綜合評估及個體化干預在預防老年人跌倒中的應用

程燕，孫艷秋，邢寧寧，于曉龍，梁芳倩，邢磊，蘇鵬宇，于作芳

(華北理工大學附屬醫(yī)院，a老年病科，b心內(nèi)科，c中西醫(yī)結合科，河北 唐山 063000)

跌倒是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低的平面上[1]。跌倒在老年人群中屬于常見的嚴重公共衛(wèi)生事件。住院老年患者發(fā)生跌倒后不僅僅使患者自身病程及住院時間延長，同時可能加重患者的心理及經(jīng)濟負擔，最終導致生活質(zhì)量降低，另一方面院內(nèi)跌倒事件的發(fā)生也可能成為發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。因為大多數(shù)的跌倒是由遺傳內(nèi)在因素和環(huán)境外在因素相互作用的結果[2],因此傳統(tǒng)的醫(yī)學評估模式并不能滿足對跌倒危險因素的全面評估，老年綜合評估[3]這種專門針對老年患者的多層面多學科的診斷干預工具即顯示出其特殊性，老年綜合評估是指從全面的醫(yī)療、軀體功能、認知和心理功能以及社會和環(huán)境因素4個方面對患者進行評估，臨床醫(yī)生根據(jù)評估結果找出潛在的多種臨床問題后，制定科學合理的干預措施，使治療疾病的效果最大化，從而達到提高或維持老年人的生活質(zhì)量目的的一種符合生物-心理-醫(yī)學醫(yī)學模式的新工具。本研究通過對老年跌倒高風險患者在住院基本診療的過程中引入老年綜合評估及干預，探討其對降低老年住院患者跌倒風險、跌倒發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年10月至2016年9月在華北理工大學附屬醫(yī)院老年病科住院治療的跌倒高風險患者共224例作為研究對象，按隨機數(shù)字表法隨機均分為干預組和對照組，其中對照組男性48例，女性64例，年齡(77.18±7.76)歲；干預組男性51例，女性61例，年齡(76.46±7.37)歲。研究對象符合以下納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)跌倒風險量表評分≥10分；(3)意識清楚；(4)住院超過24 h 以上；(5)知情并自愿參加本項研究。 排除標準：(1)年齡﹤60 歲；(2)偏癱、臥床者；(3)24 h以內(nèi)出院者；(4)患有嚴重癡呆、精神障礙或神志不清無法溝通交流者；(5)資料不全影響療效判定者；(6)拒絕參加本次研究者。本研究經(jīng)華北理工大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2研究方法

1.2.1一般資料及實驗室檢查 采集所有入選對象的姓名、性別、年齡、婚姻情況、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙飲酒情況等基本資料，并收集常規(guī)血糖、血脂、腎功能等相關實驗室檢查結果。

1.2.2跌倒風險評估 對入選對象共進行跌倒風險評估2次，分別于入院2 d內(nèi)及出院后3個月進行。評估量表內(nèi)容包括年齡、跌倒史、平衡能力、自身因素、意識和(或)認知狀態(tài)、下肢關節(jié)活動度、下肢肌力和(或)感覺情況、視力狀況、藥物因素、頭暈和(或)眩暈情況、排泄情況、環(huán)境因素，總共12個條目，評分采用3級有序分類評分，每項對應的分值為0～2分，各項評分相加最低分值0分，最高分值24分，≤5分為低度風險，6～9分為中度風險，≥10分為高度風險。

1.2.3老年綜合評估及干預 對干預組患者在住院2 d內(nèi)完成綜合評估。評估的內(nèi)容包括：(1)全面的醫(yī)療評估。采集患者的疾病史、家族史、詳細的用藥史等，并作出全面的診斷、制定規(guī)范化治療方案；評估患者是否存在慢性疼痛、睡眠障礙、尿失禁、便秘、營養(yǎng)不良、視力及聽力障礙等一些常見的老年問題；(2)軀體功能評估。應用工具性日常生活能力(IADL)量表、日常生活能力(ADL)量表評估日常生活能力；(3)認知功能和心理情緒評估。應用簡易智力狀況檢查法(mini-mental state examination，MMSE)測評精神智能水平；應用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)、老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)進行焦慮、抑郁評估；(4)社會和環(huán)境因素評估。了解患者居住、子女及經(jīng)濟支持情況。

干預的實施：對評估后發(fā)現(xiàn)的跌倒高風險患者首先要在床頭懸掛防跌倒標識，對患者及家屬進行防跌倒健康知識教育。對環(huán)境因素的干預包括保持病房內(nèi)地面清潔、干燥、無障礙物；對視力不佳的患者，適當增加照明度；清理病房內(nèi)患者必經(jīng)通道的障礙物，在患者經(jīng)常運動的區(qū)域安裝扶手，病區(qū)內(nèi)盡可能安裝坐便式馬桶排便，坐便器旁裝扶手；告知患者及家屬病床護欄的使用方法，勿翻越護欄下床，病床保持鎖定狀態(tài)等。對行走不穩(wěn)的患者選擇合適的輔助代步工具，囑患者必要時應穿防滑鞋。告知患者改變體位應遵循“三部曲”，睡醒后平臥30 s后再起床，并靜坐30 s后再站立，站立30 s后再行走；對服用鎮(zhèn)靜安眠藥者，囑其在未完全清醒狀態(tài)下避免下床活動，對服降壓藥、降糖藥、利尿藥的患者，應嚴格遵醫(yī)囑服藥，勿隨意改變劑量；對存在多重用藥及用藥不合理的患者，適當簡化用藥方案并規(guī)范用藥。對有睡眠障礙的患者，為其營造良好的睡眠環(huán)境，囑減少睡前飲酒、咖啡、濃茶、吸煙等，養(yǎng)成規(guī)律的睡眠習慣；對于存在營養(yǎng)不良風險及發(fā)生營養(yǎng)不良的患者，糾正不合理飲食習慣，適當加強營養(yǎng)支持，建議牙齒不利的老年人盡早安裝假牙；存在慢性疼痛的患者要積極尋找病因給予止疼治療；針對便秘及尿失禁問題要及時解決。對存在焦慮、抑郁的患者進行心理疏導，必要時請心理科醫(yī)生協(xié)助干預。另外，要了解患者的社會支持情況，充分與患者及家屬溝通，取得其合作，以促進干預的正常實施?；颊叱鲈簳r要做好出院宣教、交代干預方案，并定期進行電話或者入戶隨訪，以保證干預能夠順利完成。

2 結果

2.1干預組和對照組兩組間的指標比較兩組患者在年齡、性別、婚姻、文化程度、BMI、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、尿酸(UA)等組間指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2干預組和對照組兩組間跌倒評分比較兩組患者研究前跌倒風險評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。研究結束后兩組患者跌倒評分較入院時均有所降低，干預組跌倒評分較對照組下

表1 干預組和對照組兩組間指標比較

降更明顯(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者研究前后跌倒風險評分及

2.3兩組間跌倒發(fā)生率比較干預組跌倒2例，對照組跌倒9例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.685 ，P<0.05)。

3 討論

當前社會人口正呈現(xiàn)出老齡化趨勢，跌倒已經(jīng)成為嚴重影響老年人健康的一個重要問題，且跌倒的發(fā)生率在全球都呈現(xiàn)出了較高的比例。有文獻報道[4]，有30%的65歲以上老年人每年至少跌倒1次以上，而且比例隨著年齡增長而增加，超過80歲的老年人跌倒的年發(fā)生率可高達50%。跌倒后近5%～15%會造成不同程度的腦部損傷、軟組織損傷、骨折、脫臼等并發(fā)癥，延長患者的住院時間，加重身心負擔，從而導致生活質(zhì)量下降。

老年人由于年齡的增長、生理機能及器官功能逐漸衰退，易出現(xiàn)平衡功能障礙及共濟失調(diào)等現(xiàn)象，導致協(xié)調(diào)性降低，最終引發(fā)意外跌倒。本研究調(diào)查的224例老年患者中發(fā)生跌倒有11例，其中3例發(fā)生在床旁，4例發(fā)生在如廁時，1例發(fā)生在浴室中，另外3例發(fā)生在行走中，這與國內(nèi)外研究指出的病床旁、洗手間(浴室)和走廊是跌倒發(fā)生的主要場所[1,5]相符合。因為病床旁是變換體位最多的地方，患者起床過快易引起直立性低血壓；另外患者拒絕上床旁護欄、病床的腳剎未固定或者失靈等，亦容易導致患者跌倒。洗手間因為地面潮濕、雜物過多或者未安裝扶手，從而成為老年人跌倒的潛在危險因素；一些老年患者存在便秘、尿等待等情況，這就導致排便時蹲坐的時間過長，因此可能產(chǎn)生腿腳麻木引發(fā)站立不穩(wěn)而跌倒；或者由蹲坐位站起時行動過快，引起頭暈及直立性低血壓而導致意外跌倒。

研究表明[6]，跌倒與糖尿病、白內(nèi)障、貧血、腦卒中、慢性關節(jié)炎、帕金森病等多種慢性疾病有關，所患慢性疾病數(shù)量越多跌倒的危險性就越大，患有0、2、4種慢性病的老年人跌倒的發(fā)生率分別為10%、20%、30%。研究分析上述11例跌倒患者的基礎資料，患者均患有兩種及兩種以上的慢性疾病，這勢必導致患者用藥數(shù)量增加，從而降低了患者的依從性，增加不合理用藥、藥物不良反應的發(fā)生風險，促進了跌倒的發(fā)生。鄭蝶梅[7]對住院老年患者的跌倒因素分析結果發(fā)現(xiàn)，常規(guī)用藥在跌倒危險因素中的占比達71.1%，其中以降壓藥和降糖藥所占比例最高，分比為44.3%、47.0%。因此，老年人臨床用藥的評估也是預防跌倒的一個重要組成部分。

跌倒是多因素共同作用的結果，因此識別跌倒高危人群，準確評估跌倒風險，并設計干預措施，是防止老年人跌倒的重要環(huán)節(jié)。而老年綜合評估是近年來我國老年醫(yī)學的一項新技術，其采用多學科方法評估老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況，然后針對評估后發(fā)現(xiàn)的問題，制定和啟動以保護老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計劃，從而最大限度地提高老年人地生活質(zhì)量[8]。項丹妮等[9]通過采用老年綜合評估和常規(guī)的醫(yī)學評估方法進行評估比較后發(fā)現(xiàn)，老年綜合評估較常規(guī)的評估方法能夠發(fā)現(xiàn)老年人更多的潛在問題。因此本研究亦采用老年綜合評估對患者進行多維度的評估，對發(fā)現(xiàn)的營養(yǎng)不良、疼痛、焦慮、抑郁、睡眠障礙、視力聽力障礙、多重用藥、不合理用藥以及一些環(huán)境危險因素等情況及時進行干預，經(jīng)過一段時間后再次進行跌倒風險評估，發(fā)現(xiàn)跌倒風險評分較自身干預前明顯降低(P<0.01)，與對照組研究后跌倒評分相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明應用老年綜合評估后，及時對發(fā)現(xiàn)的潛在問題進行干預，可以降低老年患者跌倒風險評分。評估及干預實施后，干預組跌倒發(fā)生率明顯低于對照組，這一實驗結果與李婉妮等[10]使用綜合干預方法防治老年患者跌倒的效果評價相一致，認為綜合干預方法可以降低老年患者的跌倒發(fā)生率。但是本研究中總的跌倒發(fā)生率約為5%，低于相關文獻報道的7%～30%左右[11]，分析原因考慮可能是由于樣本量較小，研究對象的選擇單純只局限于老年病科有關。在今后的研究中，我們會逐漸增大樣本量，將研究對象盡可能的擴展至全院老年人，進一步調(diào)研住院老年患者跌倒發(fā)生率。

本研究是從預防角度入手，結合老年綜合評估這種生物-心理-社會醫(yī)學模式的評估工具，全面評估可能影響老年患者的跌倒危險因素，以多學科團隊協(xié)作的工作方式，針對每一位老年患者存在的跌倒危險因素制定出個體化的干預方案，從而達到早期預防跌倒事件發(fā)生、降低跌倒并發(fā)癥的出現(xiàn)、緩解家庭及社會負擔等目的。目前，老年綜合評估在國外無論是在社區(qū)及醫(yī)院都得到了廣泛的應用，而目前國內(nèi)以醫(yī)院為基礎的老年綜合評估的臨床工作開展還十分有限，研究多主要集中在社區(qū)老年人健康問題及危險因素分析[12]。因此，以后如何更好地將老年綜合評估這一新的技術推廣應用到臨床，使更多的老年患者受益，是我們老年科醫(yī)生今后工作努力的方向。