改良注射方法在低分子肝素皮下注射中的應(yīng)用＊

趙柳華 朱飛燕 孫 潔 馬玉婷

（蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215200）

低分子肝素 （Low Molecular Weight Heparins，LMWH）是近來全世界應(yīng)用最廣的抗凝藥物[1]，和普通肝素相比，其半衰期長，生物利用率高，治療效果顯著，出血等并發(fā)癥發(fā)生率低，是臨床防治血栓形成的有效方案[2]。但該藥易引起注射部位皮下出血和注射局部疼痛，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)加重，不愿意配合治療。本研究通過對冠脈支架植入術(shù)后接受低分子肝素治療的患者采用改良式皮下注射方法，與傳統(tǒng)注射方法進(jìn)行比較觀察，尋找減輕患者注射局部疼痛和皮下出血的最佳方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1-12月入住我院心血管內(nèi)科需經(jīng)皮下注射低分子肝素治療的冠心病患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①行PCI術(shù)治療者；②血小板計(jì)數(shù)、部分凝血酶原時(shí)間在正常范圍；③肝腎功能正常；④入院后常規(guī)口服拜阿司匹林、波立維治療；⑤自愿參與本項(xiàng)研究者。按隨機(jī)數(shù)字表法將符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象分成觀察組和對照組，每組各60例，共120例。

1.2 方法 所有患者在PCI術(shù)后4 h開始使用預(yù)裝藥液低分子肝素鈉4 000單位q 12 h皮下注射。選取在腹部進(jìn)行注射，注射前操作者將針尖向下，氣體彈至藥液上方，消毒后護(hù)士用左手拇指和食指將患者腹部皮膚捏起成一皺褶，在這皺褶的最高點(diǎn)垂直進(jìn)針，抽無回血后推藥，進(jìn)針深度視皮下脂肪厚度而異。

對照組采用常規(guī)注射方法：避開臍周5 cm為注射范圍，兩次注射點(diǎn)距離2 cm以上，推注藥液30 s，藥液注射完畢迅速拔針，用棉簽按壓5 min，按壓力度使局部皮膚下陷1 cm，規(guī)律輪換注射部位，避開紅腫硬結(jié)。

觀察組采用改良注射方法：以肚臍為中心按照表盤式將腹部分為12個(gè)象限，周一至周六白天依次按照1至6象限，晚上按照7至12象限，周日白天為3點(diǎn)區(qū)域，晚上為9點(diǎn)區(qū)域，避開臍周1 cm，推注藥液20 s，停留10 s，拔針后繼續(xù)提捏皮膚3 min，不按壓注射部位。

1.3 觀察指標(biāo) 注射過程中，由另1名臨床護(hù)士觀察兩組患者面部疼痛表情，注射后立即使用視覺模擬量表（VAS）評估局部疼痛程度。用0～10分計(jì)分，0分為無疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。每一個(gè)部位皮下注射48 h后，由本班第三名不知情的護(hù)士對注射部位進(jìn)行觀察并記錄，判斷有無出血和出血程度。如有皮下出血，用軟尺測量直徑，以cm為單位記錄，出血形狀不規(guī)則時(shí)，以最長距離為準(zhǔn)。無出血：直徑＜0.5 cm；輕度出血：0.5～1.0 cm；中度出血：直徑 1.0～2.0 cm，重度出血：直徑＞2.0 cm。本研究選擇在患者皮下注射后48 h進(jìn)行觀察，是由于低分子肝素在皮下注射后出現(xiàn)皮下淤血的高峰時(shí)間是48 h[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料局部出血以頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)。年齡采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。 計(jì)量資料疼痛分值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示。出血程度和局部疼痛情況用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較（表1）

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者局部出血情況比較 觀察組60例患者共行840例次注射，88例次出現(xiàn)皮下出血，對照組60例患者共行834例次注射，196例次出現(xiàn)皮下出血，兩組出血情況比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=50.399，P＜0.001）。

2.3 兩組患者局部出血的程度比較（表2）

表2 兩組患者局部出血的程度 例次（%）

2.4 兩組患者注射局部疼痛程度比較（表3）

表3 兩組患者注射局部疼痛程度

3 討論

3.1 改良注射方法可減少皮下出血的發(fā)生，降低出血程度 低分子肝素具有抗凝作用，當(dāng)患者本身存在血小板功能或計(jì)數(shù)異常，凝血功能下降，以及護(hù)士在進(jìn)行皮下注射時(shí)刺破血管，血液滲入到皮下組織時(shí)，易發(fā)生注射局部皮下出血，瘀點(diǎn)瘀斑甚至形成血腫；另外，急性心肌梗死患者在使用低分子肝素抗凝的同時(shí)，還需使用拜阿司匹林、波立維、替羅非班等多種抗凝藥物，使該類患者比其他人群更易發(fā)生出血[3]。本研究的改良式注射方法，是在金歌等[4]的研究的基礎(chǔ)上，采用像時(shí)鐘表盤式輪換注射部位，有規(guī)律的輪換注射部位，1個(gè)療程內(nèi)可避免在同一部位反復(fù)注射，這樣降低了局部藥物濃度，使局部皮下出血發(fā)生率明顯降低。但是在注射時(shí)可不做標(biāo)記，減少護(hù)士操作時(shí)間，利于護(hù)士接受和執(zhí)行。在開始研究過程中發(fā)現(xiàn)兩組患者共有6例次出現(xiàn)了重度出血，查找原因是護(hù)士在操作時(shí)未充分提捏腹部皮膚后垂直進(jìn)針，皮下注射后產(chǎn)生硬結(jié)有關(guān)，還可能與患者高齡及進(jìn)行局部按摩有關(guān)。吳琪[5]研究發(fā)現(xiàn)患者年齡與注射局部皮下出血直徑呈正相關(guān)關(guān)系，認(rèn)為與老年患者血管脆性大有關(guān)。在接下來的研究過程中，要求護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)范執(zhí)行，并反復(fù)對患者和家屬進(jìn)行宣教后未出現(xiàn)重度出血情況。護(hù)士操作時(shí)捏起腹部皮膚成一皺褶，可以彎曲毛細(xì)血管，使其不易被破壞，垂直進(jìn)針也可減少對局部組織的損傷。推藥結(jié)束后停留10 s，拔針后繼續(xù)提捏皮膚3 min，可以避免藥液沿著注射孔道返流[6]，再加上一次性預(yù)裝式藥液的針頭較細(xì)，拔針后皮膚表面不會出血。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)護(hù)士按壓力度越大時(shí)，越容易引起局部皮下出血，這可能是因?yàn)橛昧Π磯阂鹁植拷M織損傷，藥液沿著注射孔道出現(xiàn)了返流。

3.2 改良注射方法可減輕注射局部疼痛程度 在張菊霞等[7]的研究基礎(chǔ)上，將推藥時(shí)間30 s縮短為20 s。因?yàn)樵诒狙芯窟^程中發(fā)現(xiàn)，推藥時(shí)間長短會影響患者的情緒，推藥時(shí)間30 s明顯會增加患者的緊張感，再加上操作時(shí)對針柄固定不牢，會導(dǎo)致針頭在推藥過程中出現(xiàn)上下移動，損傷局部組織，加重患者局部疼痛感。

注射局部皮下出血不僅可使患者感覺注射部位的疼痛，還可使其變得緊張、害怕甚至產(chǎn)生恐懼和抵觸心理，不利于配合治療進(jìn)而影響病情的恢復(fù)。采用傳統(tǒng)皮下注射和改良式皮下注射兩種方法進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示，雖然改良式皮下注射方法可以降低局部出血發(fā)生率和出血程度，能夠使患者配合治療，但是兩種方法在局部注射產(chǎn)生疼痛感覺時(shí)的評分相當(dāng)，都是輕度疼痛，可能與護(hù)士在操作過程中的動作比較熟練，溝通到位，轉(zhuǎn)移了患者的注意力有關(guān)。

3.3 本研究的局限性 護(hù)士皮下注射后不按壓的做法會引起個(gè)別患者的顧慮，可以采用提捏后將棉簽放在穿刺點(diǎn)上，不向下按壓的方式來轉(zhuǎn)移患者的注意力。本研究樣本量較少，兩種注射方法對患者產(chǎn)生局部疼痛的差異性不大。今后的研究將收集更多樣本量，涉及到其他疾病采用低分子肝素治療的患者。高齡患者、血小板異?；蚰δ墚惓５幕颊呤欠襁m用改良式皮下注射方法還需要進(jìn)一步研究。