甲狀腺腺瘤患者單側(cè)甲狀腺腺葉切除術后嗓音聲學分析

夏菲 屈季寧 李翠娥 周濤

甲狀腺腺葉切除術是治療甲狀腺良、惡性腫瘤的常用的方法之一，Mclvor等[1]報道甲狀腺術后有36%的患者嗓音客觀聲學參數(shù)有改善，47%患者無改變，17%患者變差。以往認為[2]喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)外支的損傷是造成甲狀腺術后患者嗓音改變的主要原因。然而，有報道[3～8]顯示有些術中保護了喉神經(jīng)功能的患者術后仍可發(fā)生嗓音改變，主要表現(xiàn)為發(fā)聲易疲勞、發(fā)高音困難、嗓音低沉和輕度聲嘶。在未損傷喉神經(jīng)的情況下，單側(cè)甲狀腺腺葉切除術后患者是否可能發(fā)生嗓音改變尚未證實。為此，本研究對近年來無自覺發(fā)聲異常的行單側(cè)甲狀腺腺葉切除的甲狀腺瘤患者術前、術后的客觀嗓音聲學參數(shù)進行觀察和分析，以探討此類患者術后嗓音變化的特點及可能產(chǎn)生影響的因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 甲狀腺組為2009年2月至2009年6月在武漢大學人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行單側(cè)甲狀腺腺葉切除術的單側(cè)甲狀腺瘤患者32例，其中男8例，女24例，年齡22～58歲，平均48.54±9.21歲。術后病理檢查均確診為甲狀腺腺瘤；病史1周～2年，且甲狀腺功能(T3、T4、TSH)在正常范圍；術前無聲嘶、發(fā)聲困難，術中及術后均無喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)外支損傷。正常對照組為嗓音正常的成年人，男女各20例，年齡22～58歲，平均45.30±12.47歲，所有受試者均無咽喉及聲帶疾病史，無其他頭頸部手術史和外傷史。

1.2手術方法 患者均在全麻下行單側(cè)甲狀腺腺葉切除術，所有手術均由有經(jīng)驗的頭頸外科專家來完成。頸前皮膚做U型切口，分離帶狀肌肉，在結扎甲狀腺下極時仔細鑒別并保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，同時對甲狀腺上極的血管分別進行解剖并緊貼被膜結扎，以防喉上神經(jīng)外支損傷，并注意避免傷及同側(cè)環(huán)甲肌，切除一側(cè)甲狀腺及腫塊。

1.3纖維喉鏡檢查及嗓音聲學分析

1.3.1儀器 日本Olympus公司產(chǎn)ENF T3型纖維喉鏡；美國Kay Elemetrics公司產(chǎn)CSL model 4150聲樣采集儀及 Kay Computer Speech Lab多維嗓音分析軟件(MDVP)。

1.3.2測試方法 甲狀腺組術前和術后1周行纖維喉鏡檢查及嗓音聲學分析，術后1月、3月復查嗓音聲學分析。纖維喉鏡檢查主要觀察聲帶的形態(tài)、色澤及運動。嗓音聲學分析：患者采取自然舒適位，口距話筒15 cm，平穩(wěn)發(fā)/a/音3次，每次3～5秒鐘，從聲樣中提取平穩(wěn)段(3.0 s),采樣頻率44.1 kHz，通過CSL model 4150系統(tǒng)將嗓音信號輸入計算機，運用Multi Dimensional Voice Program(MDVP)軟件進行嗓音頻譜分析，評估指標包括平均基頻(F0)、最高基頻(Fhi)、F0標準差(STD)、基頻微擾(Jitt)、振幅微擾(Shim)、噪/諧比(NHR)、嗓音擾動指數(shù)(voice turbulence index,VTI)、次諧波度(degree of subharmonics,DSH)，其中，STD、Jitt、Shim、NHR、VTI、DSH主要與聲帶振動的穩(wěn)定性相關，發(fā)聲功能異常時其值升高[8]。正常對照組作一次檢查。

1.4統(tǒng)計學方法 用SPPS13.0對術前與術后組間變量行配對t檢驗，術前組與對照組行獨立樣本t檢驗。對標準差較大、不符合正態(tài)分布的兩相關樣本用配對非參數(shù)檢驗進行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1所有甲狀腺瘤患者術后均無聲音嘶啞，主觀感覺發(fā)聲較術前無明顯改變，有3例(9.38%，3/32)女性患者訴術后舒適發(fā)聲時音量較術前有所增大。術前及術后1周行纖維喉鏡檢查：所有患者聲帶黏膜、形態(tài)及聲帶運動、閉合均正常。術后1周、1月、3月復查甲狀腺功能(T3、T4、TSH)均正常，且較術前無明顯改變。

2.2嗓音聲學分析 甲狀腺組男性患者手術前后及對照組嗓音聲學分析結果見表1，可見甲狀腺組術前各聲學指標與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1周與術前和對照組比較，F(xiàn)0和Fhi均顯著降低(P<0.05)，Jitt、Shim、NHR、VTI及DSH有升高但變化不明顯(P>0.05)，術后1月F0恢復正常，F(xiàn)hi低于術前水平和對照組(P<0.05)，其余指標較術前和對照組無變化；術后3月除了Fhi外其余聲學指標與術前及對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。女性患者手術前后及對照組嗓音聲學分析結果見表2，可見與對照組比較，甲狀腺組術前F0及Fhi明顯降低(P<0.05)，其余各指標均顯著高于對照組(P<0.05)；術后1周F0、Fhi以及STD較術前和對照組明顯下降(P<0.05)，其余指標高于對照組；術后1月F0恢復術到前水平，但仍低于對照組，F(xiàn)hi、Jitt、Shim、NHR、VTI以及DSH與術前比較均明顯降低(P<0.05)，但除Fhi低于對照組外，其余仍高于對照組(P<0.05)；術后3月Fhi仍低于術前水平(P<0.05)，其他聲學指標均恢復到正常值。

表1 男性甲狀腺瘤患者手術前后及對照組嗓音聲學分析結果

注：與術前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，ΔP<0.05

表2 女性甲狀腺瘤患者手術前后及對照組嗓音聲學分析結果

注：與術前比較*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較ΔP<0.05

3 討論

甲狀腺術后如果患者發(fā)生嗓音異常除了喉神經(jīng)損傷外還涉及到許多原因，如聲帶水腫及張力下降呈弓形、氣管插管引起聲帶創(chuàng)傷性炎癥[9，10]、環(huán)甲肌異常，手術使頸前帶狀肌暫時性功能障礙或氣管活動受限而影響喉的垂直運動[3，10]以及嚴重的頸部疤痕收縮[9，10]影響喉肌功能等。文中甲狀腺組患者術前及術后1周纖維喉鏡檢查示聲帶形態(tài)及運動均正常，說明沒有損傷喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)，排除了術中氣管插管對聲帶可能造成的損傷。

以往有文獻報道[3～5]在甲狀腺術后早期部分患者的F0降低，術后15天到6個月后可恢復正常，作者認為F0下降可能與環(huán)甲肌或喉上神經(jīng)功能異常導致聲帶緊張度下降有關。本研究結果顯示，甲狀腺組男性和女性患者術后F0下降是暫時的，術后3個月可以完全恢復正常，而Fhi在3個月時仍低于正常水平，與文獻相符。推測其可能的原因有：①手術創(chuàng)傷致環(huán)甲肌一過性功能障礙，發(fā)聲時聲帶的緊張度下降，音調(diào)降低[5]；②甲狀腺腺葉切除后影響了喉的血供和靜脈引流，加上氣管插管的影響，可能會導致喉黏膜充血，降低了音調(diào)[11]；③Hong[4]認為帶狀肌受刺激收縮時音調(diào)可提高，術后帶狀肌與皮下軟組織粘連并形成瘢痕，影響了喉外肌肉的活動性和張力，加上帶狀肌收縮的喉外力量減弱導致聲帶長度改變，從而使音調(diào)降低；④人類嗓音和嗓音聲學檢測受情緒和行為條件的影響[12]，患者術后擔心影響傷口而不敢發(fā)聲也可能導致高音降低。

甲狀腺手術對女性和男性患者嗓音聲學分析結果的影響可能不同，客觀的嗓音聲學分析結果異常在女性患者中比較常見[3，5，8]。文中男性患者術前嗓音聲學測試結果與對照組無差異，而女性患者的F0和Fhi明顯降低，反映聲帶振動的各項指標均明顯高于正常組，表明女性患者術前可能就存在嗓音異常。術后1月女性患者F0雖仍低于術前和對照組但有所升高，而其他聲學指標值與術前比較都有降低，表明女性患者嗓音有改善，而男性患者除了Fhi低于對照組外，其余各項聲學指標在手術前后沒有明顯區(qū)別，這可能與男、女性甲狀軟骨骨化機制不同有關。據(jù)影像學研究報告[13]，20～59歲成年男、女甲狀軟骨的骨化在X線攝片中有明顯的區(qū)別，男性甲狀軟骨已基本完全骨化，而女性甲狀軟骨前半部分并沒有完全骨化。女性未骨化的喉頭相對柔軟，在手術前后可能更容易受到機械效應影響，如術前女性甲狀腺腫塊較大時對甲狀軟骨的壓迫較男性更加明顯，由于這種壓迫是漸進性的，其對嗓音的影響往往被患者及其家屬所忽略而無明顯的主觀癥狀；術后這種壓迫得以解除，使得喉氣管可以更好的振動并且可以使呼吸梗阻感減輕，從而嗓音質(zhì)量也有所改善。

甲狀腺腺瘤患者單側(cè)甲狀腺腺葉切除術雖然對于男性患者嗓音影響不大，女性患者術后嗓音得到改善，但發(fā)高音困難可能是甲狀腺患者術后嗓音的一個重要改變，無論男女其最高基頻(Fhi)仍在一段時間內(nèi)低于正常。但本研究只觀察到術后3個月，術后更長時間患者的Fhi是否會恢復正常，有待進一步研究。提示對于甲狀腺腺瘤患者手術前告知術后可能會出現(xiàn)的嗓音改變時，應該考慮到患者的性別因素，尤其對女性患者應在手術前后常規(guī)行嗓音聲學分析，有助于診斷術前已存在而無明顯臨床癥狀的嗓音異常以及在術后可能發(fā)生的嗓音改變。

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