治療期間服用其他中西藥物治療者；治療依從性差、不能配合治療或不能按時隨診者。本研究符合赫爾辛基宣言，并報經(jīng)我院醫(yī)學倫理會研究同意，患者知情同意并簽訂知情同意書。采用簡單隨機分組法將所有患者分為2組：對照組53例，年齡22～38(29.4±3.2)歲；不孕時間12～36(18.2±4.5)個月；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～27(22.5±2.3)kg/m2。觀察組54例，年齡22～37(30.2±3.4)歲；不孕時間12～36(18.5±4.4)個月；BMI 20～28(22.7±2.1)kg/m2。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1對照組 給予枸櫞酸氯米芬膠囊(商品名：克羅米芬，上海衡山藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H31021107，規(guī)格：50 mg/粒)50 mg/d，于月經(jīng)第5天開始服用，連續(xù)服用5 d。1個月經(jīng)周期為1個療程，共治療3個療程。

1.2.2觀察組 在對照組治療基礎上加用右歸丸治療，組方：熟地黃30 g、山藥15 g、枸杞子15 g、菟絲子15 g、杜仲15 g、鹿角膠(烊化)15 g、淫羊藿15 g、蒼術15 g、當歸10 g、山萸肉10 g、紫河車10 g、半夏10 g、肉桂6 g、附子6 g。加水750 mL，煎取藥汁200 mL服用。于月經(jīng)周期第3天開始用藥，每日1劑，連續(xù)服藥至下次月經(jīng)來潮。1個月經(jīng)周期為1個療程，共治療3個療程。

1.3觀察指標 統(tǒng)計2組臨床療效。觀察2組患者治療結(jié)束后卵泡發(fā)育情況，記錄優(yōu)勢卵泡發(fā)育率、周期排卵率、單卵泡周期排卵率；觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)，記錄子宮內(nèi)膜厚度及子宮動脈血流阻力指數(shù)[(收縮期峰值血流速度-舒張末期血流速度)/收縮期峰值血流速度]以評估2組子宮內(nèi)膜容受性。卵泡發(fā)育情況采用陰道彩超動態(tài)監(jiān)測，每天上午由專人專機操作。于月經(jīng)第9天起隔日監(jiān)測1次卵泡發(fā)育情況，卵泡直徑>15 mm后每天監(jiān)測1次，直至排卵(卵泡驟然縮小>5 mm或消失)。子宮內(nèi)膜形態(tài)采用Gonen標準[7]：在子宮中心縱切面有3條線性強回聲為A型，此型胚胎著床率更高；內(nèi)膜和周圍肌層呈等回聲，中線回聲可見到但不強為B型；內(nèi)膜和周圍肌層為均勻強回聲為C型。就內(nèi)膜子宮胚胎著床率而言，A型顯著高于B型、C型，子宮幼脈血流阻力指數(shù)=(收縮期峰值血流速度-舒張末期血流速度)/收縮期峰值血流速度。

1.4療效判定標準 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的相關標準評價2組患者的臨床療效。治愈：在治療周期內(nèi)成功受孕，腎陽虛證候消失；有效：在治療周期內(nèi)未受孕，腎陽虛證候顯著好轉(zhuǎn)；無效：在治療周期內(nèi)未受孕，腎陽虛證候無變化?？傆行?治愈+有效。

2 結(jié) 果

2.1臨床效果 觀察組的治愈率、總有效率顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療效果比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2卵泡發(fā)育情況 觀察組的周期排卵率、單卵泡周期排卵率明顯高于于對照組(P均<0.05)，但優(yōu)勢卵泡發(fā)育率2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者卵泡發(fā)育情況比較 個(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3子宮內(nèi)膜容受性 觀察組的A型子宮內(nèi)膜比率和子宮內(nèi)膜厚度明顯高于對照組(P均<0.05)，子宮動脈血流阻力指數(shù)明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者子宮內(nèi)膜容受性比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

卵泡發(fā)育不良是目前造成不孕癥的主要因素之一，當前西醫(yī)臨床上治療卵泡發(fā)育不良性不孕癥主要采用促進排卵療法，常用藥物包括克羅米芬、黃體生成素釋放激素以及絨毛膜促性腺激素[8]。其主要治療原理是通過增加外源性或內(nèi)源性的激素水平來實現(xiàn)對性腺軸功能的調(diào)節(jié)，以達到促進卵泡生長、發(fā)育及排出的目的。西醫(yī)治療卵泡發(fā)育不良性不孕癥具有一定的臨床效果，但由于卵巢反應不良、多卵泡發(fā)育以及子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步等導致的自然流產(chǎn)、多胎妊娠、排卵率高但妊娠率低的問題始終困擾著臨床治療。

中醫(yī)認為，腎為先天之本，五臟之根，對女子而言，則是孕育之本。根據(jù)中醫(yī)的觀點，腎陽是人體生命之根本，人體生命的原動力[9]。腎陽虛患者常伴隨著多種機體功能低下的狀態(tài)，多表現(xiàn)為腰膝酸軟、性欲減退、畏寒肢冷、體質(zhì)量下降、耐力低下等，腎陽虛證在中醫(yī)臨床上較為常見，它可以造成全身廣泛的病理生理變化，如分子免疫，抗利尿激素、環(huán)核苷酸水平，三大營養(yǎng)物質(zhì)(糖、蛋白質(zhì)、脂類)以及下丘腦-垂體-靶腺軸功能異常等[10]。

右歸丸最早載于《景岳全書》，是溫補腎陽、養(yǎng)血填精的經(jīng)典方劑，方中熟地黃、炒山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、杜仲、肉桂、當歸、制附子等補陽藥物意不在補火，而在微微生火，即“陰中求陽”之意。腎陽虛患者腎臟的正常功能受到影響，采用右歸丸治療可以恢復腎藏精、主生殖的功能，其中附子、肉桂辛溫壯元陽，補命門之火，鹿角補腎溫陽、益精養(yǎng)血，三藥相輔相成，共同補腎中元陽，是為君藥；熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥滋陰益腎，養(yǎng)肝補脾，添精補髓，與三味君藥相佐發(fā)揮“陰中求陽”之功效，是為臣藥；菟絲子、杜仲補肝腎，強腰膝，當歸養(yǎng)血和血，是為佐藥。諸藥配伍，以補腎為主，但兼顧養(yǎng)肝益脾，妙在陰中求陽，使元陽得以歸元[11]。相關臨床研究結(jié)果顯示，右歸丸具有調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的作用[12-13]，腎陽虛可以造成全身廣泛的病理生理變化，涉及多器官、多系統(tǒng)，右歸丸可以通過對神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，進而實現(xiàn)對機體神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的積極影響，可逆轉(zhuǎn)人體功能紊亂的狀態(tài)[13-14]。有研究顯示，右歸丸可以實現(xiàn)血清中激素(如睪酮、孕激素、雌激素)等水平的表達，受孕的關鍵之一在于優(yōu)質(zhì)的卵泡與良好的子宮內(nèi)膜的容受性[15]。而子宮內(nèi)膜容受性直接決定了子宮內(nèi)膜接納胚胎并使其成功種植的能力[16]。提高子宮內(nèi)膜容受性可以顯著提高妊娠率，避免出現(xiàn)西醫(yī)治療方案常見的排卵高位妊娠低的情況[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的同期排卵率、單卵泡周期排卵率優(yōu)于對照組，卵泡發(fā)育情況明顯優(yōu)于對照組，同時，觀察組患者A型子宮內(nèi)膜比率、子宮內(nèi)膜厚度及子宮動脈血流阻力指數(shù)均優(yōu)于對照組，提示右歸丸可以顯著提高患者的子宮內(nèi)膜容受性，為孕卵著床準備條件，彌補了單用克羅米芬治療該病的不足，同時這些均為較高的妊娠率提供保障，在本研究中，觀察組的治愈率、總有效率均顯著高于且，這也證實了上述論述。

綜上所述，右歸丸輔助治療卵泡發(fā)育、腎虛型不孕癥，實現(xiàn)了對患者身體素質(zhì)的整體調(diào)整，對腎陽虛型不孕癥患者卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜容受性均有積極的影響，能夠降低子宮動脈血流阻力，增加子宮內(nèi)膜的容受性，為成功妊娠提供保障，值得臨床推廣應用。