肱骨髁間骨折兩種手術入路的比較分析

韋展圖 王小平 胡世鏘 吳瑋偉 陳路遙 黃儉 屠玉民 馮偉力

肱骨遠端是構(gòu)成肘關節(jié)的重要部位，向冠狀面呈三角形，內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)經(jīng)過，內(nèi)前方有正中神經(jīng)、肱動脈[1]。由于肱骨髁間骨折粉碎率較高，加上其復雜的解剖結(jié)構(gòu)，因此所伴發(fā)的關節(jié)面損傷較重，常合并血管神經(jīng)損傷，給復位和肘關節(jié)功能恢復帶來困難[2]。近年來，內(nèi)固定技術的發(fā)展使患者能夠早期獲得功能恢復，提高了治療效率。手術治療中各種入路都有其優(yōu)、缺點，其中肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路方式暴露充分，肘關節(jié)功能恢復快，對骨折具有很好的復位作用；而尺骨鷹嘴截骨入路能夠讓骨折斷端顯露充分，有利于骨折的解剖復位、內(nèi)固定的實施及清晰觀察肱骨遠端關節(jié)面的損傷狀況[3]。兩種入路方式均在臨床應用廣泛且療效確切，本研究對兩種入路治療肱骨髁間骨折進行比較分析，為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月至2017年5月，肱骨髁間骨折患者72例，均為新鮮閉合性骨折。致傷原因：26例跌倒，22例交通事故，20例高處墜落，4例機械碾壓。根據(jù)AO分型，C2型骨折30例，C1型骨折24例，C3型骨折18例。

將72例患者隨機分為內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路組（A組）和尺骨鷹嘴截骨入路組（B組）。A組36例，男23 例，女 13 例；平均年齡（55.48±9.63）歲；骨折橈偏23例、尺偏13例；Gartland分類Ⅰ型9例、Ⅱ型27例，受傷至手術時間（78.3±19.1） h。B 組 36 例，男 23例，女 13 例；平均年齡（50.25±10.85）歲；骨折橈偏25例、尺偏11例；Gartland分類Ⅰ型7例、Ⅱ型29例；受傷至手術時間（76.3±12.8）h。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者均為擇期手術，手術時間為受傷后的1～7 d，平均（3.2±2.1） d。術中，均采用復合麻醉，患者取肘屈曲位。

1.2.1 手術入路

A組患者術中采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。于患肢的肘后正中作一弧形切口，從肱骨的內(nèi)側(cè)間隙、外側(cè)間隙剝離肱三頭肌，分離暴露肱骨的下端，游離皮膚、皮下組織及神經(jīng)，切口自內(nèi)側(cè)繞過尺骨鷹嘴，將尺骨鷹嘴、尺神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)、肱骨外側(cè)及尺骨鷹嘴進行分離，上提肱三頭肌，充分暴露出骨折斷端，繼續(xù)向遠端分離，保留出一定寬度。

B組患者采用尺骨鷹嘴截骨入路。于患側(cè)的周后正中入路，從肘上10 cm至尺骨鷹嘴5 cm以下，進行逐層切開，向兩側(cè)分離皮瓣，分別為皮下層、皮膚、筋膜層，將尺神經(jīng)游離，暴露肱骨內(nèi)髁，尺骨平面與截骨的平面處于垂直位，在尺骨鷹嘴處自上而下向掌側(cè)作V字形截骨，將肌腱截骨塊向近側(cè)翻轉(zhuǎn)，充分暴露出骨折斷端。

1.2.2 骨折復位及內(nèi)固定術

肱骨髁間骨折屬于C型骨折，復位較困難。滑車關節(jié)平整及關節(jié)面不規(guī)則損傷，且伴有骨折塊的，在手術復位中可采用克氏針臨時固定，先處理好肱骨滑車部位的骨折，復位后髁間骨折采用雙鋼板固定（外側(cè)使用重建鋼板，內(nèi)側(cè)采用管型鋼板固定）。對于術中骨折缺損大的患者，可采用自體髂骨移植進行修復。對于嚴重性的C3型骨折，術中必須保護好尺神經(jīng)。

1.2.3 術后處理

術畢置引流管于切口處，2 d后拔除。術后常規(guī)使用抗生素預防感染，術后10天d左右進行患側(cè)肢體的活動，根據(jù)骨折固定恢復功能活動的康復原則，早期采取被動鍛煉，鍛煉以肘關節(jié)為主，后期采取肩關節(jié)和腕關節(jié)主動鍛煉，進行伸肘和屈肘運動，適當進行肘關節(jié)的前后旋轉(zhuǎn)鍛煉。術后1個月行部分負重鍛煉。所有患者術后隨訪6個月以上。

1.3 療效評估

術后參照Flynn肘關節(jié)功能評估標準，對兩組患者的肘關節(jié)功能進行評估。優(yōu)：肘關節(jié)屈伸減少度數(shù) 0 °～5 °、關節(jié)屈伸減少度數(shù) 0 °～5 °；良：肘關節(jié)屈伸減少度數(shù)6°～10°、關節(jié)屈伸減少度數(shù)6°～10°；可：肘關節(jié)屈伸減少度數(shù)11°～15°、關節(jié)屈伸減少度數(shù) 11 °～15 °；差：肘關節(jié)屈伸減少度數(shù)＞15 °、關節(jié)屈伸減少度數(shù)＞15°。 及格率=（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0進行分析，非正態(tài)分布采用中位數(shù)表示，正態(tài)分布采用（x±s）表示。遵循正態(tài)分布而且方差齊性，手術時間、X線暴露時間的組間比較采用獨立樣本t檢驗，術后Flynn肘關節(jié)功能滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料采用卡方檢驗，分類變量服從正態(tài)分布，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種入路術后相關指標比較

比較兩種入路方式治療的手術時間、術中透視X線暴露時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，B組X線暴露時間、手術時間少于A組，并發(fā)癥發(fā)生率亦低于A組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩種入路術后肘關節(jié)功能比較

術后6個月隨訪時對患者肘關節(jié)功能進行Flynn評估，結(jié)果顯示，B組肘關節(jié)功能及格率明顯高于 A 組（P＜0.05）（表 2）。

3 典型病例

患者1，女性，54歲，因“跌倒致右肘部腫痛，活動受限3 h”入院。入院后X線、CT檢查示右肱骨髁間粉碎性骨折，AO分型C1.2，排除手術禁忌證后，采取內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，行切開復位及內(nèi)外側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定術（圖1）。

患者2，男性，57歲，因“跌倒致右肘部腫痛，活動受限5 h”入院。入院后X線檢查示右肱骨髁間粉碎性骨折，AO分型C1.3，排除手術禁忌證后，采取尺骨鷹嘴截骨入路，行切開復位及內(nèi)外側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定術（圖2）。

表1 兩組肱骨髁間骨折術后指標比較Table 1 Comparison of relevant indexes after operation for humeral intercondylar fracture in the two groups

表2 兩組肱骨髁間骨折術后肘關節(jié)功能比較Table 2 Comparison of elbow joint function after operation for humeral intercondylar fracture in the two groups

圖1 典型病例1：內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路組Fig.1 Typical case 1:group of medial-lateral approach

圖2 典型病例2：尺骨鷹嘴截骨入路組Fig.2 Typical case 2:group of olecranon osteotomy approach

4 討論

年輕人發(fā)生肱骨遠端骨折多表現(xiàn)為高能量損傷，其發(fā)生多由摔傷所致；老年人粉碎性骨折的發(fā)生率呈上升趨勢，多伴有骨質(zhì)疏松[4]。肱骨遠端的解剖結(jié)構(gòu)復雜，骨折斷端關節(jié)面出現(xiàn)明顯移位，多伴有對線差、軟組織損傷。傳統(tǒng)的手術治療難以達到滿意的效果；術后長期制動可導致關節(jié)僵硬、肌肉萎縮，使肘關節(jié)功能喪失，出現(xiàn)骨化性肌炎等多種并發(fā)癥。合理的手術入路選擇，對手術后關節(jié)功能的恢復具有關鍵性作用，尤其是采用內(nèi)固定的肱骨髁間手術[5-6]。與前方及側(cè)方入路方式比較，后方入路能更好地暴露肱骨遠端關節(jié)，使術后肘關節(jié)的功能恢復更好[7]。臨床上常用的入路方式有尺骨鷹嘴截骨入路及內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路方式。

從解剖學結(jié)構(gòu)上看，尺骨鷹嘴與滑車又構(gòu)成了肱尺關節(jié)，肱骨遠端主要由肱骨小頭和滑車組成的，該結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)半圓球狀，肱骨下端橈側(cè)處為肱骨小頭，橈骨小頭關節(jié)面及橈骨小頭的凹形面相互對應，構(gòu)成了一個軸向的拉伸和旋轉(zhuǎn)的復雜結(jié)構(gòu)，三個關節(jié)通過鉸鏈形式相互作用完成肘關節(jié)復雜活動[8-10]。因肘關節(jié)活動范圍廣，較小的損傷也會導致肘關節(jié)功能受損[11]。通過行松質(zhì)骨螺釘加雙張力帶內(nèi)固定，采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路并不會破壞伸屈肘功能，且創(chuàng)傷小，局部血運好，可對尺橈神經(jīng)進行探查和修復，早期進行功能鍛煉，有利于骨折愈合[12]。近年來，在肱骨空間構(gòu)型上的不斷探索，使得遠端骨折入路方式進一步改良，近端沿肱橈肌間隙及肱三頭肌入路，尺骨鷹嘴截骨入路切口延伸至尺骨鷹嘴外側(cè)，遠端弧形，不損傷肘后關節(jié)囊。沿此入路牽開肱三頭肌，在肘后關節(jié)囊處終止，可顯露出肱骨遠端各個側(cè)面[13]。該入路可獲得更充分的顯露，尤其可顯露肱骨內(nèi)側(cè)柱、內(nèi)外上髁鷹嘴窩、骨嵴等解剖學標志，提供良好的骨折復位及固定基礎。

從生物力學角度分析，肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路充分保留了伸肘關節(jié)的完整性，不是單純的劈裂[14]。而尺骨鷹嘴截骨入路可使骨折斷端充分顯露，有利于骨折解剖結(jié)構(gòu)的復位和固定，提高了骨折端的生物力學穩(wěn)定性，更好地幫助骨折的治療和愈合[15]。

本研究結(jié)果顯示，B組的X線暴露時間、手術時間少于A組，并發(fā)癥發(fā)生率也低于A組；Flynn評分B組亦優(yōu)于A組。

綜上所述，尺骨鷹嘴截骨入路在關節(jié)面的暴露方面優(yōu)勢明顯，手術時間和X線暴露時間少，并發(fā)癥發(fā)生率低，術后肘關節(jié)功能恢復好，值得臨床進一步推廣應用。