順鉑聯(lián)合替莫唑胺治療O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶啟動(dòng)子甲基化膠質(zhì)瘤的近期療效觀察

張敏，張毛松，李超，張曉東

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 合肥 230022)

研究表明O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(MGMT)啟動(dòng)子甲基化程度是膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素[1]。針對替莫唑胺化療過程中存在的耐藥性問題，本研究采用不同的替莫唑胺化療方案，對MGMT啟動(dòng)子甲基化陽性膠質(zhì)瘤術(shù)后患者進(jìn)行序貫化療，以此評價(jià)不同化療方案的近期療效與不良反應(yīng)的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年6～12月期間，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的患者，術(shù)后組織病理證實(shí)為膠質(zhì)瘤(WHO Ⅱ～Ⅳ級)且分子病理示MGMT啟動(dòng)子甲基化陽性的患者(檢測方法為甲基化特異性PCR;主要設(shè)備：ABI3500Dx基因分析儀；DNA提取方法：AmoyDx Tissue DNA kit)；年齡范圍14～80歲，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官功能不全；病史、隨訪資料齊全，研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署化療知情同意書。排除年齡<14歲或>80歲、術(shù)后組織病理提示為WHO Ⅰ級、無可測量病灶、存在其他化療禁忌的患者。最后18例患者進(jìn)入處理組，16例患者進(jìn)入對照組。根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)需要所選處理組與對照組患者皆是大部切除病例，其一般臨床資料：處理組18例，男12例、女6例，年齡(52.25±6.25)歲，功能區(qū)11例、非功能區(qū)7例；WHO Ⅱ級膠質(zhì)瘤患者6例、WHO Ⅲ級膠質(zhì)瘤患者 4例、WHO Ⅳ級膠質(zhì)瘤患者8例；對照組16例，男9例、女7例，年齡(53.62±7.80)歲，功能區(qū)8例、非功能區(qū)8例，WHO Ⅱ級患者4例、WHO Ⅲ級患者 5例、WHO Ⅳ級患者 7例。處理組與對照組病理級別構(gòu)成比相近，具有可比性(χ2=0.544、P=0.907)。

1.2治療方法所有患者均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)開始接受同步放化療，照射總量為60 Gy(2 Gy·d-1,共30次)，放療期間每天口服替莫唑胺75 mg·m-2,同步放化療結(jié)束后4周進(jìn)行序貫化療，處理組給予順鉑25 mg·m-2靜脈滴注(第1、2、3天)，同時(shí)予以替莫唑胺200 mg·m-2(第2、3、4、5、6天)；對照組給予替莫唑胺200 mg·m-2口服(第1、2、3、4、5天)。為降低順鉑的副作用，處理組每天靜脈滴注1 500～2 000 mL糖水或鹽水水化。不論患者之前是否有癲癇發(fā)作，處理組與對照組患者都常規(guī)予以丙戊酸鈉緩釋片預(yù)防癲癇，并定期監(jiān)測血清藥物濃度。治療期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血常規(guī)、血生化、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)毒性、過敏樣反應(yīng)及癲癇發(fā)作情況。治療過程中如出現(xiàn)白細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)<1.5×109·L-1,血小板計(jì)數(shù)<100×109·L-1，CTC非血液學(xué)毒性(脫發(fā)、惡心嘔吐除外)≥2級則暫停化療。

1.3療效評價(jià)與不良反應(yīng)評價(jià)療效評價(jià)：根據(jù)RANO標(biāo)準(zhǔn)即神經(jīng)腫瘤治療反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將神經(jīng)腫瘤治療反應(yīng)分級分為：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：CR為T1信號增強(qiáng)或非增強(qiáng)的腫瘤病灶完全消失，T2/FLAIR非增強(qiáng)病灶穩(wěn)定或改善，無新發(fā)病灶，未用糖皮質(zhì)激素，臨床癥狀穩(wěn)定或改善持續(xù)4周；PR為T1信號增強(qiáng)或非增強(qiáng)的腫瘤病灶縮小≥50%，T2/FLAIR非增強(qiáng)病灶穩(wěn)定或改善，無新發(fā)病灶，糖皮質(zhì)激素劑量穩(wěn)定或減少，臨床癥狀穩(wěn)定或改善持續(xù)4周)；SD為T1信號增強(qiáng)或非增強(qiáng)的腫瘤病灶縮小>25%但<50%，T2/FLAIR非增強(qiáng)病灶穩(wěn)定或改善，無新發(fā)病灶，糖皮質(zhì)激素劑量穩(wěn)定或減少，臨床癥狀穩(wěn)定或改善持續(xù)4周；PD為有下列表現(xiàn)之一：T1信號增強(qiáng)病灶腫瘤增加≥25%，T2/FLAIR非增強(qiáng)病灶范圍擴(kuò)大，有新發(fā)病灶，臨床癥狀惡化。

不良反應(yīng)評價(jià)：參照NCI常見毒性分級標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4隨訪情況該研究末次隨訪時(shí)間為2017年6月，記錄患者病程中有無癲癇發(fā)生、化療期間每3個(gè)周期復(fù)查一次頭顱磁共振成像(MRI)并記錄患者影像學(xué)改變情況，同時(shí)記錄化療藥物不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，因樣本量較小(n=34<40)，故采用χ2檢驗(yàn)中的Fisher確切概率法行計(jì)數(shù)資料之間的比較。

2 結(jié)果

2.1近期療效處理組18例患者予以順鉑+替莫唑胺輔助化療，CR 4例，PR 8例，SD 4 例， PD 2例,對照組16例予以替莫唑胺單藥化療，CR 1例， PR 4例， SD 5例，PD 6例。處理組客觀應(yīng)答率ORR=66.66%(12/18)，對照組ORR=31.25%(5/16)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P1-sided=0.042)；處理組患者癲癇發(fā)生率為22.22%(4/18)高于對照組的12.50%(2/16)，但處理組與對照組癲癇發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.660)。

2.2不良反應(yīng)34例患者化療期間主要的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、腎毒性、神經(jīng)毒性、骨髓抑制、轉(zhuǎn)氨酶升高、過敏樣反應(yīng)。這些不良反應(yīng)通常為NCI通用毒性標(biāo)準(zhǔn)1或2級。具體情況見表1。

表1 化療不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)/例

處理組患者出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)的發(fā)生率是50%，對照組是31.25%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.22)；處理組患者骨髓抑制發(fā)生率為16.66% ，對照組為6.25%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均為輕度骨髓抑制。處理組血肌酐升高的患者較對照組明顯增多，但停藥后均能恢復(fù)正常。

3 討論

目前以手術(shù)治療為主的綜合治療使得膠質(zhì)瘤的治療療效有了顯著提高，特別是低級別膠質(zhì)瘤和少宊膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者可以達(dá)到6～10年的平均生存時(shí)間，但間變性星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者平均生存時(shí)間分別只有30～36個(gè)月和12～15個(gè)月，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者一年生存率僅約30%，5年生存率不足5%[3]。因此近年來研究與膠質(zhì)瘤預(yù)后相關(guān)的基因及改善化放療方案成為膠質(zhì)瘤治療的研究熱點(diǎn)。替莫唑胺作為新一代口服烷化劑——咪唑四嗪類衍生物，其針對性強(qiáng)、特異性高、可透過血腦屏障、毒副反應(yīng)小，并被多中心臨床Ⅲ期研究證實(shí)可延長惡性腦膠質(zhì)瘤患者生存時(shí)間[4]，現(xiàn)已成為治療惡性腦膠質(zhì)瘤的一線用藥。但是相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)替莫唑胺治療過程中存在耐藥性問題[5-6]，故臨床上如果不加選擇的使用替莫唑胺會(huì)導(dǎo)致化療有效率低甚至無效。因而探索更有效的替莫唑胺化療方案成為目前膠質(zhì)瘤治療的研究熱點(diǎn)之一。鉑類是一種能有效治療腫瘤的化療藥物,鉑類藥物進(jìn)入到腫瘤細(xì)胞后與DNA結(jié)合，形成鉑-DNA加合物導(dǎo)致DNA結(jié)構(gòu)改變，引起DNA復(fù)制障礙，RNA及蛋白質(zhì)合成亦較小程度受抑制，從而抑制腫瘤細(xì)胞分裂和生長[7]。 有研究表明：順鉑和替莫唑胺之間由于高度阻滯T細(xì)胞MGMT而有協(xié)同抗腫瘤作用[8]；順鉑可抑制MGMT轉(zhuǎn)錄，從而下調(diào)MGMT表達(dá)，在順鉑給藥24 h后服用替莫唑胺有助于克服MGMT引起的耐藥，但順鉑對腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞毒作用和MGMT無關(guān)[9]。最新的研究顯示順鉑能上調(diào)U87細(xì)胞內(nèi)長鏈非編碼RNA MEG3的表達(dá)，誘導(dǎo)凋亡，提高U87細(xì)胞對順鉑的化療敏感性[10]。國內(nèi)有學(xué)者嘗試持續(xù)小劑量替莫唑胺聯(lián)合順鉑治療復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的臨床實(shí)驗(yàn)的報(bào)道，結(jié)果顯示安全、有效[11];也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道口服左旋冰片可誘導(dǎo)短暫性的血腦屏障開放，增加腦腫瘤組織內(nèi)順鉑的藥物濃度[12]；最近有基礎(chǔ)研究報(bào)道，順鉑-白蛋白納米微粒能有效增加髓母細(xì)胞瘤內(nèi)順鉑的藥物濃度，為兒童髓母細(xì)胞瘤的化療提供了新的希望[13]。本研究分別采用不同的替莫唑胺方案對MGMT啟動(dòng)子甲基化膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行術(shù)后化療，以此來研究不同化療方案的療效和不良反應(yīng)的差異。研究結(jié)果表明對于大部分MGMT啟動(dòng)子甲基化膠質(zhì)瘤患者，順鉑聯(lián)合替莫唑胺方案較替莫唑胺單藥化療療效更好，更能抑制腫瘤生長、防止復(fù)發(fā)，且未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。盡管此項(xiàng)研究結(jié)果顯示兩組患者癲癇發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但考慮到從理論上講順鉑可能會(huì)導(dǎo)致抗癲癇藥物的血藥濃度減低，而誘發(fā)癲癇發(fā)作，故使用順鉑聯(lián)合替莫唑胺化療時(shí)建議定期監(jiān)測抗癲癇藥物的血藥濃度。

總之，該項(xiàng)研究結(jié)果顯示順鉑聯(lián)合替莫唑胺化療較替莫唑胺單藥化療效果更優(yōu)，且不良反應(yīng)能夠接受，也未明顯增加癲癇的發(fā)生率，值得在臨床上推廣。然而由于研究樣本較小，結(jié)果具有局限性，因此接下來我們將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，同時(shí)進(jìn)一步將與鉑類藥物敏感性相關(guān)的基因如ERCC1基因、MRP2基因納入研究范圍，進(jìn)行更深層次的研究。